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1、出血性疾病可分为三类:血管因素异常:包括血管本身异常和血管外因素异常引起的出血性疾病。血管本身异常:过敏性紫癜、VC 缺乏症,遗传性毛细血管扩张症血管外异常:老年性紫癜、高胱氨酸尿症血小板异常:包括血小板数量改变和黏附、聚集、释放效应等功能障碍引起的出血数量改变:特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症功能障碍:血小板无力症、巨型血小板病。凝血因子异常:先天性凝血因子异常和后天获得性凝血因子异常先天性:血友病甲(缺乏 VIII 因子)和血友病乙(缺乏 IX 因子)后天获得性:维生素 K 缺乏,肝脏疾病所致的出血凝血步骤: (1) 、在血管或组织损伤后,经一系列凝血因子的递变而形
2、成因子 Xa(2) 、Xa 与 Ca 离子、因子 V 和血小板磷脂的作用下,使凝血酶原(因子 II)变成凝血酶(IIa)(3) 、在凝血酶的作用下,纤维蛋白原(因子 I)变成可溶性纤维蛋白,继而在 VIIIa 作用下成为难溶性的纤维蛋白,产生凝血块而止血。(4) 、纤维蛋白在纤维蛋白溶酶作用下,变成纤维蛋白降解产物,纤维蛋白溶解。分类1.影响某些凝血因子活性:代表药物:维生素 K凝血因子 FII、FVII、FIX、FX 的生成需要维生素 K 的参与,故它们又称依赖维生素 K 的凝血因子。维生素 K 包括 K1,K2,K3,K4 ,前两者为天然维生素,脂溶性,其吸收有赖于胆汁的正常分泌,后两者为
3、人工合成品,水溶性,不依赖与胆汁。K1 在绿色植物与动物肝脏中含量丰富,K2 主要有肠道细菌合成。 K1 又名叶绿醌,K2 甲基萘醌类,K3 为亚硫酸氢钠甲萘醌,K4 为甲萘氢醌。VK1、2、3、4 区别维生素 K1 注射液和维生素 K3 注射液的几点区别 维生素 K 为什么有 K1、K2、K3、和 K4 之分? 维生素 K 发挥作用需要一定时间,因此当患者因维生素 K 依赖因子缺乏而发生的严重出血,短期应用本品不能立即生效,可先静脉输注凝血酶原复合物,血浆或新鲜血。肝素引起的出血倾向及 PT 时间延长,用 VK 治疗无效(肝素抗凝作用机制:1、抑制凝血酶原激酶的形成,与抗凝血酶 III(AT
4、-III)结合 2、干扰凝血酶的作用 3 干扰凝血酶对因子 XIII 的激活 4 防止血小板聚集和破坏)肠道吸收不良患者,采用肌注为宜肝功能损害时,VK 疗效不明显,盲目大量使用 VK,加重肝脏损害,肝硬化或其晚期患者出血,使用 VK3 无效,肝功能不全者可改用 VK1.2.凝血酶:凝血酶;凝血酶原复合物;蛇毒血凝酶(不导致血栓形成)凝血酶:一种速效的局部止血药,仅可口服用于胃肠道出血或局部出血处涂布,严禁注射给药,否则将引起器官、血管栓 塞等严重后果。由猪、牛、兔血提取凝血因子 II,作用于纤维蛋白原,促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。当凝血障碍的主要原因是纤维蛋白原本身缺乏时,可能不产生血液凝
5、固。血凝酶:具有凝血酶样作用,促进出血部位(血管破损部位)的血小板聚集,释放 一系列凝血因子,其中包括血小板因子3(PF3) ,能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白 I 单体,进而交联聚合成难溶性纤维蛋白,促进再出血部位的血栓形成和止血。其类凝血激酶样作用是由于释放的 PF3 引起。在完整无损的血管内无促进血小板凝聚作用,不激活血管内纤维蛋白稳定因子(因子 XIII) ,不会导致血栓形成。人凝血酶原复合物:还有肝脏合成的 VitK 依赖的 4 种凝血因子(II,VII,IX,X) 。药物相互作用:抗纤溶药常用于预防与控制血友病患者接受各类手术时的出血,若与本药合用,可增加发生血栓性并发症的危险。因
