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1、住院病历书写规范及评价标准 医务部 侵权责任法的颁布实施对病历书写提出了更高的要求医疗事故鉴定 司法鉴定病历具备的法律效应亦进一步加强 存在问题 病历中常见出现书写错误时 先涂改 后划二横线 原有的书写不清晰 修改后 修改人未签字 未注明修改时间 字迹不工整 潦草 辨认不容易 未按规定标注页码 常见错误 车祸致全身多处外伤1小时腰部外伤疼痛活动受限三小时右上腹胀痛阵发性发作十一小时外伤致左上腹疼痛27小时腰痛发作五小时肛周疼痛 红肿半月右中指外伤出血疼痛半小时余 常见错误 主诉不能导致第一诊断 主诉与现病史的描述 时间和内容 不相符 主诉用诊断名词 特殊情况外 一般项目填写不完整 举例 主诉
2、腹痛三天现病史 患者三天前高脂饮食后出现腹部钝痛 以左上腹为重 阵发性加剧 伴恶心 腹胀 排气少 无明显发热与恶寒 大便尚可 在XXX卫生院做B超诊断为 胆囊炎 给予抗炎 头孢噻肟钠 及对症治疗 效果不佳 并出现发热 腹痛加重 今来我院求治 门诊以 腹痛待查 收入院 病程中患者神志清楚 精神纳食较差 小便量可 色淡黄 常见问题 现病史未体现 五要素 尤其是关键的诊疗经过 再者是患者的一般状况未描述 现病史与主诉的描述不相符 主要体现在 病程时间不相符症状描述不相符两种或两种以上疾病同时发病 没有分段记录 规定 现病史必须围绕主诉进行描述 体现 五要素 现病史描述结束时 将一般状况提头书写 规定
3、 围绕现病史描述体格检查 体格检查要系统 条理化除原有的要求写专科检查的科室外 医院的重点专科 肝病专科 心血管专科 脑病专科 骨伤科必须进行 专科检查 一项的书写 常见问题 与现病史和既往史有关的鉴别阴性体格检查遗漏 如 描述神志异常 却无瞳孔的检查情况描述有中风病史 却无四肢肌力的检查情况女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现 却无妇科检查 体格检查内容过于简单 对阳性结果的描述不系统 不规范体检描述 皮肤 巩膜无黄染 浅表淋巴结肿大 HR87次 分 心肺未闻及异常 腹软 上腹部可见一包块 腹水征阳性 双下肢压陷性浮肿 各生理反射存在 病理反射未引出 正确描述 皮肤 巩膜无黄染 浅表淋巴结肿大
4、 双肺呼吸音清晰 未闻干湿罗音 HR87次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻杂音 腹软 剑突下可见一包块 拳头大小 质地硬 无压痛 表面光滑无溃烂 活动度好 腹水征阳性 双下肢压陷性浮肿 各生理反射存在 病理反射未引出 常见问题 入院前对诊断有支持的特异性的辅助检查结果未书写 导致院前或入院后的诊断依据不充分 中西医诊断不规范 尤其是中医诊断及证侯分型不规范出院诊断与入院诊断不相符时 未进行补充和更正诊断 首次病程记录格式 首次病程记录记录时间 xx年xx月xx日xx时xx分患者基本信息及主诉病例特征 1 与本次疾病相关的既往病史2 现症状 3 体检 阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 4 辅检资料 中
5、医辨病辩证依据 中医鉴别诊断 拟鉴别诊断思路西医诊断依据 西医鉴别诊断 拟鉴别诊断思路 诊断明确的可不用书写 中医诊断 西医诊断 诊疗计划 医师签名 案例 首次病程记录2010年2月15日16时20分患者xxx 男 62岁 因 阵发性心前区闷痛不适5年 加重4小时 于2010年2月15日16时20分门诊以 真心痛 收住院 病例特征 1 既往有高血压病史10年余 长期口服药物 具体不详 治疗 2 现症状 于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛 并向左肩部放射 伴呼吸困难 大汗淋漓 恶心呕吐 无发热 腹痛 腹泻 舌下含服消心痛 速效救心丸等药症状无缓解 3 体检 P96次 minR34次 minBP7
6、0 50mmHg 神清 端坐体位 面部大汗 口唇发绀 肝颈静脉回流征阳性 双肺呼吸运动增强 叩呈清音 并可闻及中 小水泡音及散在哮鸣音 心界稍向左扩大 心率100次 分 律不齐 心尖第一心音减弱 各瓣膜区未闻及杂音 腹平软 无压痛 舌暗红 苔薄白 脉代 4 辅检资料 心电图 急性广泛前壁心肌梗死 中医辨病辩证依据 患者以 心前区剧烈疼痛 并向左肩部放射 为主症 伴有大汗淋漓 口唇发绀 结合舌脉诸症诊断为 真心痛 患者因年老体虚 心气亏虚 行血无力 致心血瘀阻而发本病 心血瘀阻 心阳暴脱 故有大汗淋漓 舌质暗 脉代亦为血瘀之象 中医鉴别诊断 本病应与痹症相鉴别西医诊断依据 1 患者XXX 男 6
