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1、查房 阿尔茨海默 AD 主持人 黄希护士长地点 老干区六楼医办时间 2015年月日 定义 老年性痴呆又叫阿尔茨海默病 AD 是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病 临床上以记忆障碍 失语 失用 失认 视空间技能损害 执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征 病因迄今未明 65岁以前发病者 称早老性痴呆 65岁以后发病者称老年性痴呆 也是老年性精神障碍常见病 病因 1 年龄 越大 几率越高2 遗传 有家族史几率高3 生活方式 社会交流少 吸烟喝酒等4 教育程度 程度低 几率高5 一些躯体疾病 甲状腺疾病 癫痫等 动脉硬化 脑卒中等 头部外伤 临床和流行病学研究提示严重脑外伤是
2、该病病因之一 临床表现 起病缓慢或隐匿 多见70岁老人 少数人在疾病 骨折或精神刺激也可导致 女 男 3 1 女较多见 主要表现 认知能力下降 精神症状 行为障碍 日常生活能力下降 目前更具认知能力和身体机能恶化分为三期 第一期 第二期 第三期 检查 神经心理学检测 1 简易精神量表 MMSE 内容简练 时间短 目前临床检测本病常见量表 2 日常生活能力评估表 ADL 3 行为和精神症状的评估 BEHAVE AD表 API问卷和CMAI问卷等 血液学因素检查 发现伴随症状和并发症 潜在危险 排除其它病所致 包括血常规 电解质等 高危人群或提示有临床症状者还应检查梅毒 人体免疫缺陷病毒等 神经影
3、像学检查 结构影像学 排除其它潜在疾病和返现AD的特异性影像学表现 头CT和MRI显脑皮质萎缩明显 特别是海马及内侧颞叶 支持AD临床诊断 脑电图 EEG 用于鉴别AD诊断 可提供朊蛋白病的早期证据 或提示可能存在中毒 代谢异常 暂时性癫痫性失忆或其他癫痫疾病 脑脊液检查基因检查 基本情况 杨岱炎男83岁2015年2月28号轮椅入院主诉 以反复头晕10年余 加剧一周查体 T 36 5 P93次 分R18次 分BP155 88mmHg神清 唇微绀 双肺呼吸运动减弱 听诊过清音可闻及少许干湿性啰音 脑膜刺激征 入院诊断 高血病二级 很高危 2型糖尿病 脑梗后遗症 前列腺增生 结肠息肉切除术后 现病
4、史 于入院10年前活动后出现头晕 行走不稳 休息后可自行缓解 无头痛 无恶心 呕吐 多次非同日测血压均高于正常 最高达170 100考虑高血压病3级 多次就诊我院 平素口服 络活喜5mgqd 控制在120 80左右 血压时有增高 经治疗后症状缓解 于入院前1周 感头晕症状加重伴听力下降 无头痛 无恶心 呕吐 无气促 呼吸困难 无大汗淋淋 无偏瘫 偏盲 意识障碍 为进一步诊治就诊我院 门诊拟 高血压病2级 收入住院 发病以来精神 食欲尚可 睡眠尚可 二便无异常 体重无明显下降 既往史 2型糖尿病 史5年 平素口服 比格列酮 格列比嗪 血糖未监测 脑梗塞 病史3年 2011年因 结肠息肉 行 结肠
5、息肉切除术 前列腺增生 6年平素口服 保列治 哈乐 治疗 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史 否认手术及外伤史 否认药物及食物过敏 预防接种史不详 个人史 出生并生长于原籍 否认长期外地居住史 否认有疫区 疫水接触史 否认有与 毒物及放射性物质 接触史 否认冶游史 无烟酒等不良嗜好 家庭史 父母已故 死因不详 其兄弟四人及父均有 高血压 病史 否认家族有 糖尿病 精神病 等遗传性疾病 否认家族有成员有 肝炎 结核 等传染疾病史 病情变化 患者于2015年3月11日 出现烦燥 谩骂 暴力行为 夜间胡言乱语 睡眠差 3月16日 请精神科主任陈彬会诊 诊断为 老年痴呆所致的精神障碍 3月22号出现咳
6、嗽 流涕 咽痛等症状 经抗炎 化痰等外理后4 2症状改善 3 22号停二级护理改一级护理 并予以持续心电监护 吸氧16小时等对症处理 精神科会诊 呈嗜睡状态 交流困难 无言主动言语 有重听 据其妻子报告患者暴燥 冲动 会打妻子1年余 去年4月开始间断使用利培酮1MGQD 记忆性差 时间 定点 人物定向不合作 回答不上来 叫不出妻子的名字 也说不上与其关系 仅回答是家里人 根据病史及检查结果诊断为 老年痴呆所致的精神障碍 查体 BP 130 75mmhg T 36 3 P 93次 分R 18次 分心率 90次 分 辅助检查 心电图 短P R综合症肢导联ST T异常CT 1 双侧额叶 基底节区 小
