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1、附件：编号： 北京市支持技术转移机构专项资金申报书申报机构： （盖章）填报日期 ： 年 月 日北京市科学技术委员会- 2 -填表说明1.“机构名称”填写全称，与营业执照一致， “注册资本” 、 “法人代表”与营业执照一致，内设机构填写上级单位的相关信息。2.“机构类别”在对应的名称前括号内打“” 。3.“注册地址”应与营业执照一致，内设机构填写法人单位的相关信息， “办公地址”填写机构办公所在地的通讯地址。4.“开户行” 、 “账号”填写机构账号信息，开户名与机构名称不一致时请注明。内设机构无账户的填写上级单位的账号信息。5.“上级主管部门”没有时填“无” 。6.“主营业务”填写机构目前主要开
2、展的各项业务情况，包括非技术转移服务业务。7.“服务领域”在主要从事的领域前打“” ，可多选。8.“人员情况”按实际情况填写，高级职称指具有副教授、副研究员、高级工程师等以上职称人员；专职技术转移服务人员人数应与后面人员名录保持一致，大学以上学历人数、中高级职称人数、技术经纪人/科技咨询师人数应与提交的相关证明材料保持一致。9.“2010-2011 年业绩情况”填写 2010 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日期间取得的业绩，以合同或协议书为准。10.“促进的技术转移交易额”指交易双方合同或协议中表明的技术交易额。11.“营业收入”指机构两年内机构的总收入， “技术性收入”
3、指经由北京技术市场管理办公室认定的技术开发、技术服务等取得的收入；法人内设机构无法独立提供营业收入和技术性收入的，可提供由上级法人单位出具的相关证明材料并加盖上级法人单位公章。12.“申报单位意见”填写“情况属实，同意申报”字样，机构领导签字并加盖公章，法人内设机构无公章的加盖机法人单位的公章。- 3 -一 、 机 构 基本情况机构名称成立时间 注册资本 法人代表机构类别（ ）独立经营的企业法人 （ ）事业单位法人（ ）社团法人 （ ）法人内设机构组织机构代码 注册地址工商登记号 税务登记号办公场所面积 办公地址机构负责人 联系电话机构联系人联系电话（手机）传真 邮箱开户行 账号机构网址上级主
4、管单位服务范围全国本市本市区县本市乡镇主营业务服务领域 （）新一代信息技术（）生物（）节能环保（）新材料（）新能源汽车（）新能源（）航空航天（）高端装备制造（）其他人员情况机构员工总数（A） 专职技术转移服务人数（B） 所占比例 （B/A）大学以上学历人数（C）中、高级职称人数（D）所占比例(D/A)技术经纪人/科技咨询师人数（E）所占比例(E/A)2010-2011 年业绩情况项目类别数量 技术转让 技术服务 技术融资 技术并购 集成研发 五项合计促成技术转移项目数促成的技术转移交易额营业收入 技术性收 入举办活动次数（ 100 人次以服务企业数量- 4 -上）二 、 机 构 简 介 （ 8
5、00 字 ）- 5 -(机构发展简介、管理团队、主营业务及 2010 年至今的主要经营业绩)三 、 机 构 运 营 情 况 及 服 务 能 力- 6 -（一）机构基本概述（1000 字）主要包括：单位性质、成立背景、人员构成、主要从事的业务、服务对象等（二）保障措施（2000 字）- 7 -主要包括：基础条件、团队专业化水平及核心优势、规范化管理程度、服务保障条件、资源整合能力及效果（三）服务内容（2000 字）- 8 -主要包括：开展的技术转移服务内容、模式和手段（四）专职技术转移服务人员名录- 9 -序号 姓名 性别 年龄 职务/职称 学历 专业特长 所负责业务四、机构服务业绩- 10 -
6、（一）服务业绩（2000 字）主要包括：2010 年至今的促成技术交易情况、营业收入情况、组织的活动情况、社会效益（二）2010-2011 年促成技术转移项目- 11 -序号 项目名称 出让方 受让方 交易时间 交易金额（三）典型案例（3 个，每个不超过 500 字）主要包括：项目名称、被服务企业名称及联系方式、提供服务的内容、开展的主要工作、发挥的作用及效果。（四）2010-2011 年主要被服务企业名录（30 家）- 12 -序号 被服务企业名称 服务内容 服务时间五、未来两年机构能力提升与发展目标- 13 -主要从拟服务的主要技术领域、有服务意向的单位及服务项目、在机构软硬件能力建设方面拟开展的工作等进行描述。 （2000 字）六、申报单位意见- 14 -单位领导签字： （公章）年 月 日
