急诊常见病处理精编版

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1、急诊常见病处理 急诊常见病症 常见症状发热 腹痛 胸痛 头痛 意识障碍 呼吸困难 眩晕与头晕 晕厥 呕吐 呕血 便血 黑便 咯血 腹泻 偏瘫 截瘫 四肢瘫 腰背痛 关节痛 常见危重症 呼吸心脏骤停 休克 心力衰竭 呼吸衰竭 致死性心律失常 ARDS与急性肺损伤 DIC 急性肾功衰竭 危重指征 意识障碍 精神症状 呼吸困难 抽搐 紫绀 腹胀 晕厥 呻吟不息与烦躁不安者 反复呕吐与腹泻者 青壮年需搀扶者 精神萎靡 面色苍白者 常见急诊病种 脑血管病 上消化道出血 肺炎 哮喘 左心衰竭 心律失常 糖尿病合并感染 尿毒症 肝硬化 血液病 全血减少鉴别 血友病 中毒 安眠药 酒精中毒 常见危重病急救 呼

2、吸心跳骤停 ABC的具体程序实施根据不同病人采取不同次序 基本生命支持 心脏病 先心电监护 除颤 再气管插管 插管前务必先用简易呼吸器通纯氧2分钟 开放静脉 肺心病及其他呼吸疾病 先气管插管 同上 保持呼吸道通畅 吸痰 如呼吸停止 心跳仍存在 呼吸停止后一般1 5 2 0分钟后 心跳才停止 此时病人仍有弥散呼吸 这段时间的抢救是很重要的 如不及时抢救心跳立即停止 应采取仰头位及用简易呼吸器通气2分钟后 再做气管插管 胸外按压每分钟100分 次通气量无氧10ml kg 700 1000ml 在2秒钟内给入 有氧 40 6 7ml kg 400 700ml 在1 5 2秒内给入 3 单人和双人复苏

3、的按压与吹气比例均15 24 单纯胸外按压的CPR使用于急救中心用电话指挥现场人员CPR时 复苏者不能或不愿意作口对口呼吸者 在急诊科应用简易呼吸器通气 2000年国际心肺复苏指南新规定 1 胸外按压最好1人坚持15分钟 2 熟悉除颤器使用 对确诊或怀疑急性心肌梗塞者应在床旁准备好除颤器 随时备用 3 开放静脉应在肘静脉 不应在手 足背静脉 因远离心脏 可用颈外静脉 4 场地问题 对院内猝死病人 尽快把病人搬到抢救室 不要在原地抢救 其他事项 复苏用药 1 肾上腺素标准量为1mg用生理盐水稀释成10ml 静推 随即再静推生理盐水20ml 并抬高肢体 使药物到达中心血管 每3 5分钟一次 在AB

4、C后再用 其他剂量有递增量 在标准量无效后可用递增量 为1 3 5mg递增 大剂量为5mg 次或0 1mg kg 次 2 垂体后叶激素40单位 1次 适用于室颤病人 3 碳酸氢钠首次5 100ml 而后每10 15分钟半量 如原有代酸 三环类抗抑郁药过量 宜用大量 1 呼吸机FIO0 5 1 0 50 100 使PaCO2维持在35 45mmHg 过去强调过度通气 近来提出维持在正常PaCO2 呼吸频率12 14次 min 用小潮气量6 7毫升 公斤 以维持正常PaCO2为度 2 降颅压甘露醇 氟美松 速尿 3 升血压先用多巴胺 一般心跳恢复 血压为60 40mmHg 应立即用多巴胺 心跳恢复

5、 呼吸未恢复 4 纠正心律失常经常兴奋性低下和兴奋性增高并存 如窦性停搏 传导阻滞 室速 房颤并存 兴奋窦房结药 阿托品 和抑制心肌兴奋药 胺碘酮或利多卡因 并用 或按起搏器 药物治疗 5 监护项目 心跳 呼吸 血压 大脑 肾脏 酸碱水电 感染 全面处理 推荐使用UTSTAIN模式 4大金标准 1 发病到CPR时间 2 除颤时间 3 首次肾上腺素时间 4 实施高级心肺复苏时间 组织措施 休克 休克是常见急救疾病之一 应熟识其初步急救措施 1 低血容量性休克 2 心源性休克 3 心外阻塞性休克 4 分布性休克 败血症性 创伤性休克 过敏性 中毒性 分类 1 想到休克 休克是常见危重病症 亦是监护

6、病人危重病情的常用手段 在诊治可能引起休克的病人 应测血压 在诊治肺炎 肠道感染 消化道出血 急腹症 长期用激素者及上感退热后 均应监护血压 2 熟悉休克早期表现 过度通气 呼碱 四肢厥冷 末稍循环差 脉压差小 心率增快 呼吸急促及少尿等 诊断思路 3 对消化道出血 如有心率加快 呼吸急促 脉压差小 四肢厥冷 末稍循环差 则提示休克 如血压下降提示已失血30 40 如血压60 0 测不到舒张压 说明已失血40 以上 可见于宫外孕 4 过敏性休克 在接触过敏原后数分钟则表现咽痒 憋气 血压下降 5 心源性休克 急性心梗可以休克为首发表现来诊 不要误诊为其他原因休克 处理原则 1 一般处理 给氧

