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1、 内科学第四篇消化系统疾病第八章炎症性肠病内科教研室周毅 课时安排 1节教学课型 理论课教学目的要求 掌握 溃疡性结肠炎临床表现 诊断及治疗熟悉 病理变化 并发症 实验室检查 教学重点难点重点 临床表现 诊断 治疗难点 诊断和鉴别诊断教学方法 课堂讲授教学手段 多媒体教学 第一节溃疡性结肠炎炎症性肠病 IBD 病因未明的炎症性肠病 包括 溃疡性结肠炎 UC 克罗恩病 CD 第一节溃疡性结肠炎一 概述1 溃疡性结肠炎 DC 是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病 病变主要限于 大肠粘膜与粘膜下层 主要表现 腹泻 粘液脓血便 腹痛发病 多见于20 40岁 病情反复发作 二 病理
2、病变位于大肠 呈连续性弥漫性分布 直肠 乙状结肠降结肠 横结肠可累及全结肠病变特点 连续性 弥漫分布 从直肠逆行向上扩展 肉眼观 粘膜弥漫性充血 水肿 表现呈细颗粒状 脆性增加 糜烂及溃疡 少数暴发型或重症患者病变涉及结肠全层 可发生中毒性巨结肠 常并发急性穿孔 三 临床表现 一 消化系统表现1 腹泻与粘液脓血便 粘液脓血 为炎症渗出 粘膜糜烂及溃疡所致 粘液脓血便 是本病活动期的重要表现 轻者每日排便2 4次 便血轻或无 重者每日l0次以上 脓血显见 甚至大量便血 粪质多数为糊状 重可至稀水样 2 腹痛 部伴 左下腹或下腹 轻度至中度腹痛 呈阵痛 亦可涉及全腹 规律 疼痛一便意一便后缓解 里
3、急后重 持续性剧烈腹痛 中毒性巨结肠或炎症波及腹膜3 腹胀 严重病例有食欲不振 恶心 呕吐 4 体征 左下腹轻压痛 轻 中型患者 可触及降结肠或乙状结肠 肠痉挛 重型和暴发型 压痛明显和鼓肠 中毒性巨结肠 肠穿孔 腹肌紧张 反跳痛 肠鸣音减弱 直肠指检可有触痛及指套带血 二 全身表现 低度至中度发热 中 重型患者活动期 高热 多提示合并症或见于急性暴发型 重症或病情持续活动 衰弱 消瘦 贫血 低蛋白血症 水与电解质平衡紊乱 三 肠外表现 关节炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 巩膜外层炎 前葡萄膜炎 口腔复发性溃疡 四 临床分型 下述各型可相互转化 初发型 无既往史的首次发作 慢性复发型 多见 发作
4、期与缓解期交替 慢性持续型 持续 间以症状加重急性发作 急性暴发型 少见急性起病 病情严重全身毒血症状明显可伴中毒性巨结肠可并发肠穿孔 败血症 2 病情严重程度轻型 腹泻每日4次以下 便血轻或无 无其他症状重型 腹泻频繁 每日6次或更多 血便全身症状 发热 脉速血沉加快 血红蛋白中型 介于轻型与重型之间 3 病变范围可分为 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 结肠脾曲以下 广泛性或全结肠炎 病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠 4 病情分期分为活动期和缓解期 四 并发症 一 中毒性巨结肠 多发生于暴发型或重症溃疡性结肠炎 病情急剧恶化 毒血症严重 脱水 电解质平衡紊乱 鼓肠 腹部压痛 肠鸣音消失 血
5、象高 X线平片 结肠扩大 结肠袋消失 易致急性肠穿孔 二 直肠结肠癌变 三 肠大出血 肠穿孔 部分 五 实验室和其他检查 一 血象检查 HB WBC ESR活动性标志 C反应蛋白活动性标志丙种反应性蛋白是一种急性时相 期 蛋白 亦称C反应蛋白 CRP 正常参考值 10mg L 二 粪便检查 肉眼 粘液脓血便 镜下 RBC WBC 脓细胞 巨噬细胞 急性期 排除感染性肠炎 至少3次检查培养 排除菌痢 伤寒 空肠弯曲菌等排除阿米巴原虫感染 血吸虫病 三 自身抗体检查 P ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 ASCA 抗酿酒酵母抗体 克罗恩病 CD 和溃疡性结肠炎 UC p ANCA阳性有利于溃疡性结肠
6、炎 UC 的诊断p ANCA ASCA联合检测有助于鉴别UC 但对CD诊断价值不高 四 结肠镜检查 活动期 表面糜烂 溃疡 隐窝炎 隐窝脓肿慢性期 隐窝结构紊乱 杯状细胞减少 潘氏细胞化生 潘氏细胞是位于小肠腺底部的浆液性腺上皮细胞 其主要特征是细胞顶部有大量粗大的嗜酸性分泌颗粒 内含防御素 溶菌酶等多种抗菌物质 2020 5 22 23 可编辑 A型题 溃疡性结肠炎结肠镜检查不正确的是 A 粘膜粗糙呈细颗粒状 轻触易出血B 形状不规则 大小深浅不同的溃疡C 溃疡粘膜边缘潜行 溃疡间粘膜正常D 可有炎性息肉 结肠袋消失E 活检呈非特异性炎症 五 X线钡剂灌肠检查溃疡性结肠炎 粘膜粗乱及 或 颗
