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1、产后出血 陕西省人民医院妇产科石紫云 1 病因 2 临床表现及诊断 3 治疗 4 预防 目录 定义 产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml 剖宫产时超过1000ml 是分娩期的严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 近年来由于围产医学发展 孕产妇死亡己有明显下降 从下资料可证明这一点 国家人口健康状况三大指标 婴儿死亡率孕产妇死亡率人均期望寿命 全国人均寿命72岁 瑞典 日本84 85岁 我国孕产妇死亡率 1990年88 9 10万2000年53 0 10万2001年50 2 10万2002年43 2 10万2003年51 3 10万2004年48 3 10万2005年47 7 10万
2、2006年41 1 10万2007年36 6 10万陕西省2012年15 10万 产科出血导致孕产妇死亡的关键问题 社会问题高危孕产妇管理 疾病筛查 及时转诊等 孕产妇缺乏卫生知识 没有住院分娩抢救条件受限 医疗资源 血源 交通等 经济困难医疗问题对高危疾病重视程度预防工作出血量的正确估计产科处理 及时去除病因 休克的处理DIC的早期识别和抢救重要脏器功能的维护 产后出血除引起死亡外 产后出血 DIC 休克 垂体坏死 不孕 丢失器官子宫切除 ARDSMOF 产后出血的来源 胎盘剥离面 孕足月时估计有600ml 分的血流经胎盘绒毛间隙产道破损处开放的血管 产后止血的机制 子宫收缩 内 外源性宫缩
3、物质如催产素 前列腺素作用 使胎盘娩出后子宫体明显缩小 子宫肌层从孕期0 5 1cm缩厚到4 5cm 子宫肌层有纵横以不同方向环状排列 宫缩时肌纤维相互交叉 每一肌细胞有两个弯曲度 使相应一对肌细胞收缩时呈 8 字形 压迫肌纤维之间的子宫血管 使其迅速闭合 产后止血的机制 胎盘剥离面血栓的形成 产妇血液呈高凝状态 纤维蛋白溶酶活性降低 前列腺素又加速血小板聚集 加强血管收缩之作用 粘着在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓纤维蛋白沉积在血栓上形成更大的血凝块 有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管而止血 产后出血的病因 病因 1 子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因 子宫收缩乏
4、力危险因素全身因素 精神紧张 镇静剂 麻醉剂 MgSO4 慢性病等 局部因素 子宫过度膨胀 子宫肌纤维发育不良 子宫肌水肿及渗血 产程有关因素 产程延长 急产 增加缩宫素用量病史 既往产后出血史 子宫手术史 多产 分娩前出血 肥胖 年龄大于35岁 病因 2 胎盘因素 胎盘剥离不全 多见于宫缩乏力 或过早牵拉脐带 胎盘剥离后滞留 由于宫缩乏力 膀胱膨胀等 胎盘嵌顿 宫缩剂使用不当 粗暴按摩 胎盘粘连和植入 胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离 子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层 胎盘和胎膜残留 部分胎盘小叶 副胎盘或部分胎膜 病因 3 软产道损伤宫缩过强产程过快胎儿过大助产不当4 凝
5、血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠并发症 胎盘早剥 死胎 羊水栓塞 重度子痫前期 临床表现及诊断 临床表现及诊断 明确病因 子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续 出血多为间歇性阴道流血 血色暗红 有血凝块 子宫底高 软如袋状 轮廓不清 临床表现及诊断 胎盘因素胎盘娩出前阴道血量多 首先考虑胎盘因素粘连或部分植入时 已剥离部分出血不止剥离不全或宫腔滞留时 常伴子宫收缩乏力胎盘嵌顿时 子宫下段狭窄环 临床表现及诊断 软产道裂伤胎儿娩出后 出血持续不断 血色鲜红但能自凝宫颈裂伤多发生于两侧 严重者延及子宫下段阴道裂伤多在侧壁 后壁和会阴会阴裂伤分3度I度 会阴皮肤粘膜撕裂 未达肌层II度
