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1、重庆医科大学附属第一医院神经内科王学峰 痛性周围神经病治疗新观念 痛性多发性神经病是指由多种病因所致以疼痛为主要表现或唯一症状的多发性神经病 一定义 1代谢紊乱 最常见病因是代谢紊乱 最多为糖尿病 其次为甲状腺功能低下和尿毒症 前者可引起痛性大纤维轴突神经病 在伴有慢性肾功能衰竭的患者周围神经的大纤维也往往受累 出现明显的疼痛 酗酒所致维生素B1或其它B族维生素缺乏也可引起疼痛性多发性神经病 补充维生素可使疼痛和其它症状缓解 二病因 2药物 如长春新硷 紫杉酚等都可引起伴有或不伴有疼痛的多发性神经病 金 硝基映喃妥因也有成为病因的报道 治疗爱滋病的ddc在某些病人中也可引起痛性多发性神经病 3
2、原发性 大约1 3痛性多发性神经病患者没有明显病因 由于缺乏病因诊断 从而在逆转神经功能异常和防止进一步损伤方面带有一定的盲目性 因而更应严密观察 注意疾病的发展和可能出现的症状和体征 以便及时进行处理 4其它 1 HIV是痛性多发性神经病的另一个常见原因 这种多发性神经病常伴有趾动 腿痛症状 2 在嗜曙红细胞增多症病人中也有出现慢性脱髓鞘性疼痛性多发性神经病的报道 3 副肿瘤综合征 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症也可引起痛性多发性神经病 4 痛性多发性神经病还可能是系统性脉管炎 包括结节性脉管炎 风湿性脉管炎和其它结缔组织病的表现 5 原发或继发性淀粉样变性可损伤小纤维和植物神经 出现以疼痛为突
3、出表现的多发性神经痛 6 I型遗传性感觉性神经病也是其少见病因之一 1性质 疼痛是病人的主要症状 病人常自诉压榨样 电击样疼痛 灼痛 剧痛或绞痛 刺痛 2部位 多数病人的疼痛从下肢足趾开始 逐渐蔓延到小腿 达小腿上部或膝部时就出现手指症状 最后出现典型的痛性多发性神经病表现 3特征 虽有灼痛 冷痛 冻伤样疼痛的诉说 但皮温无变化 除一种基本的持续性疼痛外 还常伴有一种以上其它类型的疼痛和间歇痛 行走 出汗可诱发或加重这种疼痛 三临床表现 疼痛在多数情况下上午轻 下午重 同时 还可伴有其它感觉异常 感觉缺乏 出现麻木和共济失调 疼痛可以对称或不对称 也可有近端疼痛和感觉异常 远端麻木者 痛性多发
4、性神经病患者 尤其是小感觉纤维损伤明显的病人很少出现肌力下降 腱反射也存在 肌电图和传导速度有助于发现周围神经大纤维的损伤 但在以小纤维功能异常为主的原发性痛性多发性神经病中可以正常 因而 痛性多发性神经病常被误诊为功能性疼痛 定量感觉试验是诊断痛性多发性神经病最有用的工具 它能发现肌电图和传导速度检查不能发现的小纤维功能异常 并确定感觉异常的部位和感觉障碍的类型 在痛性多发性神经病患者中 热刺激的异常和痛觉刺激的延长相当常见 根据病史和体征很容易作出痛性多发性神经病的诊断 在感觉检查不能肯定诊断时 进一步作肌电图 传导速度 尤其是定量感觉试验是必要的 在许多情况下 后者往往是唯一能够确定痛性
5、多发性神经病的功能试验 四诊断 急性疼痛的处理评估有无危及患者生命的情况尽可能祛除病因轻度疼痛 1 4分 中度 5 7分 重度 8 10分 理疗减轻疼痛弱的止痛剂强的止痛剂再评估 五治疗 1 病因治疗 应尽力寻找病因 针对病因进行治疗如胰岛素治疗可使糖尿病周围神经损伤减少69 副肿瘤综合征者应抗肿瘤治疗 代谢紊乱所致者则以改变代谢障碍为主 原发性 或目前未找到病因 以及有明确病因 尚不能迅速根除者 如外伤等 才能进行以缓解疼痛 提高生活质量为目的的对症处理 五治疗 1 治疗目标缓解疼痛 减轻病人的痛苦 2 治疗原则 药物治疗仍带有探索性质 许多药物 如三环类抗忧郁剂 抗癫痫药 局麻抗失律心常药
