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1、ICUCRRT规范化治疗方案执行 CRRT临床的关注 CRRT质量控制 CRRT质量控制 治疗前的评估 治疗前的告知 治疗中的规范化 治疗后的记录及评估 应急预案及持续质量改进 ICU中血液净化应用指南 推荐意见8急性肾功能衰竭发生后 宜尽早行RRT治疗 D级 推荐意见9HVHF用于感染性休克的辅助治疗时 建议剂量不低于45ml kg h D级 推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过 C级 推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 C级 推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗 B级 推荐意见16横纹肌溶解患者 应尽早采取血液滤过治疗 C级 创伤病人早
2、期应用CVVH有临床意义心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早 高钠和低钠血症均可接受RRT治疗 但时机难定中毒无推荐意见 肾脏疾病 重症急性肾损伤 AKI 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质 如AKI合并严重电解质紊乱 酸碱代谢失衡 心力衰竭 肺水肿 脑水肿 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 外科术后 严重感染等 慢性肾衰竭 CRF 合并急性肺水肿 尿毒症脑病 心力衰竭 血流动力学不稳定等 血液净化标准操作规程 2010版 非肾脏疾病 非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征 MODS 脓毒血症或败血症性休克 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环
3、手术 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热等 血液净化标准操作规程 2010版 禁忌症 CRRT无绝对禁忌证 但存在以下情况时应慎用 无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血 特别是颅内出血 血液净化标准操作规程 2010版 何时开始CRRT 目前没有统一的标准 时间 指标等均不统一 Getting等报道 早期开始 BUN42 6mg dl 比晚期 BUN94 5mg dl 生存率高 39 20 IntensiveCareMed1999 25 805 813 治疗时机的选择 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐
4、 354 mol L 或尿量 0 3ml kg h 持续24小时以上 或无尿达12小时 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2 3倍 或尿量 0 5ml kg h 时间达12小时 即可行CRRT 血液净化标准操作规程 2010版 治疗时机的选择 对于脓毒血症 急性重症胰腺炎 MODS ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 当有下列情况时 立即给予治疗 严重并发症经药物治疗等不能有效控制者 如容量过多包括急性心力衰竭 电解质紊乱 代谢性酸中毒等 血液净化标准操作规程 2010版 应用CRRT模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数 SCUF和CVVH
5、用于清除过多液体为主的治疗CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CHFD适用于ARF伴高分解代谢者CVVHDF有利于清除炎症介质 适用于脓毒症患者CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质 血液净化标准操作规程 2010版 SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量 ml min 50 10050 20050 20050 200透析液流量 ml min 10 2010 20清除率 L 24h 12 3614 3620 40超滤率 ml min 2 58 252 48 12中分子清除力 血滤器 透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流 弥散有效性用于清
6、除液体清除较大分清除小分子清除中小分子物质物质子物质 CRRT常用治疗模式比较 何剂量 治疗剂量 30ml kg 60ml Kg CRRT治疗剂量 CRRT治疗剂量的最佳实践范围 何抗凝 抗凝方法 无肝素 低分子 普通枸橼酸 等 血液净化标准操作规程 2010版 抗凝方案 1 血液净化标准操作规程 2010版 抗凝方案 2 血液净化标准操作规程 2010版 抗凝方案 3 血液净化标准操作规程 2010版 抗凝方案 4 何置换液 置换液配方 成品 碳酸氢盐 乳酸盐 电解质配比 葡萄糖 糖 浓度通常为100 200mg dl 无糖置换液可引起低血糖反应 高糖溶液可能引起高血糖症 不建议使用 血液净
7、化标准操作规程 2010版 置换液 温度 在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应 应注意患者的保暖和置换液 透析液加温 细菌学检查 必须使用无菌置换液 高通量透析可能存在反向滤过 应使用无菌透析液 血液净化标准操作规程 2010版 带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周 使用带涤纶环的长期导管 首选右颈内静脉 临时导管常用的有颈内 锁骨下及股静脉双腔留置导管 右侧颈内静脉插管为首选 置管时应严格无菌操作 提倡在B超引导下置管 可提高成功率和安全性 血管通路 CRRT质量控制 CRRT质量控制 治疗前的评估 治疗前的告知 治疗中的规范化 治疗后的记录及评估 应急预案及持续质量
8、改进 CRRT前规范告知制度 可能并发症 治疗目的 预防措施 方式选择 风险 CRRT质量控制 CRRT质量控制 治疗前的评估 治疗前的告知 治疗中的规范化 治疗后的记录及评估 应急预案及持续质量改进 建立规范诊疗流程 CRRT规范化治疗 CRBSI的预防 1 出入量管理 2 凝血功能监测 3 电解质酸碱平衡的监测 4 及时处理各种报警故障 5 CRBSI的预防 导管感染的四个途径 CRBSI的预防 中心静脉导管置管 经过培训的人员严格的手卫生 无菌操作最大范围的无菌单皮肤消毒新技术下操作 超声 CRBSI的预防 置换液配置经过培训的人员进行严格的手卫生 无菌操作使用成品液现配现用配置好的置换
