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1、急性肾小球肾炎 目的要求 了解急性肾小球肾炎 AGN 的病因 了解急性肾小球肾炎的发病机制 掌握急性肾小球肾炎的临床表现和鉴别诊断 掌握急性肾小球肾炎的治疗要点 概述 AGN和NS的患病率 发病情况 概述 肾小球疾病的分类 临床分类 病理分类 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 先天性或遗传性肾小球疾病 微小病变 局灶节段性病变 弥漫性病变 硬化性肾炎 急性肾小球肾炎 前言 AGN 指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变 临床以水肿 少尿 血尿及高血压为主要表现 预后良好 但如处理不当也可于急性期死于肺水肿 高血压脑病或ARF 绝大多数为链球菌感染后所
2、致 称之为APSGEN 即通常临床所谓的急性肾炎 急性肾小球肾炎 发病机制 溶血性链球菌A族致肾炎菌株 Ag 形成CIC或IC 肾小球局部免疫炎症反应 毛细血管内增生 GBM完整性受损 GRF 水 钠排出 尿少 血容量 静脉压 间质容量 循环负荷 水肿 高血压 血尿蛋白尿 急性肾小球肾炎 病理 急性肾小球肾炎 病理 PASM HE染色 400正常 PASM染色 100毛细血管内增生性肾炎 ECPGN 急性肾小球肾炎 病理 急性肾小球肾炎 病理 急性肾小球肾炎 病理 急性肾小球肾炎 病理 急性肾小球肾炎 病理 急性肾小球肾炎 临床表现 前驱感染 急性肾小球肾炎 临床表现 一般病例 少尿 水肿 血
3、尿 高血压 急性肾小球肾炎 临床表现 一般病例 少尿 水肿可出现少尿 但发展至无尿 anuria 者为少数 年龄正常尿量少尿无尿婴儿400 500ml d 200ml m2幼儿500 600ml d 200ml m2 50ml m2学龄前600 800ml d 300ml m2学龄儿800 1400ml d 400ml m2 急性肾小球肾炎 临床表现 一般病例 水肿 最早出现和最常见的症状多累积眼睑及颜面 晨起重 重者波及全身 下行性 非凹陷性 区别于肾综 急性肾小球肾炎 临床表现 一般病例 血尿 肉眼血尿 镜下血尿 急性肾小球肾炎 临床表现 一般病例 高血压 血压 mmHg 学龄前 120
4、80学龄儿 130 90 高血压判断 急性肾小球肾炎 临床表现 严重病例 严重循环充血 高血压脑病 急性肾衰竭 急性肾小球肾炎 临床表现 严重病例 严重循环充血 急性肾小球肾炎 临床表现 严重病例 高血压脑病 由于血压急剧升高 导致脑血管痉挛或脑血管高度充血 而致脑水肿 表现为头痛 恶心 呕吐 复视 或一过性失明 严重者可出现惊厥 昏迷 血压升高超过140 90mmHg 并伴视力障碍 惊厥及昏迷之一者即可诊断 急性肾小球肾炎 临床表现 严重病例 急性肾衰竭 肾小球滤过率下降急性肾衰竭少尿或无尿氮质血症代谢性酸中毒电解质紊乱 BUN 6 4mmol LCr 62 0 mol L 2020 5 2
5、1 24 可编辑 急性肾小球肾炎 临床表现 不典型表现 无症状急性肾炎 肾外症状性急性肾炎 以肾病综合征表现的急性肾炎 急性肾小球肾炎 临床诊断 有关的实验检查 ASO 10 14d开始升高3 5w高峰 3 6m恢复 ESR 显著 代表疾病的活动性 2 3m恢复 增高程度与疾病严重度无关 C3 2w内 6 8w恢复 急性肾小球肾炎 临床诊断 有关的实验检查 尿化验 蛋白 RBC或管型 急性肾小球肾炎 临床诊断 有关的实验检查 尿化验 蛋白 RBC或管型 急性肾小球肾炎 临床诊断 急性肾炎诊断要点起病1 3w有链球菌的前驱期感染临床出现水肿 少尿 血尿 高血压尿检有蛋白 RBC 管型血清C3 伴
