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1、妇产科护理学 第三章正常妊娠孕妇的护理 学习目标 1 掌握妊娠期的诊断 产前检查的时间及内容 妊娠期孕妇的护理评估及护理措施 2 熟悉胚胎 胎儿各期的发育特征 胎儿附属物的形成及功能 胎儿附属物的结构特点及妊娠期母体的生理变化 3 了解受精与孕卵植入的过程 4 培养学生尊重母亲 关爱女性健康的人文精神 情境导入 十月怀胎 一朝分娩是每一位即将为人母的准妈妈非常期盼的事情 在这漫长却又幸福的妊娠期 怎样保证胎儿的安全 如何才能让自己生一个健康的宝宝呢 妊娠 pregnancy 胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程 约40周 280天 全过程约10个妊娠月每4周为1个妊娠月 妊娠的开始 卵子受精 妊娠
2、终止 分娩 胎儿及其附属物自母体排出 第一节妊娠生理 一 受精及受精卵的发育与植入 一 受精受精 成熟的精子和卵子相结合的过程 精子的运行及获能 在性交后36h 48h之内 才具有受精能力 卵细胞的输送 24h内不受精则开始变性 在排出后15h 18h内受精最好 受精部位 输卵管壶腹部 二 受精卵的输送与发育 1 发育 46h 54h 72h 二 受精卵的输送与发育 输送 受精卵 三 受精卵的植入 双细胞阶段 桑椹胚 植入 晚期囊胚 6 7天 开始 11 12天完成 早期囊胚3 4天进入宫腔 四 蜕膜的形成 受精卵着床后 子宫内膜迅速发生蜕膜样改变 1 底蜕膜 deciduabasalis 与
3、囊胚极滋养层接触的蜕膜 胎盘的母体部分 2 包蜕膜 deciduacapsularis 覆盖在胚泡表面的蜕膜 12周与真蜕膜逐渐融合 3 真蜕膜 deciduavera 底蜕膜及包蜕膜以外的覆盖子宫腔表面的蜕膜 早期妊娠子宫蜕膜与绒毛的关系 二 胎儿附属物的形成及其功能 1 胎盘的形成 一 胎盘placenta 1 胎盘的形成胎盘于妊娠6周 7周时开始形成 12周末时完全形成 母面和子面 重约450g 650g 直径16cm 20cm 厚1cm 3cm 3 胎盘的血液循环 约在受精后的第3周 绒毛膜中长出随绒毛分支而分支的血管 胎儿与母体血液不直接相通 而是隔着绒毛毛细血管壁 绒毛间质和绒毛上
4、皮细胞 靠渗透 扩散进行物质交换 4 胎盘的功能 排泄功能 胎儿代谢物如尿素 尿酸 肌酐 肌酸等 经胎盘送入母血 有母体排出体外 均可代替胎儿泌尿系统功能 防御功能 胎盘屏障作用极有限 各种分子最小的病毒 如风疹病毒 原细胞病菌等 对胎儿有害的药物 均可通过胎盘影响胎儿致畸甚至死亡 胎盘能合成各种激素和酶 二 胎膜 fetalmembrane 胎膜由包蜕膜 真蜕膜 平滑绒毛膜以及羊膜组成 产科胎膜仅指平滑绒毛膜及羊膜 平滑绒毛膜 产科中的胎膜 羊膜 脐带 卵黄囊 叶状绒毛膜 羊膜 内有2条脐动脉 1条脐静脉 血管周围有华通胶保护 表面由羊膜覆盖 呈弯曲状 脐带是母儿气体交换 营养物质供应和代谢
5、产物排出的重要通道 三 脐带 umbilicalcord 由胚胎发育过程中的体蒂发育而来 长 30cm 70cm 50cm 胎盘 脐带 子宫 脐静脉 脐动脉 四 羊水 amnioticfluid 充满在羊膜腔内的液体称羊水 羊水的来源妊娠早期的羊水 主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 妊娠中期以后 胎儿尿液是羊水的重要来源 羊水量 妊娠8W5 10ml 10W30ml 20W400ml 38W1000ml 40W800ml 过期 300ml 羊水过少 1 羊水的性状和量 羊水性状及成分 妊娠足月时羊水比重为1 007 1 025 pH约为7 20 内含水分98 99 1 2 为无机盐及有机
6、物质 羊水中含大量激素 1 保护胎儿 避免胎儿受到挤压 防止胎体粘连 胎儿在羊水中自由活动 保护胎儿免受直接损伤 保持羊膜腔内恒温 可监测胎儿成熟度 性别及某些遗传疾病 2 保护母体 减少胎动给母亲带来的不适或母体与胎儿之间直接的压迫 临产后前羊水囊可扩张宫口及阴道 破膜后羊水冲洗和润滑产道 减少感染 2 羊水的功能 可辨认胚盘与体蒂 三 胎儿发育及生理特点 4周末 8周末 初具人形 B超可见早期胎心搏动 12周末 外生殖器已发生 肠管已蠕动 16周末 16周末 从外生殖器可确定胎儿性别 孕妇自觉有胎动 20周末 20周末 用听诊器可听到胎心音 24周末 24周末 各器官均已发育 皮下脂肪开始