6、裂伤达会阴肌层 III度 肛门括约肌断裂 甚至直肠前壁裂伤 宫颈裂伤 会阴裂伤 凝血功能障碍孕前或妊娠期亦有易出血倾向 子宫大量出血或少量持续不断出血 血液不凝 血小板计数 纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断 临床表现及诊断 出血量的估计 常用方法称重法 产前将产包 手术包 辅料包等称量产后将产包 手术包 辅料包等称量1 05g 1mL血液容积法 将收集的血用量杯检测面积法 10 10cm 10ml15 15cm 15ml 休克指数 脉搏 收缩压0 5 1出血30g L 出血量的估计 血污染羊水中血量的估计 用于剖宫产 记录分娩过程中羊水和血的混合总量 负压瓶中事先放入肝素1250
7、0U抗凝 测定血液与羊水混合液中HCT含量 通过公式计算羊水中血量公式 总羊水和血混合液量 羊水中HCT羊水中血量 100 产前血HCT 低血容量休克的临床分级 产后出血的治疗 治疗原则 迅速止血补充血容量纠正休克预防感染治疗并发症 治疗 团队 抢救小组 指挥者 现场职称最高者有经验的助产士 护士产科医生 上级医生麻醉医生 上级医生血液科医生血库辅助人员拿血送标本组织一个多人组成的训练有素的队伍 宫缩乏力按摩子宫 应用宫缩剂 缩宫素 麦角新碱 前列腺素类填塞宫腔介入动脉栓塞术结扎盆腔血管切除子宫 治疗 按摩子宫 宫缩剂的使用 1 缩宫素 催产素 oxytocin Cochrane的系统评价表明
8、 与安慰剂相比 预防性应用缩宫素显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用缩宫素的比率 强烈建议预防性应用缩宫素 必要时治疗性应用 预防应用的剂量胎儿前肩娩出后立即给药 如果缩宫素受体已饱和 无限制加大用量效果不佳 反而出现副反应 故24h总量应控制在80 100u 一般60u缩宫素受体基本饱和 再加大剂量效果不佳 宫缩剂的使用 2 前列腺素制剂卡前列素氨丁三醇 欣母沛 hemabate 能控制87 其他方法无效的出血 Daily报道了12个医疗机构 纳入237人应用欣母沛的有效率为94 9 2006年美国妇产科学会 ACOG 在 2006年关于产后出血的公报 中指出 前列腺素制剂与缩宫素一样可
9、作为产后出血的一线用药 可15 90分钟重复 总量不超过2mg 8支 Mercier等建议应用缩宫素15 30分钟无效后立即使用 我们同时建议在高危病人 前置胎盘 多胎妊娠 羊水过多等 可直接作为预防性应用 宫缩剂的使用 米索前列醇 PGE1 misoprostol Cochrane最新的系统评价认为 与安慰剂相比 口服或舌下给予米索600 g对减少严重产后出血的发生可能有益 不过不推荐重复使用 与缩宫素相比 其预防作用较差 其原因用药后作用时间长20一30min达清浓度峰值因此米索前列醇用于治疗更有意义 2020 5 21 33 可编辑 宫缩剂的使用 3 卡贝缩宫素单剂量静脉注射100ug
10、1ml 2分钟起效 持续12小时 宫缩剂的使用 4 卡孕栓 产科应用 缩短第三产程防治产后出血促进子宫复旧促进肠排气预防尿潴留 宫腔填纱 宫腔水囊填塞 低位B Lynch缝合术上海第一妇婴保健院改良B Lynch术式将切口下缘缝合点的位置下移1 2cm 用于前置胎盘者 取得了满意的疗效 试用两手加压估计B Lynch缝合将子宫前屈潜在的成功机会适用于宫缩乏力 胎盘因素和凝血功能异常性产后出血 普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例 其他方法无效时尽早应用 一旦出血时间长 并发DIC 休克后成功几率降低 适用于所有病例吗 控制出血 腹腔填塞法 争取时间使血液动力学稳定使凝血功能正常 不同手术临
11、床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异对于一个已知的病例 几种治疗方案均有效 但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件 治疗 胎盘因素的处理胎盘已剥离 排空膀胱 牵拉脐带 协助胎盘娩出 胎盘剥离不全或粘连 徒手剥离胎盘胎盘植入的处理 一旦诊断 立即手术 介入治疗残留胎盘胎膜组织 清宫术胎盘嵌顿在子宫狭窄环 全麻下手取胎盘 协助胎盘娩出 钳刮残留胎盘 手取胎盘 治疗 软产道裂伤宫颈裂伤缝合 阴道裂伤缝合 会阴裂伤缝合凝血功能障碍如全身出血性疾病为妊娠禁忌征 早孕及时终止妊娠 孕中晚期 去除病因 治疗原发病 出血的代偿 正常人群 20 800ml 休克代偿期 生命体