7、脑半球多发腔腔隙性脑梗死2 脑白质变性 脑萎缩 透明隔间隙扩大 3 左侧上颌窦炎症 MSSE 10分 小于23分属于认知障碍 血常规 WBC 7 49 109 L 中性粒细胞 4 62 109 LN 69 4 PLT 233 109 L生化 K 3 04MMOL LNA 134 6MMOL LGLU 5 54mmol LBNP 27pg L 治疗 静脉滴注 NS100ml 头孢硫脒2 0 bidNS50ml 沐舒坦60mgbidNS100ml 兰索啦唑30mlbid5 250ml 益气复脉3 9NS100 爱维治20 Ml复方氨基酸200ML脂肪乳250ML低分子肝素钙0 375UH口服药 q
8、d 利培酮1mg保列治5mgmg多奈哌齐5mg奥氮平2 5MG曲美他嗪20MGqn 坦索罗辛0 2mg舒乐安定1mgmgtid 尼麦角林10mg补达秀1 0g麦滋林1包碳酸钙颗粒1包胃达喜1 0 患者存在的护理问题如下 按优先顺序排列 P1 思维过程改变P2 生活自理能力缺陷P3 睡眠形态紊乱P4 有暴力行为的危险P5 营养失调P6 有皮肤受损的危险P7 有外伤的危险 评估P13 16 思维过程改变 与精神行为症状 出现猜疑 被窃 被害妄想有关 2020 5 21 22 可编辑 措施I1目标 情绪稳定 1 对患者出现精神症状和性格改变 要理解宽容 主动与患者谈心 给予心理支持 减少患者孤独感
9、4 遵嘱使用改善脑循环 精神症状和稳定情绪的药物 如爱维治 利培酮等 3 给予患者尊重 不伤害患者自尊心 沟通时减少环境中的干扰 2 观察患者非语言沟通信息 鼓励患者说话 耐心倾听 不可大声说话 以排除患者听力障碍 评价O12015年4月1日患者情绪稳定 评估P23 16 与智能减退 记忆力下降有关 生活自理能力缺陷 措施I2目标 患者能自理 1 遵嘱留伴1人 做好基护如 沐浴修饰 进食等 5 病房环境适宜 保持空气留空 2 尿失禁患者予留置导尿 必要记尿24H尿量 排尿异常者给予相应处理 导尿者做好护理 多饮水 3 定时翻身拍背 做好皮肤护理 防止压疮 4 鼓励病人自主进食 拒接进食患者给予
10、鼻饲或肠外营养等 评估P33 16 睡眠形态紊乱 与精神行为 夜寐差有关 措施I3目标 睡眠正常 1 病室环境安静舒适 温湿度适宜 光线适宜 2 减少患者白天睡眠 适当与患者交流 卧床患者给予协助床上活动 3 做好晚护 睡前温水泡脚 减少液体摄入 查房时轻柔 较少干扰 5 必要时遵嘱给予药物 观察药物疗效 4 做好床单位清洁舒适 评价O32015年4月1日患者夜里睡6 7H 评估P44 2 有暴力行为的危险 与精神行为症状情感反应不协调 躁动有关 措施I4目标 患者 照顾者 不发生损伤 1 在患者认知范围内 尽可能让他参与治疗 从而慢慢限制参与 2 提供适宜环境 减少感知觉刺激 4 患者出现躁
11、动 谩骂行为 给予自己或他人有造成损伤危险 考虑给予约束 遵嘱给予药物治疗 并观察 3 认真倾听 给予及时反馈 建立良好人际关系 语速慢 清晰 清柔 5 可以提供娱乐活动 分散患者注意力 评价O42015年6月10日患者住院期间未造成损伤 评估P54 2 营养失调 与低于机体需要量与压食有关 措施I5目标 患者食欲增强 1 制定合理的饮食计划 注意食物的色香味 2 尽可能调整用药 减轻药物副作用 做好饮食指导 取得病人及家属支持 3 饮食清淡易消化 少量多餐 多食用富含蛋白质和维生素食物 多食新鲜蔬菜水果 避免浓茶咖啡 产气食物等 4 遵嘱静脉营养 维持水电解质紊乱 如氨基酸 脂肪乳 钾等 评
12、价O52015年4月16日患者食欲增强 评估P63 16 有皮肤受损的危险 与长期卧床有关 措施I6 1 病房干净整洁 床单位清洁干燥 平坦 2 定时翻身拍背 避免拖拉推 3 做好皮肤护理 经常温水擦浴及更换衣服 4 告诉患者及家属营养均衡及皮肤护理的重要性 评价062015年4月20日家属掌握压疮的预防 目前未发生压疮 评估P73 16 有外伤的危险 与躁动 精神症状有关 措施I7 1 评估患者危险因素 启动防跌倒措施 必要时使用约束带 2 患者经常使用的物品放在易取得位置 剪刀等锐器物品收好 3 经常巡视 给予必要的关心和帮助 做好心理护理 4 发作期间 遵嘱使用药物 并观察效果 护理措施 由于痴呆病人生活自理能力差或缺陷 大小便失襟 长期卧床 饮食失调等因素 导致病人抵抗力下降 易发作各种感染 如呼吸道感染 泌尿道感染 压疮形成等 我们要多关心患者 积极增减衣服 定时翻身拍背 做好皮肤等基础护理 肢体功能障碍的患者 应协助其进行早期的功能锻炼 防止关节僵硬 积极治疗原来的基础性疾病 谢谢 2020 5 21 43 可编辑
