食管癌术后的护理查房黄维银精编版

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1、食管癌术后的护理查房 ICU杨洁 黄维银 男 67岁 2017年9月27日因进食哽咽1月余 加重一周 内一科以 食管癌 收入院 既往有高血压 糖尿病病史 T 36 4 P 64次 分R 124 88mmHg 2017年9月30日因 食管中下段鳞癌 转入外一科进行择期手术 完善相关检查 患者于2017年10月2日8 00入手术室在全麻下行 食管癌根治 胃食管吻合术 术毕于15 20平车推入ICUT 37 P 98次 分R 118 70mmHg 带气管插管 胃管 空肠营养管 中心静脉置管 通畅 胸腔闭式引流管 未见水柱波动 未见气泡溢出 引流液呈淡血性 血浆管 淡血性 纵膈引流管 持续负压吸引呈淡

2、血性 尿管 淡黄色 遵医嘱于心电监护 呼吸机辅助呼吸 胃肠减压引流出深褐色液等 10月3日1 00充分吸痰后拔出气管插管 患者心率快130次 分 乳酸高 2 02mmol L 考虑容量不足给予适当补液 肠外营养 指氧饱和度在80 92 全身无力 咳痰无力 于21 00遵医嘱于无创呼吸机辅助呼吸 指氧饱和度在85 90 二氧化碳分压46 3mmhg 10月4日无恶心呕吐 仍然全身无力 呼吸困难 乳酸 2 99mmol L 二氧化碳分压41 5mmhg 彩超示右侧胸腔积水于16 00在床旁局麻下行右侧胸腔穿刺置管术 引流出淡血性浑浊液 CT提示右侧液气胸肺组织压缩约20 左侧气胸肺组织压缩约10

3、10月5日10 00意识呈昏睡状 呼之能睁眼 无遵嘱运动 猴头闻及大量痰鸣音 指氧饱和度80 吸痰后未上升 协助医生于床旁行紧急气管插管 乳酸0 76mmol L 二氧化碳分压56 3mmhg 经气管插管吸出大量黄白色粘痰 10月8日00 07心律下降至40次 分 血压77 46mmhg 遵医嘱于阿托品0 5mg静脉推注后00 10心率62次 分 逐渐升高至100次 分 血压80 52mmhg 于去甲肾上腺素维持血压 多巴酚丁胺强心 二氧化碳分压94 4mmhg 11 00彩超提示右侧胸腔大量积液 于12 30在床旁局麻下行右侧胸腔穿刺抽液术 置管术 抽出咖啡色浑浊液 因胸腔引流液类似胃液 胸

4、水淀粉酶阳性 考虑食管瘘可能性较大 10月9日11 20在床旁局麻下行右侧胸腔闭式引流术 引流出褐色浑浊液 水柱波动在0 5 1cm之间 未见气泡溢出 请在此处添加标题 请在此处添加副标题 1 胸腔闭式引流管左 2 血浆引流管 3 纵隔引流管 请在此处添加标题 请在此处添加文本 请在此处添加文本 5 胃管 6 空肠营养管 4 气管插管 请在此处添加标题 请在此处添加文本 请在此处添加文本 7 胸腔闭式引流管右 8 尿管 术后护理评估 有脱管的危险 妥善固定各导管 保持其通畅在位 床头放警示标志躁动病人给以适当的约束 观察约束肢体皮肤镇静镇痛班班交接管道的位置 刻度 通畅情况 引流液的量 色 质

5、 胃肠减压护理 1 胃肠减压期间应禁食 禁饮 一般应停服药物 2 妥善固定 胃管固定要牢固 防止移位或脱出 3 保持胃管通畅 维持有效负压 每隔2 4小时用生理盐水10 20ml冲洗胃管一次 以保持管腔通畅 4 观察引流物颜色 性质和量 并记录24小时引流液总量 5 加强口腔护理 预防口腔感染和呼吸道感染 必要时给予雾化吸入 以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅 6 观察胃肠减压后的肠功能恢复情况 并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身 有利于胃肠功能恢复 7 拔胃管时 先将吸引装置与胃管分离 捏紧胃管末端 嘱病人吸气并屏气 迅速拔出 以减少刺激 防止病人误吸 擦净鼻孔及面部胶布痕迹 妥善处理胃肠减压

