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1、 产褥感染 产褥感染 puerperalinfection 是指分娩和产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染 分娩后生殖道的感染 称为产褥感染puerperalinfection 发病率为1 8 威胁产妇生命的四大疾病 产褥感染 妊高征 妊娠合并心脏病 产科出血 产褥病率 puerperalmorbidity 是指分娩24小时以后的10日内 每日用口表测4次体温 每次间隔4小时 其中有2次体温达到或超过38 产褥病率多由产褥感染所引起 亦可由泌尿系统感染 呼吸系统感染及乳腺炎等引起 产褥感染是常见的产褥期并发症 其发病率为6 左右 至今产褥感染对于产妇仍构成严重威胁 分娩24小时后至产
2、后10天内 凡体温有二次达到或超过38 者称为产褥病率 产褥感染 乳腺炎 上感 泌尿系感染 主要原因 产褥病率的原因 产褥病率的原因 最早见于 金匮要略 妇人产后病脉证治 并指出相应的理法方药 医宗金鉴 妇人心法要诀 认为 产后发热之故 非止一端 详细地将其分为外感 血瘀 血虚 伤食 蒸乳等类型 历史沿革 产后发热最早记载于汉 金匮要略 宋 妇人大全良方 对产后发热又有了新的认识 产后虚烦发热为阳随阴散 气血俱虚 乍寒乍暖为气血虚损 阴阳不和及败血不散之发热等 又提出了血虚 气血两虚 瘀血发病机理 并告诫医家 产后发热 头痛身痛 虽如伤寒时气 不可轻用麻黄 勿犯产后三禁 至明代 证治要诀 中
3、首论产后 亦有独热 分析独热之因与辨证要点为 恶血未下者 腹痛而发热 感外邪者 必有头痛恶风而发热 唯血虚 即但发而无余证 名曰蓐劳 可宜于血虚证求药 明代 景岳全书 更进一步细分产后发热 有风寒外感发热者 有邪火内盛而热者 有水亏阴虚而热者 有因产劳倦虚烦而热者 有去血过多头晕闷乱烦热者 并详立了方药论治 清代 医宗金鉴 妇人心法要诀 除强调外感 瘀血 血虚 劳力等为产后发热之因外 还注意到有 食饮太过 胸满呕吐恶食者 之伤食发热与产后三日的 蒸乳发热 至此对产后发热的认识就更趋于完善了 女性生殖道的自然防御机能 病因病理 一 西医的病因病理 一 病因1 感染来源 1 自身感染即正常孕妇生殖
4、道或其他部位寄生的病原体 当出现感染诱因时可致病 2 外来感染由被污染的衣物 用具 各种手术器械及物品等接触后造成感染 2 病原体种类常见的致病菌主要有 需氧性链球菌 大肠杆菌 变形杆菌 厌氧性链球菌 脆弱类杆菌 葡萄球菌 产气夹膜杆菌 真菌以及衣原体 支原体等 需氧性链球菌 外源性产褥感染的主要致病菌 溶血性链球菌致病性最强 能产生外毒素和溶组织酶 引起严重感染 病变迅速扩散 严重者可致败血症 大肠杆菌 大肠杆菌与其相关的G 变形杆菌是外源性感染的主要致病菌 是菌血症和感染性休克的主要病原菌 寄生在外阴 会阴 尿道口周围 在不同环境对抗生素敏感程度有很大差异 需行药物敏感试验 厌氧性链球菌
5、存在于正常阴道中 以消化链球菌和消化球菌最常见 当产道损伤 胎盘残留 局部组织坏死缺氧时细菌迅速繁殖 与大肠杆菌混合感染 放出异常气味 葡萄球菌 主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌多为外源性感染 容易引起伤口严重感染 表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中 引起的感染较轻 厌氧类杆菌 为一组厌氧的G 杆菌 有加速血液凝固的特点 可引起感染临近部位血栓性静脉炎 变形杆菌 淋病双球菌 脆弱类杆菌 真菌 梭状芽孢杆菌 衣原体 支原体 支原体和衣原体均可在女性生殖道寄生 可引起生殖道的感染 有致病作用的支原体是溶脲支原体和人型支原体 衣原体主要为沙眼衣原体 其感染多无明显症状 临床表现轻微
