18特殊问题的康复课件ppt

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1、肌肉骨骼康复学 主编 武继祥副主编 张长杰岳寿伟虞乐华 第十八章特殊问题的康复 第一节关节挛缩 关节是骨骼系统中相邻骨之间的功能性连接 是人体运动的枢纽 是肌肉运动的结构基础 关节挛缩 各种原因所致的关节外软组织痉挛 收缩而致关节活动受限者 烧伤后瘢痕 外伤后 瘫痪后 疼痛等所致的制动 先天性多关节挛缩症 女 61岁 因 车祸致右上肢 左下肢骨折 术后伴活动受限2月 入院 右肘屈曲活动度45 50 右前臂见明显手术疤痕 长约15cm 再来复习一下关节的解剖结构 基本结构 关节面 关节囊和关节腔 辅助结构 韧带 关节内软骨 包括关节盘 关节唇 滑膜襞 从外部包绕关节的结构还有 肌腱 皮肤等 关节

2、挛缩是一个独立的功能障碍 同时 容易合并肌力下降 疼痛 日常生活活动能力下降等问题 康复科的工作任务从两方面展开 康复评定康复治疗 康复评定 一 详细了解关节僵硬的致病原因 发生 发展过程及治疗的情况 注意有否粗暴的牵压关节过程 即病史 二 仔细查看关节周围瘢痕情况及特点 对烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地 色泽 弹性 厚度 感觉等 三 结合X线片 了解骨关节及关节周围组织内的异常改变 严重的关节挛缩和皮肤瘢痕常会导致关节脱位和畸形 四 手法检测肌力 肌肉周径 关节的活动范围及步态 五 日常生活活动能力主要有用手的活动 床上活动 站立行走和自理活动能力 穿衣 洗漱 进食 自行如厕 户外运动等 下

3、肢肌力测定 膝关节活动度测定 关节挛缩是一个独立的功能障碍 同时 容易合并肌力下降 疼痛 日常生活活动能力下降等问题 康复科的工作任务从两方面展开 康复评定康复治疗 康复治疗 一 运动疗法 二 矫形器的应用 三 牵引术 四 压力治疗 五 步态训练 六 手术松解 七 作业疗法 八 心理治疗 九 物理因子治疗 十 中医 中药治疗 运动疗法 被动运动关节牵张关节松动训练CPM治疗仪主动运动助力运动部分抗阻运动较大抗阻运动改善关节活动度以被动运动为主 但由于关节挛缩多伴有相应的肌力下降 故主动运动可以改善以及维持肌肉力量 两者结合 有助于改善被动关节活动度及主动关节活动度 示例 膝关节松动术 左上an

4、d右上 牵引膝关节左下 膝关节向后滑动右下 膝关节向前滑动中间 髌骨松动 下肢CPM治疗仪 肘关节 膝关节 踝关节矫形器 膝关节牵引 烧伤后 四肢穿戴压力衣 减少瘢痕生长 进行功能锻炼 手术治疗 如果关节挛缩已经发生 限制了关节的功能 则需要行松解手术 可依据挛缩的具体情况采取不同的手术方式 如皮肤瘢痕可行瘢痕切除术和瘢痕Z字延长术 皮瓣转移修复术 关节周围组织切断 延长修复术等 以达到改善关节运动范围的目的 手术后的康复非常重要 一般在2 3天后即行康复治疗 以主动运动为主 辅助被动功能训练 并且逐日加强训练时间和运动强度 防止挛缩和黏连的发生 物理因子治疗 在治疗前后均可采用蜡疗 光疗 超

5、声波 音频电治疗 超短波 微波治疗等手段 缓解关节的紧张性 改善局部血液循环 增强关节周围组织和皮肤的弹性 对关节的功能恢复有明显的作用 中医 中药治疗 早期可通过中药熏蒸治疗减低瘢痕形成 推拿和按摩可促进局部血液循环 减少瘢痕对关节的限制性和关节囊的挛缩 能够改善关节的运动范围 胫骨平台骨折术后制动 膝关节挛缩的康复 膝关节挛缩 康复评定1 病史2 观察皮肤 伤口愈合等情况3 膝关节活动度测量4 下肢肌力测量5 大腿 小腿周径测量6 步态观察7 日常生活活动能力评定 蜡疗 红外线治疗仪 膝关节牵张 关节松动术 膝关节牵引30分钟 主动运动 肌力训练 冷疗 冰敷 高频电治疗 磁疗等 良肢位保持

