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1、全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用 妇产科学 第2版 配套课件 主编 丰有吉沈铿 第五章妊娠生理 Pregnantphysiology 编者 李荷莲 吉林大学 第五章妊娠生理 定义 妊娠 pregnancy 胚胎和胎儿在母体发育成长过程成熟卵子受精 妊娠开始胎儿及其附属物自母体排出 妊娠终止早期妊娠 妊娠12周末以前中期妊娠 第13 27周末晚期妊娠 第28周及其后足月妊娠 妊娠满37周至不满42周 259 293日 第一节妊娠生理 第五章妊娠生理 胚胎形成 精子获能 精子获能 spermcapacitation 精子顶体表面糖蛋白被生殖道
2、分泌物中 淀粉酶降解 顶体膜结构发生变化 降低顶体膜稳定性 需7小时 第五章妊娠生理 受精卵的形成 指精子与次级卵母细胞结合形成受精卵的过程受精部位 通常在输卵管壶腹部透明带反应卵子受精 fertilizationofovum 发生在排卵后12小时内整个受精过程约需24小时 第五章妊娠生理 受精卵输送过程 借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动 受精卵向宫腔方向移动受精30小时形成分裂球 cleavage 受精72小时为16细胞 桑葚胚 morula 受精后5 6日早期胚泡 earlyblastocyst 形成 第五章妊娠生理 受精卵着床必备条件 透明带消失胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞胚泡和
3、子宫内膜同步发育且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮 子宫有敏感期允许受精卵着床 透明带局部溶解形成漏孔 使晚期囊胚孵出透明带继续发育 并分化出合体滋养细胞 第五章妊娠生理 着床三过程 定位 apposition 受精卵着床 implantation 晚期胚泡植入子宫内膜的过程 粘附 adhesion 穿透 penetration 第五章妊娠生理 胚胎 胎儿发育特征及胎儿生理特点 第五章妊娠生理 4周末 可辨认出胚盘与体蒂8周末 胚胎初具人形 B型超声见心脏搏动12周末 胎儿身长9cm 体重14g16周末 胎儿身长16cm 体重110g可确认胎儿性别 经产妇能自觉胎动20周末 胎儿身长25cm
4、体重320g经孕妇腹壁可听到胎心音 24周末 胎儿身长30cm 体重630g28周末 胎儿身长35cm 体重1000g32周末 胎儿身长40cm 体重约1700g出生后注意护理能存活36周末 胎儿身长45cm 体重2500g 出生后能啼哭及吸吮 生活力良好40周末 胎儿身长50cm 体重3400g 出生后哭声响亮 吸吮能力强 胚胎 胎儿发育特征及胎儿生理特点 第五章妊娠生理 胎儿循环系统解剖学特点 脐静脉一条 生后闭锁为肝圆韧带脐动脉大部分闭锁成为脐外侧襞 仅近侧段保留成为膀胱上动脉 肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带动脉导管因平滑肌收缩而呈关闭状态 出生后2 3个月完全闭锁 成为动脉韧带 约出生后
5、半年卵圆孔完全关闭 第五章妊娠生理 胎儿血循环特点 来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支 一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝一支经静脉导管直接入下腔静脉 此两支血液经肝静脉入下腔静脉 第五章妊娠生理 胎儿血循环特点 心房间隔 卵圆孔开放 主 肺动脉之间 动脉导管开放 脐静脉与下腔静脉之间 静脉导管开放 上述解剖特点决定 胎儿体内无纯动脉血 均为动 静脉混合血血流由脐静脉 胎儿循环 脐动脉 其血流优先保障胎儿心 脑 肝及上肢血供 注入肺及身体下半部的血液 含氧量及营养较少 第五章妊娠生理 胎儿附属物的形成及其功能 第五章妊娠生理 胎盘 placenta 的形成与结构 胎盘构成 是由底蜕膜 叶状绒毛膜
6、及羊膜组成 底蜕膜构成胎盘的母体部分 占胎盘很小部分叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分 占胎盘主要部分羊膜构成胎盘的胎儿部分 胎盘最内层 附着在绒毛膜板的半透明薄膜 有一定弹性 第五章妊娠生理 绒毛膜组成 晚期囊胚着床后 滋养层细胞分裂增殖 形成一级绒毛 内层为细胞滋养细胞 是分裂生长的细胞外层为合体滋养细胞 是执行功能的细胞由细胞滋养细胞分化而来滋养层内面有一层细胞为胚外中胚层 形成绒毛间质 称二级绒毛 绒毛内的中胚层分化出毛细血管 形成三级绒毛 第五章妊娠生理 绒毛形成过程 绒毛 villus 形成经历3阶段 一级绒毛 形成细胞中心索 初具绒毛形态二级绒毛 形成间质中心索三级绒毛 胚胎血管长入间