6、 抗交感神经和阿片类药物对痛性多发性神经病的疼痛都有明显的缓解作用 但个体差异很大 不同类或同类的不同药物对不同病人往往有不同的影响 目前尚无一种可靠的方法能预测药物的治疗效应 因而在选择药物时 掌握基本原则是必要 2 对症处理 理想的止痛剂要缓解疼痛 而又无不能耐受的副作用 能缓解疼痛 但有明显副作用的药物并不比不能缓解疼痛的药物好 从小剂量开始 逐渐增加剂量 以达明显缓解疼痛 又无不能耐受的毒副反应为止 由于需病人来确定是否疼痛明显缓解或出现不能耐受的副作用 因而要让病人了解和执行治疗计划 取得病人的充分合作往往是治疗成功与否的关键 单药治疗 绝大多数病人仅需要一种药物就能缓解疼痛 医师和
7、病人都应知道缓解疼痛或出现毒副反应的药物剂量和血药水平在不同病人存在着明显的个体差异 过频换药 可能导致治疗的失败 虽然药物的选择目前仍在探索中 传统观点主张按下列顺序选用药物 三环抗忧郁剂 AEDS 抗心律失常药 交感神经阻滞剂 阿片类 3 常用止痛药 三环抗忧郁剂是目前治疗痛性多发性神经病在内的神经痛的首选药物 可缓解灼痛 刀割样疼痛和深部痛 对疼痛的动物模型也有止痛作用 阿米替林 去甲替林 nortriptyline 和去甲丙咪嗪 Desipramine 对糖尿病有不依赖抗忧郁的止痛作用 去甲丙咪嗪与阿米替林作用相似 而非三环类抗忧郁剂氟西汀则不比安慰剂好 抗癫痫痫药 也是治疗神经痛的主
8、要药物 苯妥英钠对糖尿病性多发性神经病的疼痛有缓解作用 卡马西平也有类似的效应 其它的抗痫药 如氯硝西泮 Clonazepam 和丙戊酸 ValproicAcid 尚未进行过治疗研究 有非对照性的研究提示他们对神经痛有效 有些病人在低于抗痫血浓度时疼痛就缓解 有些则需大剂量才有效 3 局部麻醉抗心律失常药 应用局部麻醉抗心律失常药 尤其是静脉注射利多卡因和口服慢心律是神经痛治疗最为有效的方法之一 这类药物的有效剂量可减少产生疼痛的周围神经损伤处自发性或诱发的异常放电而不影响神经传导 静注利多卡因对许多神经痛 特别是周围神经损伤所引起的疼痛有明显的缓解作用 其止痛作用可延续数小时 少数人可有数周
9、的缓解 华盛顿大学疼痛培训中心用输液泵持续45分钟以上输入5ng KG的利多卡因常能获效 其血浓度1 3ug m1 副作用很少 并与剂量有关 4 抗交感神经药物静注酚妥拉明 口服酚苄明 Phenoxybenzamine 特拉唑嗪 Terazosin 口服或经皮给可乐定可治疗交感神经性持续疼痛和缓解痛性多发性神经病的疼痛 可乐定对糖尿病性神经病也有效 5 阿片类此类药物是发现最早 使用最多 也是最有争议的药物 仅用于慢性非恶性疼痛的神经损伤 已用过非阿片类止痛药 三环类抗忧郁剂 抗癫痫药 局麻抗心律失常药无效 同时 又无滥用药物史的病人 使用中应注意选择长效激动剂 如美沙酮或长效吗啡 短期而不能
10、按病人需要使用 联合应用一些其它药物以加强其疗效 痛性周围神经病变治疗方案 三环类抗抑郁药 如amitriptyline10 75mg Gabapentin300 3600mg 曲马多150 300mg 三种一线药物联合应用 选择性5 HT再摄取抑制剂 阿片类药物 全方位治疗 一线 二线 三线 Lamotrigine200 400mg 摘自 卒中与神经疾病 2005年2月第12卷第1期 特别提示 表中参考剂量为国外使用剂量 请考虑人种差异 GBP治疗神经痛参考剂量表 加巴喷丁推荐用法用量 带状疱疹后神经痛治疗方案 TCA 三环类抗抑郁药物 5 利多卡因贴剂 单独使用或联合用药的一部分 Gaba
11、pentin 根据不良反应调整剂量 直至3600mg 若有疗效加用小剂量TCA 若无效 换成小剂量TCA 阿片类药物 阿片类药物 根据经济情况选用TCA10 75mg 根据不良反应调整剂量 若有疗效 加用gabapentin 若无效 则换成gabapentin 阿片类药物 阿片类药物 一线 二线 三线 PHN抗忧郁行为疗法外用麻药AEDS局麻药浸抗忧郁加AEDS其它阿片类鞘内强的松疼痛泵神经消融再评估 PHN治疗 其它神经痛 三叉神经痛治疗方案 酰胺咪嗪最大剂量为1200mg Gabapentin最大剂量为2400 3600mg Oxcarbazepine最大剂量为1600mg 各种组合 如酰