7、作血尿常规 急诊8项 血气 心电图等检查 失血性休克应查血型配血备用 2 扩容 除心源性休克外 均需扩容 3 升压药 经扩容无效后 根据病情选用升压药 过敏性休克 诊断依据1 喉头水肿 2 哮鸣音 3 用药及虫咬史 诊断过敏性休克既要当机立断又要慎重 要抓住 型变态反应本质 在用药后即刻或很短时间内出现休克 应考虑过敏性休克 如在休克前1天因有用药史 除非有荨麻疹等过敏表现 一般不能诊断过敏性休克 1 肾上腺素 轻者用肾上腺素0 3 0 5ml皮下 重者可先用肾上腺素0 3 0 5ml皮下 接着用0 2ml用生理盐水5 10ml 缓慢静脉注射 5分钟以上 可每5 10分钟1次 2 3次血压仍0

8、 0 可成倍递增 直至1毫克 次 必要时1毫克 250ml液体静点 速度根据心率与血压而定 2 氟美松10毫克静注 处理 3 快速输液扩容初半小时可给500ml晶体液 但也不宜太快 以免肺水肿 4 抗组织胺药物如苯海拉明 10 葡萄糖酸钙 5 可用H2受体拮抗剂可用H2受体拮抗剂 哮鸣音明显者可用 受体拮抗剂喷雾 但必须先用肾上腺素 以防血压下降 6 由于致死原因是休克与喉头水肿窒息 除积极提升血压外 必须注意喉头水肿 要及时气管插管 因到严重喉头水肿 插管时很困难 而且极易出血 要在口唇或舌有明显神经血管性水肿前插管 7 顽固性病例可用胰高血糖素8 应观察24小时方可离院 以免复发 1 有明

9、确呕吐 腹泻史 失液量大 可肯定诊断 处理 林格氏液或生理盐水1000CC第1小时输入 每15分钟观察血压 脉搏 2 休克伴腹痛应考虑急腹症 如宫外孕 内脏破裂出血 重症胰腺炎 肠梗阻等 低血容量性休克诊断思路 3 虽有腹泻 呕吐症状 但其失液量与低血压不平行 可按低血容量性休克处理 经输液1000毫升后血压不升者 应寻找休克的其他原因 应入抢救室重点抢救 4 老年晚期病人 如长期卧床 进食差 以休克来急诊 多有低血容量因素 应该足量补充液体 1 失液性低容量性休克宜大量补充晶体液2 对失血性休克 过去强调大量补液 目前主张在出血终止的情况下 宜维持在可耐受低血压状态 处理 休克病因诊断线索

10、1 有呕吐 腹泻 腹痛病史的 多为低血容量性休克2 有晕厥史或血色素进行性下降 应考虑失血性休克3 有过敏体征 如喉头水肿 哮鸣音 皮疹 应考虑过敏性休克4 有长期服激素病史的 应考虑肾上腺皮质功能低下 拟用大量激素 如氟美松40毫克 5 颈静脉怒张 心音遥远 休克 应考虑心包积液颈静脉怒张 心音不遥远 肝大 应考虑右室梗塞 肺梗塞6 有毛发 眉毛 阴毛脱落 产后大出血闭乳 闭经 垂体手术史 应考虑垂体危象7 有粘膜色素沉着 长期服激素史 应考虑肾上腺皮质功能不全8 有颈椎损伤 四肢瘫痪 应考虑神经源性休克 抢救休克注意事项 1 抢救过程中 要观察所有各项生命体征 包括血压 脉搏 呼吸 意识

11、尿量 一项好不行 应 五好 只血压正常不行 要脉搏 呼吸 尿量 外周循环 血气等均正常 方可认为病情好转 上述是笔者经验 此为休克治疗终点的观察 休克所造成各脏器血流分布是不均匀的 休克时皮肤 肌肉 内脏血管收缩 血流主要保证心 脑血流供应 只有全身各部分血流恢复正常 亦就是说只有生命体征全部正常 休克才纠正 2 只听到一次搏动音如80 0 可称为模糊血压 应当作0 0处理 十分危重 如在失血性休克表示血容量丢失40 以上 3 当一侧血压是0 0时 应测对侧血压 并触颞动脉 股动脉 足背动脉搏动 以排除大动脉炎 4 输液速度是抢救休克一个重要问题 主要依靠床旁监测脉搏 血压 呼吸及全身一般情况

