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1、 尿失禁 女性排尿生理尿失禁分类 定义 临特 机制 压力性尿失禁 机制 诊断 治疗 SUI合并症及其治疗 女性排尿生理 一 女性排尿机制 膀胱的潴尿机制尿道控尿机制肛提肌在控尿中的作用二 女性排尿相关神经生理学 排尿相关神经通路协同反射膀胱潴尿神经生理膀胱排尿神经生理 一 女性排尿机制 1 膀胱的潴尿机制 膀胱充盈的生理过程中 尽管尿量增加 但膀胱内压不增加 该过程称为 膀胱适应性调节 膀胱充盈增加达到膀胱内压临界点 逼尿肌的收缩由于脊髓交感神经反射激活而被抑制 导致副交感神经节传导被抑制 2 尿道控制机制 阴道前壁的支持结构直接影响尿道支撑 阴道前壁对尿道的支撑可因阴道壁与肛提肌的连接在盆筋
2、膜腱弓发生缺陷而改变 如果一妇女能自主控尿 那么无论在静息还是压力条件下 尿道内压力都必需高于膀胱内压力 静息状态下 尿道阻力来自尿道平滑肌 尿道壁的弹性和血管分布以及尿道周围肌的相互作用 3 肛提肌在控尿中的作用 控尿有意义的是耻尾肌 收缩时能把盆底紧紧向上托起进入到盆腔 王建六实用妇产科杂志 二 女性排尿相关神经生理学 1 排尿相关神经通路 副交感神经 S2 4 膀胱逼尿肌 收缩 去甲肾上腺素a 肾上腺素受体激动剂盐酸米多君高血压 哮喘不用交感神经 T10 L2 尿道平滑肌 收缩 膀胱颈 松弛 乙酰胆碱 ATP阴部神经 S2 4 下泌尿道外括约肌 收缩 烟碱 二 女性排尿相关神经生理学 2
3、 协同反射 中枢神经系统和下泌尿道神经通路的相互作用是协同反射 可能是一方激活 另一方被抑制 如副交感N兴奋引起逼尿肌收缩 继而尿道松弛 这种反射抑制交感N的活动及躯体N控制的尿道平滑肌的收缩 二 女性排尿相关神经生理学 3 膀胱潴尿神经生理膀胱膨胀骨盆神经1 阴部神经核的突触 尿道外括约肌收缩2 交感神经 腹下神经 膀胱颈张力增强副交感N 逼尿肌收缩 二 女性排尿相关神经生理学 4 膀胱排尿神经生理盆神经传入神经 脑桥排尿中心 下传阴部神经 外括约肌松弛 交感神经 膀胱颈开放肌松弛 副交感N 逼尿肌收缩结果 逼尿肌收缩后 外括约肌松弛 降低尿道内压 排尿开始 二 女性排尿相关神经生理学 5
4、膀胱排尿停止神经生理阴部神经 外括约肌收缩 交感神经 尿道平滑肌收缩 副交感N 逼尿肌松弛结果 尿道内压高于膀胱内压 引起尿流中断 尿量大于300ml 盆神经 逼尿肌收缩 尿液被压向后尿道 排尿反射中枢 感受器 盆神经 尿道内括约肌舒张 感受器 膀胱内压膀胱颈位置开放呈锥形 开始排尿 女性排尿生理过程 背景 尿失禁是女性最常见的慢性病之一发病率 国际报道11 57 国内报道18 53 老年妇女37 70 压力性尿失禁是尿失禁最常见的类型占总数 40 50 常见类型 压力性尿失禁 最常见 急迫性尿失禁充溢性尿失禁混合性尿失禁功能性尿失禁其它 尿瘘 输尿管异位 尿道憩室 急迫性尿失禁UUI 定义
5、指伴有强烈尿意或尿急感的不自主性尿液自尿道外口漏尿 发生机制 机制不明 可能与a肾上腺能神经活性增强致逼尿肌神经末梢失控有关 近年来已明确提出 膀胱过度活动症 逼尿肌不稳定和逼尿肌反射亢进是该病的病理生理基础 由于膀胱逼尿肌不稳定 过度兴奋或过度反射亢进 致其自发性收缩 但患者感到强烈尿意且来不及进厕所尿液即流出 混合性尿失禁 定义 指同时具有两种及以上不同类型尿失禁症状 通常指混合性压力性急迫性尿失禁 发病机制 是以上的结合 充溢性尿失禁OUI 定义 指少量尿液从充盈的膀胱中不自主地流出 发病机制 膀胱逼尿肌弹性下降 收缩无力 对尿液充盈失敏感有关 当各种原因导致膀胱逼尿肌收缩力下降或下尿路
