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1、 小儿腹泻 讲者 综合科吴亚权医师 概述 病因 难点 了解 发病机理与临床 难点 了解 临床表现 重点 掌握 诊断 重点 掌握 治疗 了解 预防 了解 小儿腹泻的定义 Definition 大便性状改变大便次数增多 概述 腹泻病是全球性的公共卫生问题 主要累及儿童 好发年龄为6月 2岁 引起小儿腹泻的原因是多种多样的 所以说腹泻是一种消化道综合征 腹泻病是儿童最常见疾病之一 是导致小儿营养不良 生长发育障碍和死亡的重要原因 为什么说腹泻病是儿童最常见疾病之一 WHO资料显示 亚 非 拉地区5岁以下的儿童 每年发生腹泻10亿人次以上 死亡500万 我国资料显示 5岁以下的儿童 年发病率为201
2、平均年发病次数为2次 人 年死亡率为0 51 病因 内因 易感因素 婴幼儿的消化系统发育不成熟机体防御功能较差人工喂养外因感染性因素 感染性腹泻 非感染性因素 非感染性腹泻 感染性因素 病毒 轮状病毒 Rotavirus 最常见 其他如肠腺病毒 诺瓦克病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒 杯状病毒 冠状病毒 星状病毒等 图1细菌 1 肠毒素性细菌 如霍乱弧菌 产毒性大肠杆菌 ETEC 难辨梭状芽胞杆菌 2 肠侵袭性细菌 如痢疾杆菌 侵袭性大肠杆菌 EIEC 空肠弯曲菌 鼠伤寒沙门氏菌 耶尔森氏菌 图2寄生虫 阿米巴原虫 隐孢子虫 蓝氏贾第鞭毛虫 真菌 白色念珠菌 图3 轮状病毒 腺病毒 冠状病毒 星状病
3、毒 霍乱弧菌 痢疾杆菌 阿米巴滋养体 蓝氏贾第鞭毛虫 隐孢子虫 白色念珠菌 非感染因素 饮食因素 即食饵性腹泻症状性腹泻 过敏性腹泻 其它 如乳糖不耐受 天气因素 发病机理与临床 ETEC肠粘膜上皮细胞繁殖肠毒素 不耐热肠毒素 LT 耐热肠毒素 ST 上皮细胞膜受体结合 腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 ATPcAMPGTPcGMP 肠上皮细胞吸收减少 Na Cl 水 分泌Cl 增加 肠液增多 超过结肠吸收能力 腹泻 激活 激活 肠毒素性肠炎 分泌性腹泻 病因产毒性大肠杆菌 霍乱弧菌 难辨梭状芽胞杆菌 临床特征腹泻明显 容易出现脱水电解质紊乱 大便特征水样便 量大 粪便含有大量电解质 粪便中电解质与血
4、浆接近 粪便偏碱性 大便镜检正常 其他一般细菌不入血 也不侵入肠粘膜 所以不产生肠道病理改变 侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层 充血 水肿 浸润 渗出 溃疡 出血 腹泻 侵袭性肠炎 渗出性腹泻 病因痢疾杆菌 空肠弯曲菌 鼠伤寒沙门氏菌 侵袭性大肠杆菌 耶尔森氏菌 临床特征全身中毒症状重 发热 腹痛 里急后重 大便次数极多 但每次量不多 大便特征粘液脓血明显 大便镜检有较多的白细胞 红细胞 甚至吞噬细胞 其他不同细菌侵入及累及部位不同 病毒性肠炎 渗透性腹泻 轮状病毒 小肠绒毛上皮细胞 复制 上皮细胞空泡变性 坏死 绒毛脱落 新生上皮细胞取代 回吸收面积 双糖酶活性 水电解质吸收 肠腔渗透压 腹泻 病
5、因各种病毒临床特征腹泻症状突出 容易出现脱水 电解质紊乱 继发乳糖不耐受 大便特征外观呈水样 蛋花样 粪便电解质含量较低 呈酸性 大便镜检正常 其他最常累及部位有胃 十二指肠 空肠 回肠 食饵性腹泻 饮食不当食物未被充分消化 吸收 积滞在肠道上部 酸度下降 肠道细菌上移 繁殖 食物被发酵 腐败 短链有机酸增多腐败性产物 乙酸 乳酸 如胺类 肠腔渗透压升高 水份进入肠腔肠蠕动加快 腹泻 病因喂养不当 临床特征腹泻轻 无脱水 无中毒症状 大便特征水样便或蛋花便 有酸味 有不消化食物残渣 大便镜检可见大量脂肪滴 临床表现 病情分类轻型腹泻特点 胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状重型腹泻特点 胃肠道症状
