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1、产褥期常见疾病的识别与处理 产褥期常见疾病 产褥感染晚期产后出血产后抑郁产褥中暑下肢静脉血栓形成尿储留 便秘 乳头皲裂急性乳腺炎 产褥感染 产褥感染 系指分娩及产褥期生殖道受病源体感染引起局部或全身的炎症变化是产妇死亡的四大因素之一 发病率约为1 7 2 产褥感染的病因 1 诱因 妊娠和正常分娩通常不会给产妇增加感染的机会 只有在机体免疫力 细菌毒力 细菌数量三者之间和平衡失调时 才会增加感染的机会 导致感染的发生 若产妇体质虚弱 营养不良 孕期贫血 妊娠晚期性生活 胎膜早破 羊膜腔感染 慢性疾病 产科手术操作 产程延长 产前产后出血过多 多次宫颈检查等均可成为产褥感染的诱因 2 病原体种类
2、女性生殖道感染的常见病菌需氧菌链球菌 A族 B族 D族链球菌 以 溶血性链球菌致病性最强杆菌 以大肠杆菌 克雷白杆菌及变形菌属多见 葡萄球菌 主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌厌氧消化球菌属 消化链球菌 脆弱类杆菌 狄氏杆菌 双道拟杆菌其他梭形杆菌属 人支原体 沙眼衣原体 1 需氧菌链球菌 以 溶血性链球菌致病性最强 能产生致热外毒素与溶组织酶 使病变迅速扩散导致严重感染 需氧菌可以寄生在妇女阴道中 也可通过医务人员或产妇其他部位感染面进入生殖道 其临床特点为发热早 寒战 体温 380c 心率快 子宫复旧不良 子宫旁或附件区触痛 甚至并发败血症 杆菌 这些菌常寄生于阴道 会阴 尿道口周围
3、 能产生内毒素 是菌血症和感染性休克最常见的病原菌 在不同环境对抗生素的敏感性有很大差异 葡萄球菌 主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 前者多为外源性感染 容易引起伤口严重感染 因能产生青霉素酶 易对青霉素耐药 后者存在于阴道菌群中 引起的感染较轻 2 厌氧菌革兰阳性球菌 消化链球菌和消化球菌存在于阴道中 当产道损伤 胎盘残留 局部组织坏死缺氧时 细菌迅速繁殖 与大肠杆菌混合感染 放出异常恶臭气味 杆菌属 常见的厌氧性杆菌有脆弱类杆菌 这类杆菌多与需氧菌和厌氧球菌混合感染 形成局部脓肿 产生大量脓液 有恶臭味 感染可引起化脓性血栓性静脉炎 形成感染血栓 脱落后随血循环到达全身各器官形成脓
4、肿 芽胞梭菌 主要是产气荚膜梭菌 产生外毒素 毒素可溶解蛋白质而产气及溶血 产气荚膜梭菌引起的感染 轻者为子宫内膜炎 腹膜炎 败血症 重者引起溶血 黄疸 血红蛋白尿 急性肾衰竭 循环衰竭 气性坏疽而死亡 3 支原体与衣原体 解脲支原体及人型支原体均可在女性生殖道内寄生 引起生殖道感染 其感染多无明显症状 临床表现轻微 此外 沙眼衣原体 淋球菌均可导致产褥感染 3 感染来源 分娩后产道创伤创面被病源感染来源有二 一是内源性感染 正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体多数并不致病 当抵抗力降低 病源体数量 毒力增加等诱发因素出现时 可致病 二是外源性感染 指外界病原体进入产道所致的感染 由医务人员消
5、毒不严或被污染的衣物 用具 各种手术器械及产妇临产前性生活等造成感染 近年研究表明 内源性感染更重要 因孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染 而且还能通过胎盘 胎膜 羊水间接感染胎儿导至流产 早产胎儿发育不良 胎膜早破 死胎等 产褥感染的病理及临床表现 发热 疼痛 异常恶露 为产褥感染三大主要症状 1 急性外阴 阴道 宫颈炎 剖宫产伤口感染 以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主 2 急性子宫内膜炎及子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入 扩散 3 急性盆腔结缔组织炎急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织 4 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展 扩散至子宫浆膜 形成盆腔腹膜炎 5 血栓静脉炎