6、 矫形器 支具 上肢烧伤后后瘢痕形成 肘关节挛缩的康复 肘关节挛缩 康复评定1 病史2 瘢痕评估3 通过X片了解肘关节是否有骨折 脱位等情况4 肘关节活动度测量5 上肢肌力测量6 上臂 前臂周径测量7 手功能评定8 日常生活活动能力评定 皮肤护理 凉清水擦洗 无刺激性油膏涂抹保持局部湿润 物理因子治疗软化瘢痕 音频电疗 蜡疗 超声波 红外线 紫外线 直流电离子导入 肘关节被动活动 CPM 主动运动 肌力训练 良肢位摆放 支具 矫形器 压力衣 手术治疗 第二节复杂性局部疼痛综合征 一 概述 复杂性局部疼痛综合征 ComplexRegionalPainSyndrom CRPS 定义 CRPS是继发

7、于意外损伤 重大疾病后出现的以严重顽固性 多变性疼痛 血管舒缩失衡 营养不良和功能障碍为特征的临床综合征 一种慢性疼痛状态1994年国际疼痛研究协会 InternationalAsso ciationfortheStudyofPain IASP 提出CRPSCRPSI型 骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良 Reflexsympatheticdystrophy RSD CRPSII型 由神经损伤引起的灼性神经痛 Causalgia 二 临床特点 准确诊断的标准无一致观点CRPS多发生于四肢 躯干和头面部少见疼痛是最主要的临床表现尚无有效治疗方法 二 临床特点 一 病因CRPS的病理生理机制尚

8、不清楚常发生于年轻的成年人性别比例为女 男 2 3 3 1起病常与创伤 制动 静脉穿刺 肌内注射或手术有关继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关紧张 压力大 不良的生活事件等心理因素 二 临床特点 2 交感神经系统的作用 交感神经系统 SympatheticNerveSystem SNS 在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用 肾上腺素受体上调 肾上腺素受体敏化RSD病人有明显的交感神经系统 SNS 功能损伤脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩 手疼痛很常见 而下肢疼痛较少偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于CRPS 型 二 临床特点 二 临床表现在局部疼痛和感觉改变在程度和时间上超过外伤后预期愈合

9、时间要高度怀疑CRPS 关于IASP标准有效性研究表明CRPS 1 至少有以下一种症状 感觉 感觉过敏 血管舒缩 温度异常或皮色异常 出汗 体液平衡 水肿或出汗异常 运动 运动范围减少 乏力 震颤或不能 2 有以下一种体征 感觉 痛觉超敏或痛觉过敏 血管舒缩 客观的温度异常或皮色异常 出汗 体液平衡 客观的水肿或出汗异常 运动 客观的运功范围减少 乏力 震颤或不能 三 按IASP标准 1 CRPS 型的诊断标准 有引发疼痛等症状的损伤和制动病史与引发事件不相称的持续疼痛 异常性疼痛疼痛区域有明确的间发性水肿 皮肤血流改变或疼痛区域常出汗不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患在一些病例中可看到运动失

10、调 营养改变其中 必须符合 2 CRPS 型诊断标准 神经损伤后存在持续的疼痛 异常性疼痛或痛觉过敏痛区域有明确的间发性水肿 皮肤血流改变或异常促汗活动排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他疾病的存在其中 均需符合 三 按IASP标准 3 CRPS临床特点 以上标准主要强调CRPS的临床表现包括感觉 运动症状和体征三联征 三 按IASP标准 4 分期 CRPS临床上可分为3期 第一期 急性期 时间为起病后3 6个月特征为疼痛感 触痛 肿胀和血管舒缩平衡关节活动受限骨扫描显示钙摄入增加 X线平片正常第二期 营养不良期 时间为第一期之后3 6个月特征为上述症状部分缓解 但皮肤和骨出现营养不良改变骨扫描正

11、常 X线平片正常或略微脱钙第三期 萎缩期 大约在起病后1年发生特征为逐渐出现的明显的皮肤 肌肉和骨萎缩 并伴有痉挛皮肤常有光泽感或皱缩 发凉骨扫描显示钙摄入降低 X线平片显示严重脱钙 3期之间可相互重叠较晚期被认为是不可逆废用而产生的运动功能障碍阶段分期预示把握CRPS最佳治疗时机 三 康复评定 无特殊试验和专项评定方法评定疼痛强度全身感觉和功能血管或神经病学检查 三 康复评定 感觉测试运动测试自主神经测试营养机能障碍测试肢体X线摄片 MRI药物对照试验局部麻药交感神经节阻滞局麻药外周神经阻滞可有区分 型 型 四 康复治疗 CRPS的治疗较困难治疗目的 缓解疼痛 恢复功能综合疗法 物理治疗 药