7、粒样改变 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样 肠壁有多发性小充盈缺损 肠管缩短 结肠袋消失 肠壁变硬 呈铅管状 溃疡性结肠炎A X线钡剂灌肠示结肠呈铅管样B X线钡餐检查示回肠末端呈线样征C X线钡餐检查示回肠部呈跳跃征D X线钡餐透视示盲肠充盈缺损肠腔狭窄E X线钡餐示盲肠运动加速 结肠袋加深 张力增强 五 诊断和鉴别诊断诊断依据1 腹痛 腹泻 排粘液血便 2 全身表现及肠外表现 3 多次粪便常规检查及培养未发现病原体 4 X线钡灌肠显示肠粘膜颗粒样或结节样 皱襞粗大 紊乱 鉴别诊断 一 慢性菌痢 常有急性菌痢病史 粪便及结肠镜检查取粘液脓性分泌物培养痢疾杆菌的阳性率较高 抗菌药物治疗有效 二 阿米巴
8、痢疾 粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊 结肠镜检查溃疡较深 边缘潜行 溃疡间结肠粘膜正常 于溃疡处取活检或取渗出物镜检 可发现阿米巴的包囊或滋养体 抗阿米巴治疗有效 三 直肠结肠癌 发生于直肠之癌肿 行肛指检查可触及包块 纤维结肠镜取活检X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值 四 溃疡性结肠炎和克隆病的鉴别P413 五 血吸虫病 有疫水接触史 肝肿大 粪便检查可发现血吸虫卵 孵化毛蚴阳性 结肠镜检查可见肠粘膜有黄色颗粒状结节 肠粘膜活检可发现血吸虫卵 六 肠激惹综合征 为结肠功能紊乱所致 粪便可有大量粘液但无脓血 常伴有神经官能症 X线钡剂灌肠及结肠镜检查无器质性病变 六 治疗治疗目的 控制急性发作
9、 维持缓解 减少复发 防治并发症 一 一般治疗 休息 进柔软 易消化富营养饮食 补充多种维生素 贫血严重者可输血 腹泻严重者应补液 纠正电解质紊乱 二 药物治疗1 氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶 SASP 1g口服qid饭后疗程1 2年 思密达3g口服tid 比特诺尔165mg口服tid 2 糖皮质激素重型者 氢化可的松300mg d静滴或 地塞米松10mg d静滴7 10天改 泼尼松40mg d口服 症状好转后逐步减量病变局限于直肠乙状结肠者 琥珀酸氢化可的松100mg NS100ml保留灌肠 1次 每晚 3 免疫抑制剂 免疫抑制剂有免疫抑制及非特异性抗炎作用 所以对磺胺药 糖皮质激素治疗无效的
10、溃疡性结肠炎患者 可试用该类药物治疗 常见的不良反应为 骨髓抑制 肝 肾功能损害 用药过程中应注意定期复查血象 若白细胞低于正常范围 应停药 环孢素4mg kg静滴 三 手术治疗紧急手术指征 大出血 肠穿孔 合并中毒性巨结肠 内科治疗无效 作业与思考1 溃疡性结肠炎病情复发的先兆为 A 血白细胞计数增高B 血沉加速C 血清 2球蛋白增加D 凝血酶原时间延长E 凝血因子 活性增加 2 下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症A 中毒性巨结肠B 直肠结肠出血C 癌变D 多发性瘘管E 急性肠穿孔 3 女 37岁 慢性腹泻2年 大便每天2 3次 常带少量粘液 反复粪便致病菌培养阴性 结肠镜检查见为直肠 降
11、结肠和横结肠充血 水肿 有少数散在浅溃疡 拟诊为溃疡性结肠炎 首选的治疗方案是A 泼尼松口服B 氟哌酸口服C 甲硝唑保留灌肠D 氢化可的松保留灌肠E 5 氨基水杨酸口服 4 男 23岁 间断脓血便2年 大便成形或糊状 每日1 3次 有时里急后重 抗生素治疗无效 最可能的诊断是A 溃疡性结肠炎B Crohn病C 慢性细菌性痢疾D 肠结核E 阿米巴肠炎 5 有关糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎的说法中 正确的是A 柳氮磺胺吡啶治疗无效时用激素治疗效果亦差B 特别适合于重型活动性溃疡性结肠炎C 不可用于灌肠治疗D 不可与柳氮磺胺吡啶联合治疗E 可以作为试验性治疗用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断 2020 5 22 44 可编辑