6、重 明显脱水 电解质紊乱 中毒症状重 脱水低钾血症低钙血症 低镁血症代谢性酸中毒 病程分类急性腹泻 腹泻病程 2周迁延性腹泻 腹泻病程2周 2月慢性腹泻 腹泻病程 2月 病因分类 轮状病毒肠炎 历史与现状病原A组轮状病毒流行病学 病人和病毒携带者为传染源粪 口或呼吸道传播好发年龄 6月 24月小流行或散发 好发秋冬季 Rotavirus 临床特点1起病方式急 发热 呕吐 上呼吸道炎 2腹泻特征大便外观 量 次数 常规 3伴随症状脱水 性质 电解质紊乱 代谢性酸中毒 4自然病程3 8天 5肠道外表现心肌炎 脑炎 皮疹 确诊依据大便轮状病毒抗原检测 迁延性和慢性腹泻 病因急性腹泻未彻底治疗或治疗不
7、当人工喂养营养不良长期滥用抗生素过敏免疫功能低下吸收不良 乳糖不耐受 特点 病因复杂发病机理不清治疗棘手对儿童危害大 诊断 明确是否为腹泻病区分感染性与非感染性腹泻明确病因 了解病史 流行病史 季节 年龄 散发或流行 与腹泻病接触史 不洁饮食史 有无饮食不当等 过去用药情况 有无长期使用广谱抗生素 肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等 粪便性质 脓血样 粘液样 水样 蛋花样 豆腐渣样 伴随症状 呕吐 腹痛 发热 里急后重等 原发病的病史 有无肺炎 脑膜炎 败血症等 体格检查脱水 酸中毒 心脏体征 腹部包块及压痛 肠鸣音低或是亢进 末梢循环等实验室检查粪便常规检查 粪便外观 气味 粪便常规镜检 有无
8、白细胞 红细胞 吞噬细胞 脂肪球 寄生虫卵及原虫 霉菌的菌丝和孢子 粪便培养大便抗原检查大便还原糖试验 诊断思路 腹泻 大便白细胞多大便白细胞无或少脓血便水样便侵袭性细菌 痢疾杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌 非感染 感染 食饵性症状性过敏性其他 病毒 肠毒素性细菌 治疗 原则 继续饮食预防脱水纠正脱水合理用药继续饮食合理用药1抗生素2微生态制剂3肠粘膜保护剂4营养支持治疗5中医中药预防和治疗脱水补液 口服补液采用ORS液静脉补液 预防 2020 5 21 37 可编辑 小结 概述 病因 难点 了解 发病机理与临床 难点 了解 临床表现 重点 掌握 诊断 重点 掌握 治疗
9、了解 预防 了解 小儿腹泻液体疗法 小儿体液代谢特点 小儿体液总量相对较多细胞外液所占比例较大表1小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点细胞内液的阳离子主要是K 占78 细胞外液的阳离子主要是Na 占90 以上 不同年龄的体液分布 占体重的 体液分布新生儿婴幼儿年长儿成人体液总量80706555 60细胞内液35404040 45细胞外液45302515 20间质40252010 15血浆5555 水电解质酸碱平衡失调 脱水 定义指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量 尤其是细胞外液量的减少 一 脱水程度的判断 脱水程度轻度中度重度体液丢失10 占体重 失水量 ml kg
10、5050 100100 120精神稍差萎靡或烦躁昏睡 昏迷前囟 眼眶稍凹明显凹陷深凹眼泪有减少无口唇 口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无尿肢端循环暖和稍凉凉 湿 厥冷 二 脱水性质的判断 脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠 水钠 水钠150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热 烦渴烦躁 惊厥原因慢性腹泻急性呕吐 腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎 电解质紊乱 1 低钾血症 血清钾低于3 5mmol L原因 1 钾摄入不足 2 钾丢失过多 3 钾向细胞内转移临床表现 1 神经肌肉兴奋性降低 2 心电图异常 出现U波 3 心律紊乱