6、此,上述药物宜在给予本药 8 小时后使用。三者适应症的区别凝血酶:用于小血管或毛细血管渗血的局部止血,外伤出血,口服给药可用于上消化道出血,单独应用不能控制动脉出血,血凝酶:可用于需减少流血或止血的多种医疗情况,如:内、外、妇产、眼、耳鼻喉、口腔科疾病并发的出血及出血性疾病;也可用于预防出血,如手术前用药,可避免或减少术中、术后出血,用于消化道出血、血友病血肿、血小板减少性疾病伴出血的辅助治疗。本药更适用于传统止血药无效的出血患者。DIC 及血液病所致的出血患者不宜使用。凝血酶原复合物:用于预防和治疗因凝血因子 II、VII、IX、X 缺乏导致的出血,如乙型血友病、严重肝病、DIC 及手术所致
7、出血;用于逆转抗凝药诱导的出血;对已产生凝血因子VIII 抑制性抗体的甲型血友病患者,使用本品也有预防和治疗出血的作用。3.抑制纤维蛋白溶解系统(抗纤溶药):代表药物:氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、二乙酰氨乙酸乙二胺1、氨甲环酸。用于纤溶亢进所致的多种出血,也适用于富含纤溶酶原激活物的脏器外伤或手术出血,如前列腺、尿道、 肺、脑、子宫、肾上腺、甲状腺等。3 用于人工流产、胎盘早剥、死胎和羊水栓塞引起的纤溶性出血,以及病理性宫腔内局部纤溶亢进引起的月经过多 4、用于眼前房出血及严重鼻出血5、中枢神经系统的轻症出血(如蛛网膜下腔出血和颅内动脉瘤出血) ,应用本品优于其他抗纤溶药。药效学:作用较氨甲
8、苯酸强,是氨基己酸的 6-10 倍。药动学:半衰期为 2h,达峰时间为 3h,能透过血脑屏障,脑脊液内药物浓度可达到有效血药浓度。口服给药的 39%,静注的 90%于 24h 内有肾排出。不良反应:较氨基己酸少,可出现腹泻、恶心及呕吐,较少见经期不适,由于本品可进入脑脊液,注射后可有视物模糊、头痛、头晕等中枢神经系统症状。肾功能不全时调整剂量,肝功不全时不必调整2、氨甲苯酸 止血作用为氨基己酸的 4-5 倍,排泄慢,毒性较低,不易形成血栓。不易通过血脑屏障,可通过胎盘4.降低毛细血管通透性 代表药物:卡巴克洛、卡络磺钠、酚磺乙胺酚磺乙胺:增加血液中血小板数量,增强其聚集性和黏附性,促使血小板释
9、放凝血活 性物质,缩短凝血时间。尚可增加毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性, 减少血液渗出。卡巴克洛:肾上腺素氧化产物肾上腺色素的缩氨脲,常用其水杨酸钠盐(卡巴克洛)或磺酸钠盐(卡络磺钠) 。本品无拟肾上腺作用,不影响血压和心率,但能增强毛细血管对损伤的抵抗能力,降低毛细血管通透性,缩短止血时间。5.其他:奥曲肽;生长抑素;去氨加压素;垂体后叶素垂体后叶素含加压素及催产素,加压素能收缩小动脉,对肺出血有较好的止血效果,慎用:可收缩冠状动脉,冠心病、高血压、心衰及肺心病患者慎用止血药物选择1、毛细血管出血可选用卡巴克洛2.、预防手术前后出血可选用酚磺乙胺和凝血酶。前者主要增加血小板生成,增强其聚集和黏合力,促使凝血活性物质释放,缩短凝血时间,达到止血效果。后者是一种局部速效止血药,直接促使纤维蛋白原变为纤维蛋白,加速血液凝固,其可口服,也可直接撒于手术缝合处,但严禁注射3、消化道出血,可首选 PPI,另可选血凝酶针剂,该药为广谱强效止血药,除消化道出血外,还可用于呼吸道、泌尿道等处中度以上出血。使用中,偶可见荨麻疹,呼吸困难等不良反应。口服可选用云南白药和凝血酶。4、支气管扩张或肺结核出血及产后出血,可选用垂体后叶素或血凝酶。