6、梗阻时 引起慢性尿潴留 膀胱扩张 致使膀胱失去感觉 过度充盈 当膀胱内压持续升高超过最大尿道内压时 则尿液不自主溢出 常见病因 糖尿病 脊髓下部损伤 盆腔肿瘤根治性收缩瘢痕狭窄 结石及药物 抗胆碱能制剂及麻醉剂 等 功能性尿失禁FUI 定义 又称冲动型尿失禁 过度膀胱 指突发排尿欲望而不能及时如厕引起的自发性尿液漏出 常见病因 中枢神经系统病变 如老年痴呆 脑出血等 环境改变 精神紧张等 压力性尿失禁SUI 定义 无逼尿肌收缩 由腹压突然增加引起的尿液不自主性漏出 正常情况下 解剖基础 阴道前壁与尿道下筋膜支撑近端尿道 膀胱颈 尿道口位置的相对稳定 膀胱尿道后角 90 100度 尿道倾斜角 1
7、0 30度 保持正常角度 近端尿道压力等于或高于膀胱内压力 腹压增加时 平均传递到膀胱及2 3近侧尿道 位于腹腔内 使近端尿道压力保持与膀胱内压相等或偏高 膀胱颈和尿道呈关闭状 尿液不会外溢 SUI发生机制 典型 各种因素 盆底功能削弱 膀胱底部和近端尿道向下移位 膀胱尿道后角改变 尿道缩短 尿道壁紧张度降低 尿道内压下降 腹压增加时 膀胱内压和尿道内压不成比例增加 膀胱内压暂时高于尿道内压 出现尿失禁腹压消失 尿失禁停止 发病机制 其他 妊娠 妊娠期大量激素分泌 使骨盆组织松弛 同时胎儿及日益增大的子宫将膀胱上推 使膀胱尿道位置上升 膀胱颈呈漏斗状 膀胱容量减少 易发生SUI 婴儿经产道分娩
8、时 对阴道 膀胱及尿道造成很大压力 神经和肌肉极度延展 甚至撕裂 尤其产程延长 难产 手术助产 分娩巨大儿 阴道分娩次数多者 发生损伤的机会更多 调查表明 生过1个孩子的妇女比没有生过孩子的妇女尿失禁的发病率高4倍 生的孩子越多 发生尿失禁的可能性越大 发病机制 其他 长期腹压增高 如 肥胖 肺气肿 支气管哮喘 慢性咳嗽 习惯性便秘 长久站立等 糖尿病 尿液增多 尿糖刺激膀胱 引起膀胱末梢性神经炎 使膀胱控尿能力降低 神经系统疾病 如中风 老年痴呆 帕金森氏病等 使膀胱各种神经调节障碍 以及行动不便 也容易发生尿失禁 发病机制 其他 与雌激素关系十分密切 更年期 绝经和老年女性易发生尿失禁 泌
9、尿生殖系统与雌激素关系十分密切 在女性的尿道及膀胱三角区存在大量雌 孕激素受体 女性尿道富含粘膜和血管 雌激素可以增加尿道血流 使尿道粘膜增厚 加强尿道关闭 并增强盆底结缔组织弹性和紧张度 绝经后雌激素下降 雌激素缺乏 尿道粘膜萎缩 引起盆腔器官萎缩和尿道功能下降 影响正常关闭 各种因素 盆底功能削弱 尿道内压下降 腹压增加时 膀胱内压高于尿道内压 尿失禁 临床分度 轻度一般活动及夜间无 腹压增加偶发尿失禁 不需携带尿垫 中度腹压增加及起立活动时 频繁尿失禁 需携带尿垫生活 重度起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁 严重影响生活 询问病史 包括尿失禁病史和其它疾病史 内 外 妇 产 神经科疾病都
10、可引起 慢性肺部疾病引起的用力咳嗽明显加重压力性尿失禁 肠道病史 严重慢性便秘也与其有关 排尿日记 可了解尿失禁的频率和严重程度 记录1 7d摄入和排出液体的容积和频率 尿失禁及其相关因素都要记录 如咳嗽 急迫性 使用尿垫 诊断 2020 5 21 27 可编辑 诊断 盆腔检查 POP Q量化分期法尿动流力学检查 尿流率测定 尿动力学检查 尿垫试验试验持续1h 头15 饮水500ml 随后30分钟 步行 上下台阶 后15分钟 下尊起立10次 咳嗽10次 原地跑1分钟 弯腰拾物5次 洗手1分钟 60分钟结束 秤尿垫重 大于1g为阳性 尿道膀胱造影棉签试验 判断尿道下垂的程度 非手术治疗 2007
11、 01 生活方式干预 体重控制 戒烟 控制呼吸道疾病 治疗便秘 盆底肌肉锻炼 Kegel训练 生物反馈治疗 行为疗法 药物治疗 盆底肌肉锻炼 有意识地对以提肛肌为主的盆底肌肉进行自主性的收缩 以加强控尿能力及盆底肌肉力量最为传统的非手术治疗方法 加强盆底肌肉 改善尿道 肛门括约肌功能 盆底功能训练 目的 无副作用及并发症 适应症 轻 中度尿失禁轻度子宫 膀胱 直肠脱垂术前后的辅助治疗产后盆底康复改善性生活质量 盆底肌肉训练方法 做缩紧肛门阴道的动作每次收紧维持5 10秒 放松同样时间连续做15 30min每日进行2 3次 或每天做150 200次6 8周为一个疗程4 6周患者有改善3个月明显效