12、 呼吸系统急症 发热鉴别诊断 发热是最常见内科急症 根据病程及急诊临床思路可分如下三个大类 1 初次来诊者 最常见发热疾病为 普通感冒 流感 化扁 肺炎 肺部感染 肠道感染 泌感 2 经按感冒处理发热不退者 病程在3 5天或1周以上 无明显各系统症状 应考虑传单 支原体感染 肝炎 败血症 其他 3 原因不明发热 则病程在2周以上 应考虑 感染 免疫病 血液及肿瘤 如淋巴瘤 恶网 其他 如慢肝 甲亢等 常见发热诊断 1 普通感冒发热 一般不超过39 多数2 3天自行退热 有全身不适 头痛 畏寒 卡他症 咽痛 可有全身肌肉酸痛 但程度不如流感重 一般无寒战 2 流行性感冒其传染性很强 潜伏期1 3

13、天 症状与感冒类同 但较重 特别是全身肌肉酸痛明显 可有寒战 一般发热2 3天自性消退 但他有流行规律 在北京常在10月至次年3月 在南方有冬 夏两个高峰 但在目前均应作疑似病例处理 3 化脓性扁桃体炎发热 咽痛 应检查咽部 4 肺炎发烧持续不退 全身症状重 精神萎靡 应拍胸片 5 泌尿系感染 有尿频 尿痛 女性 一侧肾区叩痛 即使尿常规正常 也应按泌感处理 老年男性注意前列腺肥大所致的前列腺炎 诊断注意事项 1 应鉴别是感冒还是非感冒感冒是是自限性疾病 不治可愈 有如下几点不应考虑感冒 有寒战 体温40以上 病程超过3 5天 应找其他发热原因 1周以上一般不是感冒 有基础疾病 即使是上感亦应

14、重视 2 寒战应考虑肺炎 泌感 胆囊炎 败血症 流感 非典等 伤寒 结核一般不寒战 但我科曾遇到1例结脑有寒战 3 认真询问一般症状如食欲不振及疲乏无力 尽管它不能提供诊断线索 但可提供病情严重程度 以引起重视 可决定去留 食欲不振可分3级 级食而无味但食量不减 级食量减少 最多进食少许 疲乏无力可分 级自感乏力 但可正常行动 级需卧床休息 但不需终日卧床 级卧床不起 普通感冒的处理 1 上感是自限性疾病 不用药也能自愈 无特效药 2 退热与不退热 发热是机体对病原体的正常反应 发热时淋巴细胞吞噬能力增强 肝脏解毒增强 能自身杀病毒作用 从理论上讲 对年青人 体温不很高 可耐受 不一定退热 当

15、然对症处理亦是常用的方法 3 输液与不输液 一般说输液是可以的 但不一定要输治感冒的药物 4 抗菌素问题 一般滥用抗菌素治感冒 适应症是风湿病好发年龄 因合并链球菌感染 5 熟悉复方药物成分治疗感冒药物繁多 一定要熟悉其中成分 以便掌握其副作用与过敏反应等问题 一般由解热镇痛剂 抗组织胺药组成 阿司匹林对外源性支气管哮喘病人可致死性支气管痉挛 机动车司机不宜服用含扑尔敏类药物 化脓性扁桃体炎的处理 诊断扁桃体肿大 有渗出物 治疗 口含华素片等 漱口剂 首选青霉素 次选阿奇霉素 红霉素 罗红霉素 先锋霉素 舒普深 用阿奇霉素可不输液 进行观察 注意 扁桃体周围炎 下颌蜂窝织炎 继发性扁桃体炎 如

16、传单 急性白血病 1 肺炎一般分为社区获得性肺炎 院内获得性肺炎及老年性肺炎 急诊科就诊肺炎一般为社区获得性肺炎 首先经验用药 根据非典流行期间 多选用大环内脂类与喹诺酮类药物合用 这个方案覆盖绝大多数细菌性肺炎 但亦可按肺炎球菌性肺炎处理 选用青霉素 安灭菌 代头孢菌素 先锋霉素 次选 红霉素 克林霉素 氯林可霉素 2 如按上述方案治疗无效 或根据细菌学检查及其他临床资料 修订治疗方案 肺炎诊断与处理 3 其他肺炎 肺炎支原体肺炎 年轻人 高热不退 应考虑本病 首选阿奇霉素 红霉素 0 5g 置500ml液中 一日二次 四环素类抗生素对本病也有效 军团菌肺炎 驰张热 相对脉缓 用青霉素类药物无效 应考虑本病 首选阿奇霉素 用阿奇霉素可不输液 进行观察 红霉素0 5g 置500ml液中 一日三次 或红霉素 利福平0 6g 置500ml液中 一日二次 或红霉素 强力霉素100mg 置500ml液中 一日二次 治疗3周或3周以上 X线异常持续一个月或一个月以上 葡萄球菌性肺炎 占社会上肺炎总数的2 左右 医院内感染的肺炎约10 15 首选头孢菌素 先锋霉素 2克一日二次 代头孢菌素效果好