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1、妊娠期高血糖诊治规范 PGDM GDM患病人数逐年增加 FeigDS etal DiabetesCare 2014 37 1590 1596 国外研究数据 一项针对加拿大安大略省2006年至2010年间分娩的1 109 605例妇女的队列研究 导致妊娠期间高血糖患病人数增加的原因妊娠年龄增大肥胖流行饮食习惯改变较少的运动量 妊娠期间高血糖对孕妇危害严重 随访时间 年 T2DM累积发病率 对1965年 2001年间发表的28个对GDM患者进行产后随访的研究进行回顾分析结果显示 GDM患者产后T2DM的发生率高达70 KimC etal DiabetesCare 2002 25 10 1862 1
2、868 GDM妊娠期糖尿病T2DM2型糖尿病 正常孕妇妊娠期糖代谢变化 孕中期 孕早期 空腹血糖水平 胰岛素抵抗胰岛素水平 孕晚期 妊娠前 空腹血糖水平降低胎儿宫内生长对葡萄糖需求逐渐增多肾小球排除增加 肾小管重吸收不相应增加空腹时胰岛素清除葡萄糖能力增加妊娠期基线血糖较非孕期低20 建议的低血糖阈值为3 3mmol L 胰岛素抵抗增加 胰岛素分泌增多 32 36周高峰 胰岛素拮抗激素增多 体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低随孕周增长胰岛素需求量相应增加 在孕晚期更为明显 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013年第2版 人民卫生出版社 P52 57 孙伟杰等 糖尿病合并妊娠时胰岛素的应
3、用 中华围产医学杂志 2005 8 296 299 GarrisonEAetal CurrDiabRep 2014 14 457 近期影响 远期影响 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社2013年5月第二版 p101 114 DabeleaD DiabetesCare 2007 30Suppl2 S169 174 ClausenTD etal DiabetesCare 2008 31 2 340 346 ClausenTD etal JClinEndocrinolMetab 2009 94 7 2464 2470 妊娠期间高血糖对胎儿危害严重 单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖
4、尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7 76倍 ClausenTD etal DiabetesCare2008 单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍 ClausenTD etal JClinEndocrinolMetab2009 GDM后代超重的风险增加2倍 8岁时体重较正常水平增加30 DabeleaD DiabetesCare2007 高血糖带来37 的不良结局 LandonMBetal NEJM2009 妊娠期间高血糖包含两种状况 PGDM和GDM 孕前糖尿病 pregestationaldiabetesmellitus PGDM 妊娠前已确诊 或妊娠期首次发现且血糖升
5、高已经达到糖尿病的标准 应将其诊断为PGDM妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 妊娠期发生的糖代谢异常 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 孕24 28周产检28周后首次产检 首次产检 12周 GDM诊断成立 标准75gOGTT试验GDM筛查 以下任意一点血糖异常 FPG 5 1mmol L1h血糖 10 0mmol L2h血糖 8 5mmol L 高危孕妇 资源缺乏地区检查FPG 5 1mmol L 4 4 5 1mmol L 4 4mmol L 正常 其他孕妇 PGDM筛查 PGDM诊断成立 妊娠前已确诊糖尿病
6、 以下任意一点血糖异常 FPG 7 0mmol LOGTT的2h血糖 11 1mmol L典型高血糖症状或危象 同时随机血糖 11 1mmol LHbA1c 6 5 标化方法 孕前阶段 覆盖全程 兼顾地域的妊娠期间高血糖诊断流程 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 FPG空腹血糖 饮食和运动疗法 胰岛素治疗 调整饮食后出现饥饿性酮症 增加热量摄入血糖又超标 饮食和运动疗法 不达标 达标 测定24小时血糖 三餐前后 夜间 及尿酮 妊娠期间高血糖的综合治疗方案 3 5天调整周期 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 糖尿病学