7、质中心索 受精3周末 绒毛内血管形成 胎盘循环建立胎儿 胎盘循环 在胚胎血管与其连接后完成 第五章妊娠生理 叶状绒毛膜的结构 与底蜕膜相接触的绒毛为叶状绒毛膜绒毛干分支形成初级 次级和三级绒毛干向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中为游离绒毛 freevillus 第五章妊娠生理 叶状绒毛膜的结构 长入底蜕膜中的绒毛为固定绒毛 anchoringvillus 一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶 fetallobe 一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶 fetallobule 第五章妊娠生理 胎儿血与母血不相通 母儿间物质交换在胎儿小叶绒毛处进行胎儿血液经脐动脉直至绒毛毛细血
8、管经与绒毛间隙中的母血进行物质交换胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁 绒毛间质及绒毛表面细胞层再经脐静脉返回胎儿体内 第五章妊娠生理 底蜕膜 底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞共同形成绒毛间隙的底 称蜕膜板从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔 不超过胎盘厚度的2 3将胎盘母体面分成肉眼可见20 30个母体叶 第五章妊娠生理 妊娠足月胎盘的大体结构 呈盘状 多为圆形或椭圆形重450 650g 直径16 20cm厚1 3cm 中间厚 边缘薄胎盘分胎儿面和母体面胎儿面表面被覆羊膜母体面呈暗红色 有20 30个母体叶 第五章妊娠生理 胎盘功能 气体交换 O2和CO2以简单扩散交换营养物质供应 葡萄糖以易化扩散氨
9、基酸以主动运输脂肪酸以简单扩散电解质及维生素以主动运输通过胎盘 第五章妊娠生理 胎盘功能 排除胎儿代谢产物 尿素 肌酐等 经胎盘及母体排出体外防御功能 屏障作用有限 分子量小 对胚胎及胎儿有害药物 病毒 胎儿致畸甚至死亡细菌 弓形虫 衣原体 螺旋体需在胎盘部位先形成病灶 破坏绒毛结构后进入胎体母血免疫抗体 IgG 能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力 第五章妊娠生理 胎盘的合成功能 主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾体激素两类 蛋白激素有HCG HPL等甾体激素有雌激素 孕激素等酶有缩宫素酶 耐热性碱性磷酸酶等还能合成前列腺素 多种神经递质和多种细胞因子与生长因子 第五章妊娠生理 人绒
10、毛膜促性腺激素由合体滋养细胞合成 受精后第7日 孕妇血清和尿中可测出 妊娠8 10周达高峰 持续10日下降 产后1 2周消失 第五章妊娠生理 雌激素 妊娠期间明显增多 来自胎盘及卵巢妊娠早期由卵巢黄体产生妊娠10周后主要由胎儿 胎盘单位合成至妊娠末期 雌三醇值为非孕时1000倍 雌二醇及雌酮值为非孕时100倍 第五章妊娠生理 雌激素生成过程 母体胆固醇在胎盘内转变为孕烯醇酮经胎儿肾上腺转化为硫酸脱氢表雄酮再经胎儿肝16 羟化酶作用 形成16 羟基硫酸脱氧表雄酮经胎盘硫酸酯酶作用及经胎盘芳香化酶作用成为16 羟基雄烯二酮最终形成游离雌三醇 母体 胎儿 胎儿 胎盘单位雌激素的合成 第五章妊娠生理
11、孕激素 妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生妊娠8 10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高至妊娠足月达312 624nmol L 第五章妊娠生理 胎盘合成的酶及其他蛋白质 缩宫素酶 合体滋养细胞产生的糖蛋白 分子量约为30万 至妊娠末期达高值 主要使缩宫素分子灭活 维持妊娠 胎盘功能不良时 血缩宫素酶低值 见于死胎 子痫前期 胎儿生长受限耐热性碱性磷酸酶 合体滋养细胞分泌 妊娠16 20周母血清可测出 随妊娠进展增多 胎盘娩出下降 产后3 6日内消失 第五章妊娠生理 胎盘合成的酶及其他蛋白质 细胞因子与生长因子 表皮生长因子 神经生长因子 胰岛素样生长因子 转化生长因