7、2岁 既往有长期高血压病史 2 阵发性心前区闷痛不适5年 于4小时前突然心前区剧烈疼痛 并向左肩部放射 伴呼吸困难 大汗淋漓 恶心呕吐 3 体检 R34次 minBP70 50mmHg 肝颈静脉回流征阳性 双肺可闻及中 小水泡音及散在哮鸣音 心界稍向左扩大 4 辅检资料 心电图 急性广泛前壁心肌梗死 西医鉴别诊断 目前还应与胆囊结石 急性胰腺炎 胃穿孔相鉴别 中医诊断 真心痛气虚血瘀西医诊断 1 急性前壁心肌梗塞 广泛性 2 急性左心功能不全3 心源性休克 诊疗计划 1 内科护理常规 特护 告病危 绝对卧床 低流量持续吸氧 心电监护 2 完善相关辅检 心肌酶谱 血生化 3 扩容 低分子右旋糖酐
8、 营养心肌 能量合剂 4 密切观察患者生命体征 血压 脉搏 呼吸 心律 率 随症调整用药 医师签名 xxx 举例2 首次病程记录2010年10月3日10时30分患者王志军 男 42岁 因 间断乏力5年 黄疸一周 于2010年10月3日10时30分由门诊以 黄疸 收入院 病例特征1 患者有慢性乙型肝炎5年 未作系统诊治 2 此次以黄疸为主要症状 伴纳差 腹胀 恶心 乏力 3 体格检查 T36 5P72次 分R18次 分BP120 75mmHg精神差 皮肤巩膜黄染 颈胸部可见2枚蜘蛛痣 腹软 肝脾肋下未触及 腹水征阴性 4 辅助检查 肝功能 TBIL171umoL LALT485U L HBsAg
9、阳性中医辨病依据 中医鉴别诊断 西医诊断依据 1 患者有慢性乙型肝炎病史5年 2 以黄疸为主症 伴随明显消化道症状 3 皮肤巩膜黄染 可见蜘蛛痣4 肝功能严重异常 西医鉴别诊断 应该排除甲型 戊型 丙型等肝炎病毒的重叠感染中医诊断 西医诊断 诊疗计划 举例3 病例特征 1 患者因车祸发病1小时2 左膝关节疼痛剧烈 伴随大汗3 查体 TPRBP表情痛苦 左下肢强迫于伸直位 左关节可见皮肤挫伤 肿胀变形 压痛明显 4 X片提示 常见问题 病程记录完成不及时 造成较多的医疗隐患 上级医师查房的次数不够 格式不规范 规定 病程记录按一般文件格式进行记录 即段落首行按 两个字符 收缩 格式 记录时间某某
10、上级 技术职务 医师查房记录 上级医师签名医师签名 副主任医师查房举例 2008年3月12日XXX副主任医师查房纪录需补充的是患者XXX有家族性乙肝病史 其本人以前未进行规范的抗病毒治疗 脾脏轻度肿大 结合其他资料 目前的诊断为 中医 黄疸阳黄 湿热并重 副主任医师查房举例 西医诊断 慢性病毒性肝炎乙型重度诊断依据 1 患者为青年男性患者 既往有乙肝病史2 患者以黄疸进行加重半月入院 伴有明显的消化道症状 查体身目高度黄染 颈部可见散在蜘蛛痣 肝浊音界缩小 脾脏肿大 副主任医师查房举例 3 辅助检查 肝功能总胆红素105umol L ALT1325U L HsBAg阳性鉴别诊断 1 阻塞性黄疸
11、 其胆红素可明显升高 但消化道症状轻微 辅助检查未发现胆道阻塞现象 ALT升高不明显 可排除 2 淤胆性肝炎 其胆红素可明显升高 但消化道症状轻微 ALT升高不明显 但AKP应明显升高 可排除 副主任医师查房举例 需进一步排除的是 是否有合并感染甲肝 戊肝的可能 检查甲肝抗体及戊肝抗体加以排除 要严密注意病情向重症肝炎发展 中医以清热利湿解毒为法 方以甘露消毒丹化裁 西医进一步加大支持治疗 注重改善肝脏微循环 可加用静点肝素 上级医师 XXX医师 XXX 常见问题 对症状 体征等病情变化缺乏分析 对治疗效果缺乏分析 新开医嘱 停用医嘱的依据在病程中无反映 治法 方药变化没随时记录并作出分析中成
12、药没有辩证使用 辅助检查的结果无记录和分析 要求 所有的辅助检查结果都必须在病程中记载 漏掉一项结果扣1分 对异常的结果必须进行原因分析 对一项异常结果未进行分析的扣2分 入院异常的检查结果 出院前应复查 没有进行复查又无特殊原因的 扣3分 有更正 补充诊断时 必须在诊断的当天病程记录中详细地说明原因并列出诊断依据 未进行说明的扣3分 未列出诊断依据的扣3分 普通沟通书的填写要求 宜都市中医院医患沟通书与 患者或委托代理人 沟通记录时间地点参加人员 患者目前基本的病情为 目前的诊断为 可能发生的病情变化及医疗风险 拟行诊疗方案 其它注意事项 患者的要求沟通医师签名沟通患者 或委托代理人 签名