7、分会 中华糖尿病杂志 2014 6 447 497 PGDM和GDM 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 妊娠合并糖尿病诊治指南 2014年版 使用药物治疗的PGDM 如计划妊娠 停用口服降糖药 中效人胰岛素 长效胰岛素类似物 短效人胰岛素 速效胰岛素类似物 基础胰岛素治疗 餐前胰岛素治疗 联合胰岛素治疗 妊娠期血糖管理可选择人胰岛素与胰岛素类似物 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 2020 5 22 10 可编辑 如何起始胰岛素的治疗 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2013年5月第二版 p196 197 杨慧霞 中华围产医学杂
8、志 2014 17 505 507 徐先明 妊娠糖尿病的规范化治疗 中华全科医师杂志 2005 4 8 464 466 遵循个体化原则 从小剂量开始多数患者为0 3 0 8U kg 天可先用总量的1 2 1 3作为试探量宁可偏小 不宜偏大 起始剂量 剂量调整 注意监测血糖2 3天调整一次 每次增减2 4U 直至血糖达到控制目标距离血糖目标值越近调整幅度越小 剂量分配 早餐前用胰岛素总量的2 3或1 2 午 晚餐前用胰岛素总量的1 3或1 2 如胰岛素总量在30U以上 应分次注射 使用胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2013年5月第二版
9、p196 197 适当增加睡前胰岛素剂量 适当减少睡前胰岛素剂量 加测夜间血糖或CGMS GDM糖化血红蛋白控制于 5 5 6 0 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 447 497 国际医疗机构均建议尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕妇的血糖水平 不发生低血糖的前提下血糖控制目标尽量接近正常孕妇孕期的血糖水平同时需保证孕妇的安全和舒适仍缺乏明确的循证医学依据 AACE美国内分泌医师协会ACOG美国妇产科医师学院IDF国际糖尿病联盟 Fasting90to99mg dl 5 0to5 5mmol l 1hafter
10、startingameal 140mg dl 7 8mmol l 2hafterstartingameal 120to127mg dl 6 7to7 1mmol l ADA DiabetesCare 2014 37 suppl1 s14 HandelsmanY etal EndocrPract 2011Mar Apr 17Suppl2 1 53 CommitteeonPracticeBulletins Obstetrics ObstetGynecol 2013Aug 122 2Pt1 406 16 www idf org webdata docs Pregnancy EN RTP pdf 20
11、14 2011 2013 2009 妊娠期低血糖对母婴危害严重 动物实验显示与畸形 发育延迟相关缺乏大型临床研究数据未得到应有关注 EversIM etal DiabetesCare 2002 25 554 559 RingholmL etal DiabetMed 2012 29 558 566 程桂平 等 中国计划生育和妇产科 2010 2 18 21 低血糖对胎儿及新生儿的危害 低血糖对孕妇的危害 反复低血糖与血糖增高波动有关 影响孕期血糖控制达标导致意识丧失 癫痫 甚至死亡引发患者及家属对低血糖担忧 注意低血糖症状 及时发现低血糖 在治疗中提倡血糖个体化达标以减少低血糖更加精心制定控制血
12、糖的治疗方案 既使血糖达标 又不必担心发生低血糖其他措施如建议患者适量运动 随身携带饼干糖块等 避免低血糖的发生 过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局 但往往容易忽视营养不良 影响胎儿正常生长及发育 继而可能导致胎儿生长受限及低出生体重儿过度限制饮食 少吃或不吃 即饥饿疗法 会导致饥饿 诱发酮体产生 影响胎儿神经系统发育 GDM过度强调饮食控制 忽视营养需求 导致不良结局 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013年第2版 人民卫生出版社 P167 169 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 DamodaramM etal AustNZJObstetG
13、ynaecol 2011 51 204 209 CianfaraniSetal IntJObes Lond 2012 36 10 1270 1277 RizzoTetal NEnglJMed 1991 325 911 916 采取合理饮食 运动治疗 控糖不达标及时起始胰岛素治疗 饮食控制要求保证孕妇和胎儿的合理营养摄入 尽可能选择低血糖指数的碳水化合物选择低至中等强度的有氧耐力运动饮食 运动控制的目标是 使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围 不发生饥饿性酮症饮食 运动治疗血糖不能控制时 3 5天调整周期 及时起始胰岛素治疗 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 THANKSFORWATCHING 母婴关爱 2020 5 22 19 可编辑
