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1、一 老年高血压治疗对策 赤岗干休所门诊部朱明星 中国人高血压现状 我国18岁及其以上居民高血压患病率为18 8 估计全国患病人数为1 6亿多与1991年相比 患病率上升31 患病人数增加约7000多万我国高血压的知晓率为30 2 治疗率为24 7 控制率仅6 1 1991年分别为 26 6 12 2 和2 9 50岁以上成人 与舒张压 DBP 相比 收缩压 SBP 是更重要的心血管疾病 CVD 危险因素血压从115 75mmHg起 每增加20 10mmHg CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的成人 未来发生高血压的危险为90 JNC7 不同年龄冠心病危险和血压 年龄最佳预测血压ISH 80
2、FraminghamHeartStudyFranklinSSCirculation2001 中国社会老年化 老年人高血压成为第一杀手 二 老年高血压临床特点 1 心脏 血管等增龄性改变2 心脏 血管 肾脏等增龄性改变3 血压变异大4 临床表现多样化5 多与其他慢性病并存 二 老年高血压临床特点1 心脏 血管等增龄性改变 老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和血管阻力明显增高 心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25 年轻 中年和老年高血压特点比较 年轻高血压 心排出量 X总外周阻力中年高血压 心排出量X总外周阻力 老年高血压 心排出量 X总外周阻力 细胞外液量 心率 心肌收缩性是影响心
3、排出量的三个因素阻力血管收缩决定外周阻力 2 心脏 血管 肾脏等增龄性改变 血管的僵硬度是高血压和动脉粥样硬化患者危险老年患者 血管顺应性减低 会使收缩压升高12 到18 舒张压降低12 到24 临床观察表明 增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低血压正常的个体随着年龄的增长 肾脏的血液灌注减少 肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著 3 血压变异大 老年人由于压力感受器敏感性减退 动脉顺应性下降 造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大研究显示 老年人体位性低血压 站立时收缩压下降 10mmHg 且伴头昏 眼花等症状 发生率10 4 17 3 卧位起立时更易发生 有效降压可改善由于老年高血压者常伴
4、随左室肥厚 冠状动脉储备下降等 急剧的血压波动易造成靶器官损害 诱发心脑血管事件老年人群中 需特别强调平稳降压 4 临床表现多样化 老年高血压常有一些非特异症状 如头昏 头痛 乏力 心悸 记忆力减退等 也可毫无症状常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状老年人群作为心脑血管病的高发人群 需注意提高高血压的知晓率 治疗率和控制率 早发现 早治疗 保护靶器官 减少并发症 5 多与其他慢性病并存 老年高血压者常伴发糖尿病 缺血性心脏病 心功能不全 慢性肾病 脑血管病等疾病因此 应注意个体化治疗 多方面评价降压带来的益处和风险 以达到降低病死率的目的 三 老年高血压治疗策略的转变1降压目标值 治疗的主
5、要目的 降低心血管病死亡和病残的总危险目标血压为1g d的患者应将血压降到125 75mmHg以下老年人降压强调收缩压的控制 但舒张压不宜低于65mmHg 2004年中国高血压防治指南 实用本 治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 要求医生在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 如吸烟 血脂异常或糖尿病 并适当处理患者同时存在的各种临床情况 1老年患者的收缩压降至150mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者 降压目标是130 80mmHg以下 2注意平稳降压 老年人全身动脉硬化 急剧降压可能影响重要脏器的血供 因此需要缓慢降压 几周甚至更长时间逐渐将血