6、盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉 卵巢静脉 髂内静脉 髂总静脉及阴道静脉 厌氧菌为常见病原体 6 脓毒血症及败血症 感染血栓脱落进入血液循环引起脓毒血症 随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿 产褥感染的诊断与鉴别诊断产后出现发热 在排除泌尿系统感染 乳腺及上呼吸道感染后 首先应该考虑产褥感染 1 详细询问病史全身及局部查体行血尿常规化验检 2 确定病原体对治疗很重要主要采用病原体的培养 3 确定病变部位通过全身检查双合诊三合诊 4 B超 彩色超声多普勒 CT MRI等辅助检查能对感染形成的炎性包块脓肿及静脉血栓做出定位及定性判断 产褥感染的预防 1 加强孕期宣传临产前2个月避免性生活及盆浴 2 加强
7、营养增加体质及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病 3 避免胎膜早破滞产产道损伤与产后出血 4 消毒产妇用物接产严格无菌操作 5 正确掌握手术指征保持外阴清洁必要时给以抗生素预防感染 产褥感染的治疗 1 支持疗法加强营养增加抵抗力 2 清宫腔内残留物质 盆腔脓肿可经腹或后穹隆切开引流半卧位以利于引流 3 抗生素应用按药敏试验选用抗生素抗生素兼顾需氧菌和厌氧菌的广谱高效抗生素治疗 首选克林霉素与氨基糖甙类或头孢菌素与甲硝唑联合用药 4 对静脉血栓在用大剂量抗生素的同时加用肝素 肝素钠 150u kg d 5 G S静滴 每6h一次 体温下降后为每日2次 连用4 7日 晚期产后出血 晚期产后出血是指
8、分娩24小时以后 在产褥期内发生的子宫大出血 以产后1 2周发病最常见 亦有迟至产后2月发病者 阴道流血少量或中等量 持续或间断 亦可表现为急骤大量流血 同时有血凝块排出 发生率为0 28 主要是胎盘残留和胎盘附着部复旧不全 近年来剖宫产率明显上升 由于剖宫产术后子宫伤口裂开引起晚期产后出血也显著上升 晚期产后出血的病因与临床表现1 胎盘胎膜残留 为阴道分娩最常见的原因 多发生于产后10日左右 2 蜕膜残留 蜕膜多在产后一周内脱落 并随恶露排出 如蜕膜剥离不全长时间残留 影响子宫复旧 继发子宫内膜炎症 引起晚期产后出血 3 子宫胎盘附着面感染或复旧不全 胎盘娩出后 子宫内膜的修复 此过程需6
9、8周 如胎盘附着面复旧不全引起血栓脱落 血窦开放 导致子宫出血 多发生在产后2周左右 表现为突然大量阴道流血 检查子宫大而软 宫口松驰 阴道及宫口有血块堵塞 4 感染 以子宫内膜炎症多见 感染引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳 血窦关闭不全导致子宫出血 5 剖宫产术后子宫切口裂开 引起切口愈合不良造成出血的原因主要有 1 子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支 造成局部供血不足 术中止血不良 形成局部血肿或局部感染组织坏死 到切口愈合不良 多次剖宫产切口菲薄 疤痕组织局部血运不好 影响愈合 切口向下延裂 对合不好影响愈合等 2 横切口选择过低或过高 过低 血运较差 且靠近阴道 增加感染机
10、会 过高 切口上下组织厚薄不均 对合不良 影响愈合 3 缝合技术不当 组织对位不佳 手术操作粗暴 止血不佳 切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿 缝扎组织过多过密 切口愈合不良 4 切口感染 术前胎膜早破 产前出血 产程延长 贫血等6 其他产后子宫滋养细胞肿瘤子宫粘膜 下肌瘤等均可引起晚期产后出血 晚期产后出血的诊断 1 病史 2 症状 体征 1 阴道流血胎盘胎膜残留 蜕膜残留引起的阴道流血多在产后10日发生 胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右 可以反复多次 也可以突然大量阴道流血 剖宫产子宫切口裂开或愈合不良多在术后2 3周发生 常常是子宫突然大量出血 可导致失血性休克 2 腹痛和发热