12、子 肿瘤坏死因子 粒细胞 巨噬细胞克隆刺激因子 白细胞介素 1 2 6 8对胚胎及胎儿营养及免疫保护起一定作用 第五章妊娠生理 免疫功能 早期胚胎及胚胎组织无抗原性 合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积 构成免疫屏障 防止胎儿抗原与母体淋巴细胞及抗体相接触 避免免疫攻击 第五章妊娠生理 胎膜 由绒毛膜和羊膜组成胎膜外层为绒毛膜 发育过程缺乏营养退化萎缩成为平滑绒毛膜胎膜内层为羊膜 为无血管膜 胎膜含多量花生四烯酸 前列腺素前身物质 的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体 胎膜在分娩发动上有一定作用 第五章妊娠生理 脐带 体蒂是脐带的始基胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中是连接胎儿与胎盘的
13、条索状组织一端连于胎儿腹壁脐轮另端附着于胎盘胎儿面 第五章妊娠生理 脐带的特点 妊娠足月脐带长30 70cm 平均55cm表面有羊膜覆盖呈灰白色脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉血管周围为含水量丰富的华通胶有保护脐血管作用脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命 第五章妊娠生理 羊水 充满在羊膜腔内的液体为羊水妊娠早期羊水 来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液妊娠中期后 胎儿尿液为羊水主要来源 羊水的渗透压逐渐降低妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成 第五章妊娠生理 羊水量 妊娠8周5 10ml 妊娠10周30ml妊娠20周400ml 妊娠38周1500ml此后羊水量渐少妊娠足月800ml 第五章妊娠
14、生理 羊水的形状及成分 妊娠足月羊水比重为1 007 1 025 pH值约为7 20 水分98 99 1 2 为无机盐及有机物妊娠早期羊水为无色澄清液体妊娠足月羊水略混浊 不透明可见羊水内悬有小片状物 第五章妊娠生理 羊水的功能 保护胎儿胎儿不受挤压 防胎体畸形 胎肢粘连保持羊膜腔内恒温临产宫缩时 羊水能使压力均匀分布保护母体减少胎动的不适感临产后 前羊水囊扩张宫口及阴道破膜后羊水滑润和冲洗阴道 减少感染 第五章妊娠生理 妊娠期母体变化 第五章妊娠生理 妊娠期生殖系统变化 宫体逐渐增大变软 主要肌细胞肥大宫腔容量增加1000倍子宫重量增加20倍宫底于妊娠后期增长最快 子宫下段次之 宫颈最少妊娠
15、12 14周起 子宫出现不规律 无痛性收缩 称BraxtonHicks收缩 第五章妊娠生理 子宫内膜的变化 在孕酮的作用下子宫内膜腺体增大弯曲 腺上皮细胞内及腺腔中含大量糖原 血管充血 结缔组织细胞肥大 此时的子宫内膜称蜕膜 decidua 底蜕膜 basaldecidua 胚泡植入处的蜕膜 位于囊壁与子宫壁之间 将来发育成胎盘的母体部分 包蜕膜 capsulardecidua 覆盖在囊胚表面的蜕膜 真蜕膜 truedecidua 除底蜕膜和包蜕膜外 所有覆盖宫腔的蜕膜均为真蜕膜 真蜕膜 第五章妊娠生理 子宫峡部 非孕时长约1cm 妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后 子宫峡部拉长变薄 扩
16、展成宫腔一部分临产后伸展至7 10cm 成为产道一部分 此时称为子宫下段 第五章妊娠生理 妊娠期卵巢变化 妊娠期略增大 排卵和新卵泡发育停止卵巢出现妊娠黄体 产生雌激素及孕激素 以维持妊娠继续黄体功能于孕10周后由胎盘取代 第五章妊娠生理 妊娠期乳房变化 妊娠早期开始增大 充血明显孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感乳头增大变黑 乳晕颜色加深 其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起妊娠期无乳汁分泌 大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时 第五章妊娠生理 妊娠期心脏变化 心尖搏动左移1 2cm心浊音界稍扩大心尖区 级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量 血容量增加心率于孕晚期休息时每分钟增加10 15次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15 第五章妊娠生理 妊娠期心排出量变化 妊娠8 10周逐渐增加妊娠32 34周达高峰左侧卧位较未孕时约增加30 每次心排出量平均约为80ml 持续至分娩 第五章妊娠生理 妊娠期血压变化 妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高收缩压无变化舒张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位 第五章妊娠生理 妊娠期静脉压变化 股静脉压随妊娠过程增加下肢 外阴及