6、压降至目标水平为防止血压骤降 服药应从小剂量 成人的半量 开始 根据血压的变化情况联合用药并逐步增加剂量选用起效平稳的长效降压药最好能根据病人动态血压所示 恢复血压昼夜节律 3注意药物的相互作用及不良反应 老年人代谢功能减退 容易发生药物蓄积中毒 药物不良反应的发生率也较年轻人多2 3倍结果表明 65岁以上老人发生低钠血症的危险是65岁以下人的10倍联合用药有助于通过不同血压调节机制 增加疗效 降低不良反应 在很多病人中还需3种或4种药物的联合 4注意降压药物对伴随疾病的影响 合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者 避免使用非选择性 阻滞剂合并痛风 明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂糖尿病
7、患者不首选利尿剂合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者 可酌情选用 阻滞剂 高特灵使用非激素类抗炎药能引起钠潴留 加重高血压 此时可选择小剂量利尿剂联合应用 5非药物治疗为基础 限钠摄入 减轻体重和适量活动是安全 有效的降压治疗 也是药物治疗的基础心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一 抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性 影响降压疗效 应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预 四 老年高血压药物治疗特点老年高血压患者降压药物选择 好的降压药物 高容量负荷 合并症的治疗 1 合并糖尿病者的治疗 积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡 脑卒中 心肌梗死等各种心脑血管事件显著下
8、降 其意义甚至超过严格控制血糖ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选 在降压同时对糖尿病患者的血糖 血脂有有利作用长效CCB降压显著 不干扰糖代谢 在老年人群中也有较好的靶器官保护作用 2 合并冠心病的治疗 冠心病是高血压最常见的靶器官损害高血压合并稳定性心绞痛者 首选 阻滞剂 其次为长效钙拮抗剂 急性冠脉综合征可使用 阻滞剂和ACEI治疗该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗心肌梗死后患者应选择ACEI和 受体阻滞剂 3 合并慢性肾病者的治疗 慢性肾病患者绝大多数有高血压 应该接受强化降压治疗 以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病 为达到降压目标 常需要3种或3种以上降压药治疗ACEI或ARB组24
9、小时尿蛋白显著减少 提示该类药物有肾脏保护作用应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平 4 合并脑血管病者的治疗 急性脑卒中期间的降压治疗因人而异对有脑卒中病史者 研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险长效CCB预防脑卒中的效果优于亚洲人 对于有脑卒中病史者 应积极降压 以预防脑卒中复发降压过程应该缓慢 平稳 不应减少脑血流量可选择ARB 长效钙拮抗剂 ACEI或利尿剂注意从单种药物小剂量开始 再缓慢递增剂量或联合治疗 治疗原则 1 重视靶器官心 脑 肾的保护 2 提倡单一药物治疗 并从小剂量开始 逐渐增加剂量 3 提倡个体化 治疗因人而异 4 缓慢降压 严密观察疗效和副反应
10、 5 强调非药物治疗 非药物治疗 一 口诀镇静多睡多运动限盐减肥禁烟酒自我放松别紧张民间验方 苦丁茶 野菊花 夏枯草 二 老年人高血压的 三补与三降 预防中的三补三降 补钾 钾是维持人体神经 心脏 细胞功能的重要物质 血钾低时易血压升高 补镁 钙和镁的平衡对人体很重要 玉米 西红柿 海带等补维生素 维生素C B E A等都有益 降血脂 TC TG LDL等是动脉硬化重要危险因素 降血压 降低血压 保持平稳 降血液粘稠度 血粘度高则血流慢 易发生堵塞 出现血栓 三 老年人高血压的六忌 1忌贪杯暴饮2忌情绪激动3忌过度疲劳4忌饮食过饱5忌血压骤降6忌大便秘结 老年人高血压的六忌1忌贪杯暴饮 过量饮