9、液的存放 CRBSI的预防 管路的安装与连接经过培训的人员进行严格的手卫生 无菌操作管路连接紧密预冲管路的密闭与导管连接的紧密连接时的大无菌范围 CRBSI的预防 CRRT过程的管理经过培训的人员进行严格的手卫生 无菌操作保证CRRT过程的管路做好导管穿刺部位护理定期感染知识进行培训 CRBSI的预防 CRRT治疗中的管理经过培训的人员进行严格的手卫生 无菌操作管路连接紧密预冲管路的密闭与导管连接的紧密连接时的大无菌范围 CRRT规范化治疗 CRBSI的预防 1 出入量管理 2 凝血功能监测 3 电解质酸碱平衡的监测 4 及时处理各种报警故障 5 出入量管理 出入量管理 知晓常规剂量 评估出入
10、量 评估生命体征 评估血流动力学 重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定 特别是IHD治疗时发生率更高 CRRT过程中 平均动脉压 MAP 和全身血管阻力可逐渐升高 同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环 从而保持正常的前负荷 重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡 但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学 防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注 一般需要持续监测神志 心率 律 血压 CVP 每小时尿量等临床指标 严重SIRS Sepsis 伴血流动力学不稳定者CRRT全过程需血流动力学监测 以便及时给予相应处理 CRRT规范化治疗 CRBSI的预防 1 出入量管理 2 凝血
11、功能监测 3 电解质酸碱平衡的监测 4 及时处理各种报警故障 5 凝血功能监测 凝血功能监测 选择何种抗凝 上机前评估凝血功能 定期监测凝血功能 治疗中观察出血情况 CRRT应用抗凝剂时易发生出血 应密切观察患者皮肤粘膜出血点 伤口和穿刺点渗血情况 以及胃液 尿液 引流液和大便颜色等 定期行凝血的化验检查 以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征 CRRT过程中凝血发生动态变化而需检测 抗凝剂 HIT 无抗凝后凝血恢复 ICU中血液净化应用指南 对于第一次进行血液净化的患者 推荐进行血液净化治疗前 治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测 以确立合适的抗凝剂种类和剂量血液净化过程中凝血状态的监测 需
12、要同时采集血液净化管路动 静脉端血样进行凝血指标的检测 两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态 血液净化操作规程 2010版 1 肝素ACT 也可采用APTT ACT APTT维持于治疗前的1 5 2 5倍 2 低分子肝素采用抗凝血因子 a活性进行监测 建议无出血倾向维持在500 1000U L 伴有出血倾向维持在200 400U L 3 枸橼酸钠监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度 也可监测活化凝血时间 ACT 或部份凝血活酶时间 APTT ACT或APTT维持于治疗前的1 5 2 5倍 4 阿加曲班可采用部份凝血活酶时间 APTT 进行监测 APTT维持于治疗前的1 5 2 5倍 血
13、液净化操作规程 2010版 CRRT规范化治疗 CRBSI的预防 1 出入量管理 2 凝血功能监测 3 电解质酸碱平衡的监测 4 及时处理各种报警故障 5 电解质酸碱平衡的监测 内环境的监测 内环境目标 上机前的检查 定期监测内环境 置换液配方更改 CRRT过程中可能出现电解质 酸碱紊乱 应定期监测 重症患者本身常存在应激性血糖升高 在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖 而一项回顾性研究表明 采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖 因此 应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案 过程 纠正不过急定期监测 时间 目标 维持内环境稳态 及时处理各种报警故障 平衡报警 汽泡报警 及时解决
14、报警 避免进空气 压力报警 减少血泵停止时间 固定管路 漏血报警 报警 加强人员培训 定期进行CRRT操作培训 CRRT质量控制 CRRT质量控制 治疗前的评估 治疗前的告知 治疗中的规范化 治疗后的记录及评估 应急预案及持续质量改进 CRRT中健全患者医疗记录 CRRT医疗记录包括 首次CRRT使用记录CRRT记录病程记录体现各种监测记录用药记录 评估 使用指征 禁忌症 治疗剂量 抗凝方式 通道等 穿刺记录 过程记录 各种指标变化 治疗方案的改变等 并发症相关记录及处理措施病程中治疗药物使用方法的改变等 CRRT质量控制 CRRT质量控制 治疗前的评估 治疗前的告知 治疗中的规范化 治疗后的
15、记录及评估 应急预案及持续质量改进 火警 停电 停水 管理脱离 凝血 CRRT机故障 应急预案 CRRT时建立应急预案 透析器破膜 感染暴发 坚持持续性质量改进 持续质量改进 Continuousqualityimprovement CQI 既是一种管理的哲学理念 又是一套系统的管理方法上世纪80至90年代 CQI的实践几乎普及到西方发达国家的所有医疗机构 国外很多中心通过CQI的方法改善病人预后 降低医疗费用CQI是CRRT质量控制和改进中心义不容辞的任务 坚持持续性质量改进 作为每一个开展CRRT单位 应该如何做好CQI了解每一个病人及总体的医疗情况 各种并发症的控制及其用药 分析存在的问题及其原因 制定切实可行的措施实施改进措施 进行再评价 质量控制应行制度化管理 工作人员管理制度收费管理制度安全管理制定设备维修保养制度感染管理制度质量控制制度血液净化耗材使用规范 结语 随着CRRT技术的日益成熟 对其治疗理念和目标均发生了很大的变化研究新技术 有效防治并发症 是提高存活率的基础我国CRRT技术水平远较西方国家低 需要全社会和医护人员的共同奋斗从不规范走向规范化 ThankYou