7、沉积 28周末 28周末 有呼吸运动 生活力差 但加强护理可以存活 32周末 32周末 面部毳毛已脱落 出生后有一定生活能力 36周末 36周末 出生后能啼哭和吸吮 生活能力较好 40周末 胎儿成熟 身长约50厘米 体重3000克以上 生活能力强 胎儿发育及生理特点 胎头由两块顶骨 两块额骨 两块颞骨及一块枕骨构成 颅骨之间的缝隙称颅缝 颅缝间的空隙称囟门 颅缝和囟门之间均有软组织覆盖 使颅骨在分娩时略变形或重叠 有利于分娩 BPD 二 胎头结构及特点 1 颅缝 1 矢状缝 两顶骨之间的缝隙 2 冠状缝 两顶骨与两额骨之间的缝隙 3 人字缝 枕骨与两顶骨之间的缝隙 2 囟门 1 枕下前囟径 自
8、前囟门中点至枕骨隆突下方的距离 平均9 5cm 2 枕额径 自鼻根至枕骨隆突的距离 平均11 3cm 3 枕颏径 自下颏中央至后囟门顶部的距离 平均13 3cm 4 双顶径 两顶骨隆突间的距离 平均9 3cm 3 胎头径线 四 妊娠期母体的变化 生理变化 一 生殖系统及乳房1 子宫子宫体 增大变软 12周时子宫超出盆腔 妊娠足月增大至35cm 22cm 25cm 容量 5ml5000ml 重量50g1000g 子宫血液 增加 血管变直 足月子宫血流量为500ml min 700ml min 较非孕时增加4 6倍 子宫颈 紫蓝色 变软 黏液栓 子宫峡部 从1cm到7cm 10cm 2 卵巢不排卵
9、 形成妊娠黄体维持早期妊娠 孕10周后黄体萎缩 功能由胎盘取代 3 输卵管无明显肥大 上皮变平 4 阴道着色 增厚 皱襞增多 阴道上皮细胞糖原增加 乳酸含量增多 使阴道pH值降低 有利于防止感染 5 外阴局部充血 增厚 色素沉着 二 乳房增大 充血 胀痛或刺痛 乳晕扩大 乳晕周围大汗腺增生形成 蒙氏结节 三 血液系统 1 红细胞网织红细胞增多 血液稀释 孕妇容易发生缺铁性贫血 2 白细胞 血沉白细胞增加 主要为中性粒细胞增多 血沉加快 可达100毫米 小时 3 凝血因子妊娠期纤维蛋白原含量增高 血液为高凝状态 为分娩后迅速止血提供保障 4 血浆蛋白血液稀释 血浆蛋白减少 约为35g L 以后维
10、持此水平直至分娩 1 心脏由于血容量增加 心搏出量增加 孕妇心率增加10次 分钟 15次 分钟 心尖区及肺动脉瓣区可听到柔和的吹风样收缩期杂音 产后自然消失 2 血容量妊娠32周 34周达高峰 血浆增加多于红细胞 血液稀释 出现生理性贫血 如孕妇合并心脏病 在妊娠32周 34周 分娩期 尤其是第二产程 及产褥期的最初3日内 因心脏负荷较重 需密切观察病情 防止心力衰竭 3 血流动力学改变增大的子宫压迫下腔静脉 孕妇易发生下肢 外阴静脉曲张和痔 孕妇长时间仰卧位 妊娠子宫使回心血量和心排出量减少 可引起仰卧位低血压综合征 四 循环系统 五 泌尿系统的变化自妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张 输尿管增粗
11、及蠕动减弱 尿流缓慢 且右侧输尿管受右旋妊娠子宫压迫 孕妇易患急性肾盂肾炎 以右侧多见 六 呼吸系统的变化妊娠期孕妇需氧量增加 可使呼吸稍快 但每分钟不超过20次 肺活量无明显变化 以胸式呼吸为主 较深大 七 消化系统的变化约半数妇女在停经6周左右出现不同程度的恶心 呕吐 食欲不振等症状 早孕反应 一般于12周左右消失 受大量雌激素影响 牙齿易松动及出现龋齿 肠蠕动减弱 便秘 八 骨骼 关节及韧带的变化骨盆韧带及关节的松弛 腰骶部不适 九 内分泌系统的变化妊娠期脑垂体 肾上腺 甲状腺等均有不同程度的增大 分泌量增多 但无功能亢进的表现 十 其他1 体重于妊娠12周前无明显变化 妊娠13周起每周