12、胺咪嗪 gabapentin或gabapentin oxcarbazepine 一线 二线 三线 Baclofen最大剂量为30 80mg Lamotrigine最大剂量为25 500mg 脊髓损伤治疗方案 TCAs平均剂量为75mg逐渐调整剂量 Gabapentin逐渐调整剂量直至3600mg Gabapentin可达3600mgLamotrigine可达400mg 阿片类药物逐渐调整剂量 阿片类药物逐渐调整剂量 Amitriptyline平均剂量为75mgLamotrigine可达400mg 联合用药 建议并考虑鞘内治疗和 或手术治疗 一线 二线 三线 中风后中枢性疼痛治疗方案 阿米替林7
13、5 100mgGabapentin可达3600mgLamotrigine200mgAmitriptylineandgabapentin酰胺咪嗪400 1200mg 神经阻滞工作疗法 物理治疗透皮电神经刺激治疗 建议 如 鞘内注射1mLbaclofen50mcg 一线 二线 复杂的局部疼痛综合征II型治疗方案 应始终考虑局部用药 透皮电神经刺激和物理治疗 尽可能手术复位 抗惊厥药物 gabapentin 酰胺咪嗪 phenytoin等 或抗抑郁药物 如 amitriptyline 联合用药 抗惊厥药物 抗抑郁药物 替换抗惊厥药物 维持原来的抗抑郁药物 有创治疗 如脊髓刺激 一线 二线 三线 四线
14、 五线 谢谢大家 Treatmentofpainfulneuropathy CruccuG EFNSPanelNeuropathicPain DepartmentofNeurologicalSciences LaSapienzaUniversity Rome Italy CurrOpinNeurol 2007Oct 20 5 531 5 Inadditiontotricyclicantidepressantsandgabapentin thereliabilityofwhichisestablished somedrugshavemorerecentlybeendemonstratedtobe
15、efficacious majorandminoropioids pregabalin andserotonin noradrenaline reuptakeinhibitors Incontrast someotherdrugshaveyieldeddisappointingresults memantine 美心钢 mexiletine 慢心律 topiramate and veryrecently lamotrigine 利必通 Threemainquestionsarecurrentlybeingdebated Notwithstandingtheirprovenefficacy sh
16、ouldopioidsbeusedinchronicnoncancerpain Inwhichpatientsshouldserotonin noradrenaline reuptakeinhibitorsbepreferredtotricyclicantidepressants Whatisthedifferencebetweenpregabalinandgabapentin 1993 1994年先后在英国 美国等20多个国家作为治疗癫痫药物上市 目前已有50多个国家在使用该药物2002年加巴喷丁成为第一个被美国FDA批准治疗PHN的药物2002年11月加巴喷丁被推荐为治疗多种神经病理性疼痛的一线药物 加巴喷丁治疗疼痛 新药信息 中国医药网2002 06 06 美国有50 以上的神经病理性疼痛患者 800万人以上 在使用加巴喷丁2004年国产迭力 加巴喷丁胶囊 获准上市 加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛多中心研究 英国 研究方法 为期7周的双盲 随机 安慰剂对照 组间平行的多中心研究入选标准 大于或等于18岁 在急性带状疱疹发作后有大于3个月的疼痛 在随机分组前的一周内平均的疼痛评分至少