6、装置 胸腔闭式引流管的护理 1 保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封 胸壁伤口引流管周围 用油纱布包盖严密 更换引流瓶时 必须先双重夹闭引流管 以防空气进入胸膜腔 严格执行无菌操作规程 防止感染 2 体位胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位 以利呼吸和引流 鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动 利于积液排出 恢复胸膜腔负压 使肺扩张 3 维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流 水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM 任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔 以免引流液逆流入胸膜腔造成感染 定时挤压引流管 30 60分钟1次 以免管口被血凝块堵塞 挤压方法为 用止血钳夹住排液管下端 两手同时挤压引流管

7、然后打开止血钳 使引流液流出 检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体 以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动 必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察 水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小 正常水柱上下波动4 6CM 如水柱无波动 病人出现胸闷气促 气管向健侧偏移等肺受压的症状 应疑为引流管被血块堵塞 需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管 促使其通畅 并通知医生 4 妥善固定运送病人时双钳夹管 下床活动时 引流瓶位置应低于膝关节 保持密封 5 观察记录观察引流液的量 颜色 性状 水柱波动范围 并准确记录 手术后一般情况下引流量应小于80ML H 开始时为血性 以

8、后颜色为浅红色 不易凝血 若引流量多 颜色为鲜红色或红色 性质较粘稠 易凝血 则疑为胸腔内有活动性出血 每日更换水封瓶 作好标记 记录引流量 如是一次性引流瓶无需每日更换 6 脱管处理若引流管从胸腔滑脱 立即用手捏闭伤口处皮肤 消毒后用凡士林纱布封闭伤口 协助医生做进一步处理 如引流管连接处脱落或引流瓶损坏 立即双钳夹闭胸壁导管 按无菌操作更换整个装置 7 拔管指征48 72小时后 引流量明显减少且颜色变淡 24H引流液小于50ML 脓液小于10ML X线胸片示肺膨胀良好 无漏气 病人无呼吸困难即可拔管 方法 嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管 迅速用凡士林纱布覆盖 宽胶布密封 胸带包扎一天 8

9、 拔管后观察病人有无胸憋 呼吸困难 切口漏气 渗液 出血 皮下气肿等症状 空肠营养管的护理 一 营养液的选择鼻空肠内不同于经胃的营养 对营养液的配方 浓度 渗透压及污染情况要求相对较高 由于空肠内无胃酸的杀菌作用 因而对营养液的细菌污染要特别注意 要求按静脉输注标准操作尽量避免污染 如自行配制营养液每次仅配制当日量 4 保存 输注时饮食的温度应接近体温 配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8h 新鲜饮食不应与已用过饮食混合 配制时间过久食物可能变质凝固 也可导致堵管并注意防止霉变 腐败的食物引起细菌或真菌性肠炎 二 输注方式临床实践表明 连续输注营养液吸收效果较间歇性输注好 病人胃肠道不良反应

10、少 营养支持效果好 插管后应立即注入生理盐水50mL 以冲洗插管时分泌的胃液及胆汁等黏液 第1次泵注营养液前 应缓慢泵入5 葡萄糖生理盐水500mL 以检查管道是否通畅 并使肠道有个适应过程 先以60mL h速度输入 如果耐受良好 可以逐渐增加速度 直至120mL为止 开始输注时速度较慢 更易发生堵管 应加强观察 在情况允许时 尽量使用输液泵输入 发现问题及时处理 输注完毕后应使用温开水或生理盐水冲洗管道 一旦发生灌注不畅 考虑堵管的可能 可使用20mL注射器反复冲洗 抽吸 或将胰酶溶于温水后注入 三 妥善固定使用黏度高 透气性好 3M公司生产的胃管贴 贴在鼻翼两侧并将管道牢牢固定好 导管尾端