12、果 生物反馈治疗 是一种行为训练技术 采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态 使患者了解盆底锻炼的正确性 并学会如何改变和控制生理过程 生物反馈有利于患者正确掌握盆底肌肉收缩 是学习收缩和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正确的肌肉反应 达到治疗目标 目前 常常是盆底肌肉锻炼与生物反馈治疗相结合 以获得盆底锻炼治疗的最大功效 行为疗法 又称膀胱锻炼 习惯锻炼 膀胱训练 膀胱再教育 是指对自身排尿行为的修正改变 患者填写排尿日记并预设闹钟间隔时间 由铃声决定排尿时间 患者在任何时候想要延缓排尿 以顺从预定的排尿时间表时 常借助于收缩括约肌的方法而达到目的 使之重新获得控尿或
13、部分控尿 压力性尿失禁的手术治疗 常用手术方式 阴道无张力尿道中段悬吊带术耻骨后阴道无张力尿道中段悬吊带术 TVT 经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊术 TOT TVT O 第3代的阴道无张力尿道中段悬吊带术注射疗法阴道前壁修补术 经闭孔无张力尿道中段悬吊术 简称 TVT O手术采用一种特殊的穿刺针将吊带从阴道前壁黏膜下 相当于尿道中段将尿道吊起 从闭孔内侧附近无血管区穿出 吊带在腹压不增加的情况下保持无张力状态 而在腹压增加及尿道下移时则相对托起压迫尿道 以控制尿液溢出 加强功能性骨盆尿道结构 将尿道中段与骨盆骨性结构适当固定 同时加强尿道下阴道吊床 起到尿道括约肌的作用 TVT O TVT O
14、手术所用的吊带 TVT O TVT O TVT O 常见合并症 膀胱过度活动症盆腔脏器脱垂 POP 排尿困难 膀胱出口梗阻 逼尿肌收缩力受损 合并症处理 膀胱过度活动症 对混合性尿失禁首先评估急迫性尿失禁的诊断 并采用膀胱行为治疗 盆底肌训练和抗胆碱能治剂等相应措施 待UUI控制满意后 再对SUI诊断 严重程度及对患者生活质量的影响进行评判 以确定是否采取相应处理 合并症处理 盆腔脏器脱垂 1 POP无需手术治疗者 SUI治疗单纯行SUI处理 2 POP需要手术治疗 建议同时行TVT或TVT O或Burch等抗SUI手术 3 有POP而无SUI者 目前存在争议 术前诊断合并隐匿性SUI 应同时
15、手术治疗预防术后SUI发生 合并症处理 膀胱出口梗阻 先解除膀胱出口梗阻 BOO 待稳定后再评估和处理SUI 合并症处理 逼尿肌收缩力受损 受损较轻者 无残余尿 明显SUI症状时 可先行保守治疗 受损严重者 或有大量残余尿 或平时为明显腹压排尿 应注意有无其他尿失禁可能 此类患者不建议或慎重行抗尿失禁手术 谢谢 1961年提出 压力传导理论是尿失禁的发病机制最初理论指出正常控尿的妇女尿道始终位于正常腹腔内压力带内 盆底支持不足时 膀胱颈及近端尿道出现过度活动的症状 当膀胱颈和近段尿道低于盆底时 腹压增加时 压力只传到膀胱 膀胱压力迅速增加 而尿道压力没有相应增加 膀胱压大于尿道压 因此发生尿失禁 女性尿道 膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构 当腹压增加时 盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩 拉紧吊床结构 而控制尿液排出 如吊床被破坏 膀胱尿道过度活动 腹压增加时 尿道不能正常闭合而增加抗力 从而发生尿失禁 提出由于各种原因导致的尿道周围阴道组织及其支持韧带的松弛而发生尿失禁 2020 5 21 52 可编辑