13、规定 管床医生或病历书写者为主治医生或副主任医生时 病程记录按普通格式书写 签名时写明 副主任医师XXX 即可 例如 张三为主治医师 2008年7月2日患者发热明显好转 精神饮食可 无咳嗽与气喘 主治医师 张三 疑难病例讨论记录的要求 1 疑难病例讨论记录 应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持 主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 其 讨论意见 栏简明扼要记录参加讨论人员的具体意见以及主持人小结意见 讨论记录由经治医师书写 主持人审阅并签名 2 疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者 疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论 也可邀请科外或者外院的有关
14、专科医师参加 在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称 3 疑难病例讨论内容包括病情分析 诊断意见 进一步检查意见 治疗方案 疗效分析以及预后的评估 4 我院疑难病例讨论记录一律另页书写 疑难病例讨论记录 在第一页居中书写 举例 患者王志军 男 42岁讨论时间 2010年11月4日10时记录时间 2010年11月4日13时主持人 杨达平副主任医师参加人员 李智勇副主任医师刘丰平主治医师 讨论意见 病情分析 患者以黄疸半年入院 伴随皮肤瘙痒 诊断 黄疸原因待查原发性硬化性胆管炎 胆管癌 胰头癌 胆管结石 进一步检查意见 鉴于患者目前的辅助检查为发现梗阻原因 需进一步做一下检查ERCP以明
15、确梗阻部位和原因检查胆管癌 胰头癌相关指标 目前的治疗方案 鉴于诊断尚未明确 目前的治疗以对症治疗为主 主要是缓解其皮肤瘙痒 可使用导泻剂如乳果糖 大黄等 降低肠道胆汁吸收 待诊断明确后再制定相关方案 预后评估 目前考虑为胆管结石的可能性较低 其他三种疾病均预后差 应该与患者或家属进行沟通 疑难病例讨论记录的要求 抢救记录的格式 抢救记录记录时间年月日时分参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等病情变化开始时间及情况 抢救时间及措施医师签名 抢救记录的要求 1 抢救记录 应由经治医师及时记录 如来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记 含其他专业或其他医疗机构参加抢救 其记录应将参加抢救的医疗
16、机构名称或职称加以注明 记录时间 抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起 止时间 如是补记记录应记录抢救时间和补记时间 2 抢救记录内容重点记录其病情发作情况 演变 抢救治疗措施 效果 相关检查结果 主持抢救的医师等 3 书写 抢救记录 应在第一行居中注明 抢救记录 一项 抢救记录的要求 四要素 反映生命体征的变化 反映主要体征的变化 反映出主要药物的使用 反映出抢救的思路或考虑 包含对病情的简要分析 会诊记录 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 病情及治疗情况 申请会诊理由和目的 会诊科室 申请科室 申请医师签名 申请时间 年 月 日 时 分会诊意见及建议 会诊医院 会诊科室 会诊医师签名 会诊时间年月日时分 会诊记录要求 1 会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录 会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写 下部分由会诊科室医生书 2 书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充 会诊体检 对病情的分析 应有较明确的诊疗意见 3 多专业学科同时会诊时 其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写 4 会诊记录单应另页书写 申请会诊科室医师应对会诊意见及执行情况记录在病程记录中 并在病程