12、增加不超过350g 至妊娠足月平均约增加12 5kg 妊娠36周以后 每周体重增长不应超过0 5kg 如体重增长过快 提示可能有隐性水肿 妊娠期垂体分泌促黑素细胞激素增加 导致孕妇面颊 乳头 乳晕 腹白线 外阴等处出现色素沉着 面颊部出现蝴蝶状褐色斑 习称妊娠斑 产后逐渐消退 2 皮肤的变化 随着妊娠子宫增大 孕妇腹壁 大腿皮肤弹力纤维过度伸展而断裂 形成紫色或淡红色不规则平行裂纹 称妊娠纹 产后变为银白色 3 矿物质胎儿生长发育需要大量的钙 磷 铁 妊娠末期胎儿体内含钙25g 磷14g 绝大部分是在妊娠末期的2个月内积累的 因此应于妊娠后3个月补充维生素D及钙 以提高血钙含量 心理变化 妊娠
13、期孕妇及家庭成员的心理会随着妊娠的进展而有不同的变化 孕妇常见的心理反应有 1 惊讶和震惊 2 矛盾心理 3 接受 4 情绪波动 5 内省 妊娠全过程分为 早期妊娠 妊娠12周末以前中期妊娠 妊娠13周 27周末晚期妊娠 妊娠第28周以后 第二节妊娠的临床表现 一 早期妊娠 一 临床表现 1 停经平素月经周期规则的生育年龄已婚妇女 一旦月经过期10日或以上 应首先考虑早期妊娠的可能 若停经已达8周 妊娠的可能性更大 2 早孕反应约有半数的妇女 在停经6周左右出现头晕 畏寒 嗜睡 乏力 食欲减退 恶心 晨起呕吐 喜食酸物或择食等症状 称早孕反应 多于妊娠12周左右自行消失 与HCG增多 胃酸减少
14、及胃排空时间延长有关 3 尿频妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱而引起 妊娠12周以后 增大的子宫上升入腹腔 尿频症状自然消失 4 乳房妊娠8周后 在雌 孕激素作用下 乳房逐渐增大 乳头及乳晕着色 乳晕周围出现深褐色结节 称蒙氏结节 1 阴道黏膜及子宫颈充血 呈紫蓝色 出现黑加征 2 子宫体逐渐增大变软 妊娠5周 6周子宫体呈球形 3 妊娠8周时宫体约为非孕时2倍 4 妊娠12周时宫体约为非孕时3倍 耻骨联合上方可触及子宫底 5 妇科检查 二 实验室及其他辅助检查 1 妊娠试验 利用孕卵着床后滋养细胞分泌HCG 并经孕妇尿中排出的原理 用免疫学方法测定受检者血或尿中HCG含量 协助诊断早期妊娠 2
15、超声检查最早在5周时可见到有节律的原始心管搏动 是诊断早期妊娠快速 准确的方法 3 宫颈黏液检查宫颈黏液量少 黏稠 拉丝度差 涂片干燥后光镜下仅见排列成行的椭圆体 不见羊齿植物叶状结晶 4 基础体温测定双相型体温的已婚妇女 停经后高温相持续18日不下降者 早孕可能性大 5 黄体酮试验每日肌注黄体酮20mg 连用3日 5日 如停药后7日仍未出现阴道流血 则早孕可能性大 如停药后3日 7日内出现阴道流血 则可排除早孕 二 中 晚期妊娠 1 子宫增大了解胎儿宫内发育情况 2 胎动妊娠18 20周 3次 小时 5次 小时 3 胎心音妊娠18周 20周 120次 分 160次 分 4 胎体妊娠20周后
16、可触及胎体 妊娠24周以后可以区分胎头 胎臀 胎背及胎儿四肢 从而判断胎产式 胎先露和胎方位 一 临床表现 妊娠周数 妊娠月份 手测宫底高度尺测耻上宫底高度12周 3个月末 耻骨联合上2 3横指16周 4个月末 脐耻之间20周 5个月末 脐下1横指18 15 3 21 4 cm24周 6个月末 脐上1横指24 22 0 25 1 cm28周 7个月末 脐上3横指26 22 4 29 0 cm32周 8个月末 脐与剑突之间29 25 3 32 0 cm36周 9个月末 剑突下2横指32 29 8 34 5 cm40周 10个月末 脐剑之间或略高33 30 0 35 3 cm 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度 二 实验室及其他辅助检查超声检查 胎儿心电图 三 胎产式 胎先露 胎方位 一 胎产式 fetallie 胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系 纵产式 A 横产式 B 斜产式 C 二 胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分1 头先露 枕先露 前囟先露 额先露 面先露 2 臀先露 混合臀先露 单臀先露 足先露 膝先露 3 复合先露头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆 称复合先露 2020 5 2