6、 3 感染诱因内因分娩破坏了生殖道的防御功能和自净作用 增加病原体侵入生殖道的机会 主要诱因各种产科手术操作产道损伤产程延长胎膜早破 其它诱因贫血 营养不良 慢性疾病 临近预产期性交 羊膜腔感染 产前产后出血 宫腔填纱 产道异物 胎盘残留等 宫腔感染 二 病理1 会阴 外阴 阴道 宫颈感染分娩后阴部损伤或手术产导致感染 伤口呈炎性或化脓性反应 急性外阴炎 阴道粘膜充血 宫颈炎 盆腔结缔组织炎 2 子宫内膜炎 子宫肌炎细菌由胎盘剥离面入侵 扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎 侵及子宫肌层称子宫肌炎 两者常伴发 个别严重者可形成肌壁间脓肿 病原体侵入子宫 病原体侵入子宫肌层 在绝大多数情况下 引起产后子
7、宫内膜炎的病原微生物都是细菌 而且都是女性下生殖道的内源性细菌 产后子宫内膜炎通常是需氧菌和厌氧菌的混合感染 子宫内膜炎 子宫肌炎 3 急性盆腔结缔组织炎 输卵管炎病原体沿宫旁淋巴及血行向宫旁 阔韧带及腹膜后组织延伸 并累及输卵管 引起急性盆腔结缔组织炎 局部充血 水肿 还可发生盆腔血栓性静脉炎 盆腔脓肿等 4 腹膜炎炎症继续发展 扩散至子宫浆膜 宫腔 输卵管感染及盆腔腹膜炎性渗出与大网膜粘连 形成急性盆腔腹膜炎 腹膜面分泌大量渗出液 纤维蛋白覆盖引起肠粘连 可在子宫直肠陷凹内形成局限性脓肿 感染扩散至腹腔形成弥漫性腹膜炎 可出现严重的毒血症 脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻 里急后重与排尿困难
8、5 血栓性静脉炎厌氧菌为常见病原体 可分泌肝素酶分解肝素 促进凝血 下肢血栓静脉炎 病变多在股静脉 腘静脉及大隐静脉 血流受阻 下肢水肿 皮肤发白 称股白肿 血栓脱落 可在肺 脑 肾等部位产生迁徙性脓肿 6 脓毒血症 败血症感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症 细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症 病情进一步加重形成中毒性休克 二 中医病因病机感染邪毒 正邪交争败血停滞 营卫不通内陷心包 邪热不解 内入营血 1 感染邪毒产时血室正开气血耗伤接生不慎产后护理不洁产后不禁房事 邪热乘虚而入稽留于冲任 胞脉 邪毒炙盛 热入营血 逆传心包 2 血瘀阻滞产后情志不遂寒凝瘀阻冲任 败血停滞 气机阻滞 营卫不
9、和 发热 临床表现 一 病史多有难产 产程过长 手术产 急产 胎膜早破以及产后出血等病史 症状 1 发热发生时间一般在产后3 7天 会阴 外阴 阴道 宫颈部位的感染者 发热多不明显 会阴切口化脓 则体温可明显上升 甚至出现寒战 子宫内膜炎或子宫肌炎 体温多可超过38 血栓性静脉炎常有高热 可达到39 弥漫性腹膜炎时 可出现反复寒战高热 体温可高达40 2 腹痛当感染波及到子宫 输卵管 盆腔结缔组织或盆腔腹膜时 均可出现不同程度的腹痛 从下腹部开始 逐渐可波及全腹 腹膜有炎症时 疼痛往往剧烈并伴有恶心呕吐 3 恶露异常重度子宫内膜炎 恶露可明显增多 混浊 有臭味 轻度子宫内膜炎 恶露常不多 且无
10、臭味 会阴疼痛 4 其他下肢血栓性静脉炎 则有下肢疼痛与肿胀 站立时加重 行走困难 脓毒血症 败血症 则可出现持续高热 寒战 谵妄 昏迷 休克 甚至死亡 2020 5 21 57 可编辑 体征 体温升高 脉搏增快 下腹轻压痛 下腹压痛明显 腹肌紧张及反跳痛 外阴感染 于会阴切口或裂伤处 可见红肿 触痛 或切口化脓 裂开 妇科检查 阴道与宫颈感染则粘膜充血 溃疡 脓性分泌物增多 宫体或盆腔感染则子宫双合诊检查有明显触痛 大而软 宫旁组织可有明显触痛 增厚或触及包块 实验室及其他检查 血常规白细胞总数明显升高 中性粒细胞增高 尿常规检查 宫腔分泌物检查 后穹隆穿刺 分泌物涂片 C 反应蛋白 药敏实
11、验 细菌培养 3 B超检查可了解子宫的大小 宫腔内情况及子宫复旧情况 并可了解盆腔及腹腔内情况 CT及核磁共振 详细询问病史分娩过程 全身及局部检查 排除引起产褥病率的其他疾病与伤口感染等 诊断与鉴别诊断 产褥感染的诊断依据有两点 一是病人有发烧 体温 38C 二是排除了其他感染性疾病 腹痛 恶露有臭味 白细胞增高是产后子宫内膜炎的特征 腹痛是阴道分娩后产后子宫内膜炎的可靠征象 但是剖宫产后的妇女 术后几乎都有不同程度的腹痛 这就使得医师很难将术后子宫触痛与内膜炎所致腹痛加以鉴别 一般情况下 发热表明有感染 剖宫产术后尤其明显 总之 产后24小时内出现体温 38C 大多数情况下表示有产后子宫内