12、物治疗 神经调节 心理治疗CRPSI型和CRPSII型的治疗方法类似 四 康复治疗 物理疗法运动治疗冷热交替浸泡渐进性的皮肤揉擦辅助患者增加肢体灵活性和力量训练 2020 5 22 41 可编辑 四 康复治疗 物理治疗超短波脉冲短波磁疗毫米波超声波半导体激光热疗或冷疗蜡疗 气体压力肢体循环仪治疗波浪浴或漩涡浴超声波治疗半导体激光治疗经皮神经电刺激摩擦与针灸经络治疗 四 康复治疗 运动疗法应在早期采用水肿的控制牵张训练增强肌力训练使用夹板按摩和压力疗法被动关节活动度训练和牵张训练关节主动运动增强肌力训练 四 康复治疗 神经阻滞的治疗局部阻滞阻滞交感神经 星状神经节阻滞 腰交感神经节阻滞肌筋膜疼痛

13、扳机点反复封闭对缓解疼痛无持久效果者 用手术性或化学性交感神经切除术注射胍乙啶 利血平或溴苄胺哌唑嗪 每天总量1 8mg 分次口服苯氧苄胺 每天总量40 120mg 分次口服硝苯吡啶 口服10 30mg 每日3次强的松 每天口服总量为60 80mg 2 4周内逐步减药至停药三环抗抑郁剂 抗惊厥剂 神经病变性疼痛的药物阿片类镇痛剂 四 康复治疗 神经调节植入装置如脊髓刺激器神经切除治疗慎重选择外科或化学性交感神经切除交感神经节射频切除方法安慰剂对照试验明确交感维持性疼痛的诊断 四 康复治疗 药物治疗 非甾体类药 NSAIDs应用最广泛CRPS早期 炎性反应应用NSAIDs 抗惊厥药与三环类抗抑郁

14、药相类似对疼痛有效 三环类抗抑郁药抗焦虑 抗抑郁药物三环类抗抑郁药 其它骨再吸收强抑制剂静脉溴苄胺 酮色林 酚妥拉明 利多卡因 降钙素抗组胺药 辣椒素 阻滞剂 2 拮抗剂必须注意不良反应 四 康复治疗 手术治疗交感神经切除术损伤的外周神经再吻合或移植神经部分切除术心理学治疗心理治疗IASP建议病程 2个月的CRPS病人应接受心理评估 其他治疗传统医学会针灸穴位治疗推拿 第三节骨化性肌炎 一 概述 二 临床特点 一 分类3种类型 1 局限性骨化性肌炎外伤 骨折或手术暴力手法诊断 疼痛 发热 红肿 逐渐出现关节活动受限血清碱性磷酸酶可以升高三相核素骨扫描2 骨膜性骨化性肌炎是邻近骨膜的新骨形成多见

15、于脊柱和股骨 如后纵韧带骨化3 进行性骨化性肌炎病因不清多见于青少年骨骼肌和结缔组织内钙化影响脊柱和四肢话动 致残率病程为进行性 二 临床特点 三 临床分期 第一期 即伤后1 2周 局部软组织炎症反应 肿胀持续不减 皮肤潮红 温高 压痛肿块 关节被动活动度减小 血肿中碱性磷酸酶高第二期 2周 骨化进行期局部肿胀有消减 僵硬感X线能显示局部组织阴影第三期 骨化静止期软组织僵硬X线片显示骨化近成熟关节活动度受到限制 二 临床特点 四 症状与体征创伤关节部位局部手术创伤较重 血肿较重的部位强制性被动活动的部位多以屈肘肌 股四头肌和股内收肌成熟期诊断主要依据临床表现 影像学检查关节活动度受限 五 X线

16、片检查软组织密度增高邻近骨骨膜反映高密度云雾状钙化新生骨像 二 临床特点 六 同位素骨扫描 七 CT检查 八 诊断创伤病史肌肉有硬性肿块 局部压痛关节活动范围减小X线片 同位素骨扫描 CT检查 三 康复评定 四 康复治疗 一 手术治疗适应症 关节功能障碍明显 无关节功能障碍 但疼痛症状明显 严重影响工作和生活 有前臂或手的神经损伤或卡压症状 与骨肿瘤 尤其是恶性肿瘤难以鉴别者 二 手术治疗注意事项 彻底切除骨化块 周围薄层纤维瘢痕组织 锐性剥离 减少挫伤 严格止血 手术结束前 生理盐水冲洗术区 手术时机通常在骨化成熟静止期 四 康复治疗 三 康复治疗1 运动疗法 有效地防止骨化肌炎切忌粗暴运动训练无痛范围内渐进性活动度与肌力训练2 物理治疗 1 超短波 2 蜡疗 3 磁场疗法 4 毫米波 5 冷敷 第四节骨不连 一 概述 骨不连 nonunion 的定义 骨折修复的正常愈合过程终止 骨折处不能发生骨性连接者称为骨不连 通常指在骨折后8个月未愈合者发生率约为5 10 骨延迟愈合 delayedunion 骨折不愈合 fracturenonunion 一 概述 常见的原因为骨折治疗时未恢复