12、征稳定 脉压减小孕产妇 1000ml代偿期研究证实产妇可以有1000ml左右的出血代偿机能 适当补充一些晶体液体则可但对合并症的产妇后果不同 低血容量休克的临床分级 收缩压在原基础下降20 时组织灌注下降进入休克脉压差 20微循环障碍 初步复苏平卧头低位或平卧足抬高30度面罩吸氧氧流量8一10升 min建立静脉通道 静脉输液晶体最初2升 1小时 维持扩容时间约1h胶体晶胶比2 1补液超过3 5升后 输交叉配血 休克的治疗 晶体液如平衡液在休克早期补充血容量时为首选 碱性溶液用于中重度休克 胶体液又称血浆增量剂 常用的有右旋糖酐和代血浆 低分子右旋糖酐有渗透性利尿作用 可降低血液粘稠度和减少血小
13、板和红细胞凝聚作用 因而可改善微循环和组织灌流量 高分子右旋糖酐扩容时间长也可用于失血性休克 但偶可出现过敏反应甚至休克 休克期输葡萄糖液无益 可用血容量已补足 抢救休克的后期 抗失血性休克扩容的顺序是先输平衡液 尽早输血 继而输注胶体液 5 碳酸氢钠溶液 最后待微循环已改善输注葡萄糖液 患者神志 面色 皮肤温度色泽明显好转 血压正常 脉压差增大 尿量每小时大于30ml可认为血容量已补足 输血是抢救失血性休克的重要手段 输血要明确指征 一次失血在500ml以内或总血量的10 以内 可有组织间液进入血循环而得到代偿 失血量超过总血量的10 未达20 在输入生理盐水或平衡液的同时应备血或输胶体液
14、超过1000ml的大量出血多为重度失血性休克 全血对失血性休克最有效 输血量原则上相当于失血量 重度失血性休克 补液量应两倍于失血量 因失血的同时细胞外液也有一定程度的减少 紧急情况下可先输平衡液 等待配血同时也能节约用血 血管活性药物的使用纠正酸中毒维持电解质平衡糖皮质激素使用预防感染保护心 脑 肺 肝 肾等重要脏器的功能 注意监测和支持治疗 休克的治疗 实验室监测及生命指标 血液常规检查凝血功能检查T P R BPECG 氧饱和度导尿管 尿量 hrCVP讨论是否转ICU 1 呼救2 评估 生命体征 出血量 和复苏3 寻找病因和进行医疗准备及血源4 按摩子宫5 注射缩宫素 前列腺素6 转运至
15、手术室 除外残留和裂伤 双合诊压迫7 填塞气球 子宫填纱8 予以压迫缝合9 盆腔血流阻断 结扎子宫动脉 卵巢动脉 髂内动脉10 介入干预 如子宫动脉栓塞11 次全或全子宫切除 FIGO子宫乏力PPH行动规范 产后出血的预防 预防 产前预防1 加强孕前及孕期的保健 有凝血功能障碍 重症肝炎等 应积极治疗后再孕 必要时应在早孕时终止妊娠 2 重视对高危孕妇的产前检查 对具有较高产后出血危险的产妇提前在有抢救条件的医院住院 预防产后出血的发生 这类产妇包括 产科成功的金科玉律 永远要提早一步 多孕 多胎 多产有曾有多次宫腔手术者 高龄初产妇或低龄孕妇 有子宫肌瘤剔除史 生殖器发育不全或畸形 妊娠高血
16、压疾病 合并糖尿病 血液病等 宫缩乏力产程延长 行胎头吸引 产钳等助产助产 特别是并用宫缩剂更需注意 死胎等 产时预防 正确处理产程第一产程 注意产妇休息 饮食 防止疲劳和产程延长 合理使用镇静剂 防止产程延长 第二产程 注意保护会阴 掌握会阴切开指征和时机 阴道操作应轻柔规范 正确指导产妇使用腹压 避免胎儿过快娩出 对已有宫缩乏力者 当胎肩娩出后 即肌注催产素10U 并继以静脉滴注催产素 以增强子宫收缩 减少出血 第三产程 不过早牵拉脐带 胎儿娩出后可等待15分钟 如胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出或出血过多 及时宫腔探查 胎盘 胎膜娩出后仔细检查是否完整 检查软产道有无损伤或血肿 产后预防 产后2小时是产后出血的高峰期 产妇应继续留在产房观察2小时 观察产妇生命指征 阴道流血和宫缩情况 发现异常及时处理 产妇回病房后应交代注意事项 如应及时排空膀胱 让新生儿及早吸吮乳头 医护人员应定期巡视病房 发现问题及早处理 特别提示 缩宫素的饱和效应缩宫素后的强效宫缩剂 重度产后出血 凝血物质消耗 即使宫缩好 凝血功能障碍 且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性下降 ThankYou 2020 5 2