11、酒 特别是烈性酒 会使血压上升 WHO提出三条 不会饮酒者不要饮酒 原大量饮酒者减少至每日不超过20 30克乙醇量 最好的饮酒方法是 用最少的量 慢慢地品尝 享受饮酒的乐趣 老年人肝脏解毒能力较差 易引心 肝 胃脑功能失调 可导致发病 2忌情绪激动 现代医学研究证明 一切忧虑 悲伤 烦恼 焦急等不良刺激及精神紧张和疲劳 可使交感神经兴奋 血中儿茶酚胺等活性物质增加 而引起全身血管收缩 心跳加快 血压升高 故老年高血压病人应注意控制情绪 做到性情开朗 情绪稳定 避免大喜与狂怒 3忌过度疲劳 老年高血压病人有许多隐敝危险 过度疲劳会使疾病加重 应科学地安排生活 做到有劳有逸 劳逸结合 防止因文娱活
12、动 家务劳动 外出旅游 过度劳累而加重病情 4忌饮食过饱 老年人消化功能减退 饮食过饱易引起消化不良 发生胃肠病发作 诱发高血压 心脏病 甚至导致心肌梗死 脑中风 老年人吃得过饱会使膈肌位置上移 影响心肺活动 加之消化食物需要大量血液集中到消化道 心脑供血相对减少 5忌血压骤降 人体的动脉血压是使血液流向各组织器官的动力 足够的血流量有很重要的意义 脑血流不足会引起缺血性脑损害 心肌供血不足会引起心绞痛 心肌梗死 肾血流突然下降可能出现急性肾功能不全 血压骤降可带来全身不适 无力 甚至导致休克 6忌大便秘结 大便秘结时排便就要用力 血压可能会急剧上升 在松劲时血压又突然下降 特别在蹲位起立时
13、血压可大幅度变化 大便引起脑出血和心肌梗死常可遇到 保持大便通畅很重要 应养成定时大便的好习惯 药物治疗 药物治疗 1 钙拮抗剂分二氢吡啶类 硝苯低平 及非二氢吡啶类 维拉帕米 地尔硫啅 机理 阻滞Ca离子进入血管平滑肌细胞而抑制血管收缩适用 1 高血压合并冠心病心病心绞痛病人2 高血压合并慢性呼吸系统疾病患者副反应 踝部水肿 禁用心力衰竭患者常用药物 硝苯地平及缓释片 拜新同 药物治疗 2 受体阻断剂选择性 1 非选择性 1或 2 和兼有 受体阻断三类不良反应 心动过缓 乏力 四肢发冷 撤药综合症代表药物 倍它乐克慎用于心力衰竭 支哮患者 药物治疗 3 ACEI机理 抑制周围及组织的ACEI
14、 使血管紧张素II生成减少不良反应 刺激性咳嗽 血管性水肿 高血钾 慎用肾功能不全患者 药物治疗 4 利尿剂1 塞嗪类 速尿 双克 小剂量 痛风患者禁用2 保钾利尿剂不宜与ACEI合用 肾功能不全者禁用3 绊利尿剂主要用于肾功能不全者 药物治疗 5 ATI阻滞剂机理 阻滞组织的血管紧张素II受体亚型ATI药物 氯沙坦 颉沙坦 代文优点 不引起刺激性咳嗽 药物治疗 6 1 R阻滞剂 哌唑嗪 三 高血压急症 高血压急症 hypertensiveemergency 是指原发性或继发性高血压在病情发展过程中 或在某些诱因的作用下 血压急剧升高 病情迅速恶化 常伴有心 脑 肾功能障碍 除考虑血压升高的水
15、平和速度外 靶器官受累的程度也很重要 当合并有急性肺水肿 心肌梗死 主动脉夹层动脉瘤及急性脑血管病变时 即使血压仅中度升高 也视为高血压急症 高血压急症的诊断 高血压急症的诊断 病例讨论 女性 71岁 突起头部剧烈痛 小时 伴呕吐 视物模糊 神清 既往有高血压病史30余年 一直服用降压药治疗 查 BP190 120mmHg P110次 分R18次 分 神清 烦躁不安 双肺听诊无异常 心界左下扩大 心率110次 分 律齐S2亢进 心尖区闻及 级收缩期吹风样杂音 腹部检查无异常 无病理征 请问该病人最可能的诊断是什么 应与哪些疾病鉴别 怎样鉴别 请给出一个合理的诊疗方案 诊断标准 收缩压 0 和
16、或舒张压 3 时 无论有无症状均应诊断为高血压急症 高血压 级或 级伴有心 脑 肾 视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍 甚至衰竭 多数患者有原发性或继发性高血压病史 少数患者可因高血压急症而发病 需注意高血压患者血压升高的速度较血压水平更重要 如短期内平均压升高 有重要临床意义 高血压急症的分类 按是否有靶器官损害分类 有明显靶器官损害 急性脑血管病 脑血管意外 包括脑出血 脑动脉血栓形成 脑栓塞 蛛网膜下腔出血等 高血压脑病和高血压危象 高血压伴急性冠脉综合征 包括不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 猝死型冠心病 高血压伴主动脉夹层 高血压伴急性左心衰竭 急进型恶性高血压 妊娠高血压综合征伴先兆子痫 子痫 高血压伴急性肾功能衰竭或肾移植性高血压 高血压急症的分类 按是否有靶器官损害分类 无明显靶器官损害 重度 级高血压无明显靶器官损害者 嗜铬细胞瘤高血压危象 抗高血压药物骤停综合征 严重烧伤性高血压危象 神经源性高血压危象 药物性高血压危象 围手术期高血压 2020 5 21 49 可编辑 高血压急症 发病机制 在某些诱因的作用下 血管反应增强 血液循环中肾素 血管紧张素 去甲