6、或不伴ASO 急性肾小球肾炎 鉴别诊断 急性肾小球肾炎 治疗 治疗原则及程序本病为自限性疾病 无特效治疗 主要在于休息和对症治疗 纠正其病理生理过程 如水钠潴留 血容量过大 防治急性期并发症 保护肾功能 以利其自然恢复 急性肾小球肾炎 治疗 基础治疗 休息 急性期卧床休息2 3周 3月内避免剧烈体育活动 饮食 限制水 盐摄入 予以优质蛋白 急性肾小球肾炎 治疗 对症治疗 利尿 凡经控制水 盐摄入 仍尿少 水肿 血压高者 均应给予利尿剂 氢氯噻嗪 呋塞米 降压 凡经休息 限制水盐摄入 利尿而血压仍高者应给予降压药 硝苯地平 卡托普利 急性肾小球肾炎 治疗 抗感染治疗 对于仍有咽部及皮肤感染那病灶
7、者 应给予青霉素 或其他敏感药物治疗7 10天 急性肾小球肾炎 治疗 严重病例的治疗 严重循环充血1 纠正水钠潴留 恢复正常血容量 呋塞米静注 2 表现有肺水肿者除一般治疗外可加用硝普钠 3 对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗 急性肾小球肾炎 治疗 严重病例的治疗 高血压脑病 原则为选用降压效力强而迅速的药物 首选硝普钠 肾功能不全或肾衰竭 去除病因 选择高糖 低蛋白 富含维生素的饮食 控制水 钠摄入 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 上述保守治疗无效 尽早透析治疗 急性肾小球肾炎 病例分析 主诉 男性患儿 9岁 因咽部不适半月 浮肿 血尿5天 进行性少尿2天入院 急性肾小球肾炎 病例分析 现病史
8、 患儿于半月前受凉后感咽部不适 轻度干咳 无发热 自服感冒药物无好转 5天前发现双眼睑水肿 晨起时明显 并感双腿发胀 同时尿色较红 2天来尿量较前进行性减少 无发热 无尿频 尿急 尿痛 于外院化验尿蛋白 尿RBC及WBC不详 血压增高 具体不详 口服中药治疗后无明显好转 为求诊治 遂来我院 患儿起病以来 精神欠佳 食欲及睡眠尚可 小便情况如前所述 大便正常 近半月来体重增加4kg 急性肾小球肾炎 病例分析 体格检查 T 36 9 P 90次 分 R 24次 分Wt 30kg Bp145 80mmHg发育正常 营养中等 急性重病容 精神稍差 全身皮肤无皮疹 浅表淋巴结未扪及肿大 眼睑及颜面部浮肿
9、 巩膜无黄染 咽稍充血 扁桃体I II 肿大 未见脓性分泌物 粘膜无出血点 心肺听诊无异常 腹稍膨隆 肝肋下2cm 无压痛 脾未及 双肾区无叩击痛 移动性浊音 肠鸣音正常 双下肢轻度水肿 急性肾小球肾炎 病例分析 实验室结果 血常规 WBC11 3 109 L 中性粒82 淋巴16 单核2 RBC3 8 1012 L Hb120g L 网织红1 4 plt207 109 L ESR 110mm h 尿常规 尿蛋白 红细胞10 12 高倍 白细胞1 4 高倍 比重1 010 24小时尿蛋白定量3 0g 急性肾小球肾炎 病例分析 实验室结果 肾功能 BUN 10 7mmol L Cr 546 60
10、umol L UA 209umol L肝功能 总蛋白60 9g L 白蛋白35 4g L 血脂 胆固醇4 5mmol L 补体C30 48g L 补体C4正常风湿三项 抗 O ASO 800U ml 类风湿因子 1 6U ml C反应蛋白 2 6mg L 急性肾小球肾炎 病例分析 二 诊断依据1 急性肾小球肾炎 1 先有咽部感染 临床表现少尿 血尿 水肿 晨起时眼睑明显 蛋白尿 高血压 2 查体 血压高 眼睑浮肿 双下肢水肿 3 实验室检查 尿蛋白 尿红细胞增多 血补体 C3 减低 ASO高 急性肾小球肾炎 病例分析 二 鉴别诊断1 其它病原体感染后肾炎 如病毒性肾炎临床表现轻 肾功能正常 无补体C3降低 2 膜增生性肾小球肾炎 经常伴肾病综合征 无自愈倾向 持续低补体血症 3 IgA肾病 感染后短期内出现肉眼血尿 无补体C3降低 4 急进型肾小球肾炎 早期出现少尿 无尿 肾功能急剧恶化 5 全身系统性疾病肾脏受累 如系统性红斑狼疮肾炎 急性肾小球肾炎 病例分析 三 进一步检查1 血气 血电解质 狼疮全套2 泌尿系B超3 X线胸片4 必要时肾活检 急性肾小球肾炎 病例分析 四 治疗原则1 一般治疗 卧床休息 低盐饮食2 抗感染 3 利尿 降压 4 严格液体管理 限制水量5 有严重肾功能衰竭时 应透析治疗 休息十分钟 2020 5 21 47 可编辑