11、 常合并感染 伴发恶霸增加 恶臭 3 全身症状 继发贫血 4 体征 3 辅助检查 1 血常规 了解贫血与感染 2 B超 了解子宫大小 宫腔有无残留物 3 病原菌和药敏试验 4 hCG测定 有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌 5 病理检查 晚期产后出血的治疗 1 保守治疗2 抗生素的应用3 诊刮术4 子宫切除5 介入治疗的应用 晚期产后出血的预防1 晚期产后出血的产妇往往可以追查到第三产程和产后小时内阴道流血较多或怀疑胎盘胎膜残留的病史因此产后应仔细检查胎盘胎膜如有缺损应及时取出在不能排除胎盘残留时以进行宫腔探查为宜术后应用抗生素预防感染2 剖宫产时做到合理选择切口避免子宫下段上横切口两侧角部撕裂及合
12、理缝合 产褥期抑郁症 主要表现为情绪压抑 自我评价降低等 严重者自杀或杀婴倾向 诊断主要依据症状 但需排除器质性疾病或精神活动物质所致抑郁 心理治疗为重要的治疗手段 药物治疗适用于中 重度患者 产褥期抑郁症 是指产妇在产褥期出现抑郁症状 是产褥期精神综合征最常见的一种类型 主要表现为持续和严重的情绪低落以及一系列症候 如动力减低 失眠 悲观等 甚至影响对新生儿的照料能力 1968年由Pitt首次提出 发病率有很大差异 目前认为在3 5 33 产褥期抑郁症多在产后2周发病 产后4 6周症状明显 大多数在3 5个月恢复 一般认为产褥期抑郁症的预后较好 约2 3的病人可在一年内康复 如再次妊娠有20
13、 30 的复发率 产褥期抑郁症的病因1 生物学因素 1 内分泌因素 产妇产后神经内分泌的变化 被认为是产后抑郁发生产重要机制之一 产后抑郁与产后B 内啡肽浓度降低及血小板中 肾上腺受体不降有明显关系 与垂体 甲状腺功能低下密切相关 另外 胎儿胎盘娩出 来源于胎儿 胎盘单位的激素突然撤退 胎盘分泌的HCG HPL P E量急剧下降 以及E P的不平衡 是产褥期抑郁症的发生中起着一定的作用 2020 5 21 23 可编辑 2 躯体因素 产时产后的并发症 难产 滞产 手术产是产褥期抑郁症不可忽视的诱因 其次 在躯体疾病或残疾的产妇易发生产后抑郁症 感染 发热对产后抑郁的促发有一定影响 3 遗传因素
14、 是精神障碍的潜在因素 2 心理因素 1 产妇的个性特征 产褥期抑郁症多见于以自我为中心 成熟度不够 敏感 情绪不稳定 固执 认真 保守 社交能力不良 与人相处不融洽和性内向等个性特点的人群中 2 产褥期妇女情感处于脆弱阶段 由于缺乏对分娩过程的认识 对分娩存在紧张恐惧心理 对即将承担母亲角色的不适应 3 产前情绪不稳定 有经前紧张综合征者发生多 3 社会因素 1 不良的分娩结局如死胎 死产 畸形儿及产妇 家庭对婴儿性的反应 2 孕妇应激压力 孕期发生不良生活事件越多 发生产褥期抑郁症的可能性越大 3 缺乏家庭和社会的支持与帮助 特别是来自丈夫和长辈的帮助 是产褥期抑郁症发生的危险因素 4 角
15、色的突然变化 在产褥期抑郁症的发生起了一定的作用 临床表现 主要表现有 1 情绪改变 心情压抑 沮丧 情绪淡漠 甚至焦虑 恐惧 易怒 夜间加重 有时表现为孤独 不愿意见人或伤心 流泪 2 自我评价降低 自暴自弃 自罪感 对身边的人充满敌意 与家人 丈夫关系不协调 3 创造性思维受损 主动性降低 4 对生活缺乏信心 觉得生活无意义 出现厌食 睡眠障碍 易疲倦 性欲减退 严重者绝望 自杀或杀婴倾向 有时陷于错乱或昏睡状态 产后抑郁症的诊断标准多依据各种症状自评量表如SCL 90 SDS EPDS等 表格由病人自行填写 以相应的评分结果来判断美国 精神疾病的论断与统计手册 1994年版1 在产后2周
16、内现现下列症状中的5条或5条以上 但必须具备 1 2 两条 1 情绪抑郁 2 对全部或大多数活动明显地缺乏兴趣 3 体重显著下降或增加 4 失眠或睡眠过多 5 精神运动性兴奋或阻滞 6 疲劳或乏力 7 遇事皆感毫无意义或自罪感 8 思维力减退或注意力涣散 9 反复出现病死的想法2 在产后4周人发病产褥期抑郁症诊断困难 产后常规进行自我问卷调查对早期发现和诊断有帮助 Edinburgh产后抑郁量表 EPDS 目前多采用的诊断标准 该表包括10项内容 于产后6周进行调查 每项内容4级评分 0 3分 总分相加 13分者可诊断为产褥期抑郁症 在过去的7日1 我能够笑并观看事物有趣的方面 如我总能够做到那样多0分现在不是那样多1分现在肯定不多2分根本不甘3分2 我期待着享受事态 如我曾做到那样多0分较我原来做得少1分肯定较原做的少2分全然难得有3分3 当事情做错 我多会责备自己 是 大多时间如此3分是 有时如此2分并不经常1分不 永远不0分4 没有记分的原因我会焦虑或苦恼 不 总不0分极难得1分是 有时2份是 非常多3分 5 没在记分的理由我感到惊吓或恐慌 是 相当多3分 是 有时2分 不 不多