11、2 低钙血症 血离子钙 1 0mmol L低镁血症 血镁 0 74mmol L原因 1 进食少 吸收下降 2 大量从粪便中排出 3 输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后 离子钙下降 4 原有佝偻病或营养不良者临床表现 神经 肌肉兴奋性增高 酸碱失衡 代谢性酸中毒原因 1 细胞外液酸的产生过多 2 细胞外液HCO3 的丢失临床表现 精神萎靡 嗜睡 呼吸加深 加快 口唇樱红 呼出气体可有酮味实验室检查 血气分析HCO3 PCO2 PH值均降低CO2 CP降低 腹泻病的液体疗法 一 口服补液ORS配方氯化钠 碳酸氢钠 枸橼酸钾 葡萄糖ORS原理小肠的Na 葡萄糖偶联转运机制适应症1 预防脱水2 轻 中
12、度脱水 无呕吐者口服量的计算预防脱水轻度脱水中度脱水20 40ml kg50ml kg100ml kg自由饮用4 6小时4 6小时注意事项 二 静脉补液适应症1 中度以上脱水2 呕吐频繁者 常用液体成份 常用的几种不同张力液体的配制 静脉补液的步骤 1 第一天的补液 三定 三量 1 补充累积损失量定补液量 定量 由脱水程度决定脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水累积损失量50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 定补液成分 定性 由脱水性质决定 定补液的速度 定速 由脱水程度 性质决定累积损失量应在头8 12小时内补完 余下时间补充继续损失量和生理需要量 如果为重度脱水 即休克
13、 则应首先快速补液 即2 1等张含钠液15 20ml kg 300ml 30 60分钟内静脉推注 然后再补充余下的累积损失量 高渗性脱水注意事项 速度宜慢 最初输入的液体选用等张 3 4张或2 3张的液体 2 补充继续损失量定补液量 定量 10 40ml kg定补液成分 定性 1 2 1 3张定补液的速度 定速 在补完累积损失量后的12 16h匀速滴入 3 补充生理需要量定补液量 定量 60 80ml kg 日定补液成分 定性 1 3 1 5张定补液的速度 定速 在补完累积损失量后的12 16h匀速滴入 根据上述三方面的需要计算第一日所用的液体量轻度脱水为100 120ml kg中度脱水为12
14、0 150ml kg重度脱水为150 180ml kg 2 第二天的补液补充继续损失量和生理需要量 三 纠正酸中毒轻度酸中毒 可以不另行补碱 中 重度酸中毒时 则须补碱纠正 无血气分析时 按5 NaHCO35ml kg计算减半输入有血气分析时 5 NaHCO3ml数 BE 0 5 体重 kg 减半输入 四 纠正低血钾1 见尿补钾2 补钾量 按0 2 0 3g kg 日计算10 KCl2 3ml Kg 日3 溶液中含钾浓度 0 3 4 补钾时间 8小时 五 纠正低钙血症 低镁血症原则 见惊补钙 必要时补镁方法 10 葡萄糖酸钙10ml加糖水iv缓推25 硫酸镁0 1mg kg深部肌注 补液原则三
15、定 三量 三先 三见 先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾见酸补碱见惊补钙 定量定性定速累积损失量继续损失量生理需要量 举例 10公斤婴幼儿 中度等渗性脱水 请制定第一天补液计划方案 1 计算累积损失 量 10 60ml 600ml种类 1 2张液体600ml 5 葡萄糖300ml 0 9 生理盐水300ml速度 8 12小时完成 2 补充继续损失 生理需要量 10 30ml 300ml10 70ml 700ml种类 1 5张液体1000ml 5 葡萄糖800ml 0 9 生理盐水200ml速度 后12 16小时匀速滴入 几种特殊腹泻的补液 新生儿腹泻肺炎伴腹泻营养不良伴腹泻 小结 小儿体液代谢特点 难点 了解 水电解质酸碱平衡失调 重点 掌握 腹泻病的液体疗法 一 口服补液 重点 掌握 二 静脉补液 重点 掌握 三 几种特殊腹泻的补液 了解 2020 5 21 74 可编辑