12、膜炎 是最常见的产褥感染形式 1 产褥中暑发于炎热夏季 为产妇产褥期内在高温闷热环境中出现的一种急性热病 主要表现为恶心 呕吐 心悸 发热 甚至谵妄 抽搐 昏迷 鉴别诊断 3 乳腺炎发热 伴乳房肿痛 局部压痛 灼热 腋下淋巴结肿大 4 产褥期上呼吸道感染产后发热 但多以咽痛 头痛 咳嗽 咯痰为主要症状 下肢无压痛 子宫复旧好 恶露正常 一般治疗半卧位 以利恶露排出 治疗 加强营养纠正贫血 补液 维持水及电解质平衡及 物理降温 输血 二 西医治疗1 抗生素的应用根据细菌培养及药敏试验选择适当的抗生素静脉滴注 对革兰氏阳性球菌有效的有青霉素或氨苄西林 对革兰氏阴性杆菌有效的有氨基糖甙类抗生素 如庆
13、大霉素 丁胶卡那霉素等 需加用抗厌氧菌药物 如甲哨唑等 感染严重者 选用广谱高效抗生素如新一代头孢霉素等 开始必须根据临床表现和临床经验选用广谱抗生素 待细菌培养和药敏试验结果再作调整 抗生素使用原则 应选用广谱抗生素 同时能作用革兰阳性菌和阴性菌 需氧菌和厌氧菌的抗生素 给药时间和途径要恰当 给药剂量要充足 要保持血药有效浓度 抗生素 对厌氧菌感染应用 注意抗生素对哺乳的影响 2 皮质激素的应用短期加用肾上腺糖皮质激素 以提高机体应激能力 抑制炎症反应 缓解中毒症状 以氢化可的松0 1g静脉滴注 1次 日 对特殊情况的处理 清除宫腔残留 后穹隆切开引流 开腹切除脓肿 栓塞性静脉炎治疗1 一般
14、措施 2 抗生素 3 肝素治疗 以肝素5mg 稀释于5 葡萄糖溶液500ml中静点 6 8小时一次 体温下降后改为2次 日 连用7 10天 4 口服双香豆素 潘生丁等 5 无效者考虑结扎卵巢静脉或髂内静脉 6 切开病变静脉直接取栓 血栓性静脉炎应用肝素 肝素的用法 双香豆素 潘生丁 手术取出血栓 严重病例积极抢救 中医治疗 四 中医治疗治疗方法清热解毒 凉血化瘀热毒炽盛 热入心包或厥脱等证 病情危重 应分清标本缓急 以清热止痛 开窍醒神为主 一 分证论治1 邪毒发热证候产后发热恶寒 热势较高 腹痛拒按 恶露或多或少 色紫黯 气臭秽 烦躁口渴 尿少而赤 大便秘结 舌红 苔黄 脉弦数 治法清热解毒
15、 凉血化瘀 方药五味消毒饮合失笑散加减 蒲公英银花野菊花紫花地丁天葵子蒲黄五灵脂丹皮赤芍鱼腥草益母草 解毒活血汤 医林改错 连翘葛根柴胡枳壳当归赤芍生地黄红花桃仁甘草 加减若汗出烦渴 高热不退者 加生石膏 知母 天花粉 石斛 沙参等以清热透邪 生津止渴 若发热 腹痛拒按 大便不通 用大黄牡丹皮汤加减 大黄 丹皮 桃仁 芒硝 冬瓜仁 败酱草 红藤 苡仁 益母草 以清热逐瘀 排脓通腑 2 血瘀发热证候产后乍寒乍热 恶露不畅 量少 色紫黯 夹血块 小腹疼痛拒按 块下痛减 口干不欲饮 便秘不畅 舌质紫黯或有瘀点 瘀斑 脉弦或弦涩 治法活血怯瘀 清热解毒 方法桃红消瘀汤加味 丹参牛膝当归尾桃仁红花乳香蕺
16、菜益母草川楝子败酱草甘草 3 热入营血证候高热持续 心烦汗出 皮肤斑疹 舌红绛 苔黄燥 治法清营解毒 凉血养阴 方药清营汤加减 玄参 生地 麦冬 银花 连翘 竹叶 丹参 黄连 水牛角 紫花地丁 蒲公英 栀子 丹皮 加减若热入心包 症见高热不退 神昏谵语 甚至昏迷 面色苍白 四肢厥冷 脉细微而数 为邪热逆传心包 热深厥深之象 治宜清热开窍 用清营汤送服紫雪丹或西黄丸 二 中成药1 牛黄宁宫片2 4片 次 3次 日 适用于高热昏迷 头痛身热者 2 柴胡注射液肌注 2 4ml 次 2 3次 日 适用于发热者 3 清开灵注射液20 4Oml稀释于10 葡萄糖液500ml或生理盐水500ml内 静脉滴注 适用于高热或神昏谵语者 预防 加强孕期卫生宣教 临产前2个月避免性生活及盆浴 加强营养 增强体质 及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病和并发症 避免胎膜早破滞产 产道损伤与产后出血 产时严格无菌操作 产后严密观察 对可能发生产褥感染者 应用抗生素预防 预后 一般轻中度感染 经积极治疗可痊愈 如病情严重 不及时治疗抢救 可发展为败血症 中毒性休克 危及生命 2020 5 21 112 可编辑