11、 固定在耳上 头侧 避免压迫管道 4h检查营养管的位置1次 测量外露部分的长度 做好记录 做到班班交接 固定管道的胶布如出现潮湿 污染 脱落等及时更换 四 做好健康教育与沟通做好病人和家属的健康教育 讲解插好鼻空肠管后 不要牵拉折叠管道 下床活动时要告知护理人员 将管道完全固定好后再下床 晚上睡觉时 避免压迫牵拉管道 病人自己不能随便向管道内灌注其他物质 医护人员做好沟通 护士主动向医生了解病人的治疗方案 并参与置管过程 了解病人的动向 以便病人回到病房后 及时固定管道 五 心理护理该类病人由于病情重 病程长 无论在精神上或经济方面负担都很重 需加强心理护理 为避免病人不愿继续治疗或出现并发症

12、后出现厌烦心理 在实施EN时应先告知病人营养支持的重要性及解释治疗过程中可能出现的并发症 出现并发症要及时发现和处理 使病人积极配合及顺利完成治疗 血浆引流管的护理常规 1 管道要妥善固定 留于适当的长度 给于翻身和活动的空间 以免弯曲 受压和脱出 1 保持引流袋 瓶 低於腰部以下 防止逆流 2 保持管道周围皮肤清洁干燥 如敷料渗湿应及时更换 造瘘管可用凡士林纱布或氧化锌油膏保护局部皮肤 引流管连接一次性无菌引流袋 每日更换 2 保持管道通畅 定时挤压引流管 术后当天需1 2小时挤压一次 如引流液多者应15 30分钟挤压一次 甚至连续挤压 如遇阻塞现象 应用生理盐水进行冲洗 引流液达到袋子一半

13、时 予以倾倒 3 观察引流管引流的量 性质及颜色 并做好记录 正常的颜色为淡红色 后期为黄色 清亮液 每日0 100ML 若每小时量大于50ML 持续3小时且呈红色则为异常 或血浆管引流液呈胆汁色 应立即报告医生 如引流液突然减少 病人有腹胀的感觉 观察管道是否有堵塞 4 引流管应分清每条管道在腹腔内放置的部位 写明标签 贴在管壁上便于观察 5 置管期间还应观察和倾听病人主诉 观察内容 患者的腹部 全身情况 症状是否减轻 体温是否正常等 尿管的护理 1 妥善固定固定好各种导尿管及集尿袋 防止牵拉和滑脱 2 定时观察根据病情定时观察尿的颜色 性状 及时排空集尿袋 并记录尿量 正常尿量 1500

14、2000ml 24h正常颜色 无色透明或淡黄色异常尿量 多尿 2500ml 24h少尿 400ml 24h无尿 100ml 24h异常尿 血尿 血红蛋白尿 胆红素尿 乳糜尿3 保持引流通畅 勿使导管扭曲 受压或堵塞 堵塞时及时检查并调整尿管位置用呋喃西林反复冲洗必要时更换 对急性尿潴留 膀胱高度膨胀的病人 应缓慢解除 一般先放出500ml尿液 其余部分在几小时内逐渐放出 并采用间歇性引流 危重病人或肾功能不良者 采用持续引流 若引流不畅 先用手指挤压引流管 必要时用生理盐水冲洗 肾造瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作 4 防止逆行感染 无菌集尿袋应低于尿路引流部位 防止尿液倒流 尿道内留置导尿管

15、者 每日用0 1 苯扎溴铵棉球消毒尿道口及外阴2次 除去分泌物及血痂 每天行膀胱冲洗2次 定时放出集尿袋中的尿液 每日更换1次集尿袋 长期置管者定时更换 尿道内导尿管每周更换1次 覃形尿管每2周更换1次 拔管后间隔4小时再安置 尽量不拆卸接口处 以减少感染机会 冲洗及更换管时严格无菌操作 每周作尿常规和尿细菌培养1次 以便及时发现感染 鼓励病人多饮水 每日2000 3000ml 以保证足够的尿量 增加内冲洗作用 以减少尿路感染的机会 同时也可以预防尿路结石的形成 5 训练膀胱反射功能 可采用间歇式夹管方式 夹闭导尿管 每3 4小时开放一次 用脱水药例外 使膀胱定时充盈和排空 促进膀胱功能的恢复 病情稳定后尽早拔管 6 注意患者主诉并观察尿液情况 发现尿液混浊 沉淀 有结晶时 应及时处理 每周检查尿常规1次 7 在离床活动时 应用胶布将导尿管远端固定法在大腿上 以防尿管脱出 集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压 防止尿液反流 导致感染