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1、妇产科学 主编谢幸苟文丽 十二五 普通高等教育本科国家级规划教材卫生部 十二五 规划教材全国高等医药教材建设研究会 十二五 规划教材全国高等学校教材供基础 临床 预防 口腔医学类专业用 妇产科学 第8版 配套课件 3 第三十章子宫肿瘤 子宫肿瘤有良性和恶性之分 常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤 恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤 肿瘤的诊断依据是病理 恶性肿瘤的分期对制定治疗方案判断预后有重要的治疗意义 主要的治疗方法有手术 化疗 放疗和综合治疗 规范化 微创化 人性化是妇科肿瘤治疗的趋势 第三十章子宫肿瘤 第一节子宫肌瘤uterinemyoma 定义子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤 由平滑肌及结
2、缔组织组成 常见于30 50岁妇女 20岁以下少见 据尸检统计 30岁以上妇女约20 有子宫肌瘤 因肌瘤多无或很少有症状 临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率 第一节子宫肌瘤 病因 确切的发生原因尚未明了其发生可能与女性性激素相关肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动 刺激肌瘤生长的作用遗传因素 第一节子宫肌瘤 1 按肌瘤生长部位分两类 子宫体肌瘤 90 子宫颈肌瘤 10 2 根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类 肌壁间肌瘤 60 70 浆膜下肌瘤 20 黏膜下肌瘤 10 15 各种类型的肌瘤可发生在同一子宫 称为多发性子宫肌瘤 第一节子宫肌瘤 病理 巨检 肌瘤为实质性球形包块
3、 表面光滑 质地较子宫肌层硬 压迫周围肌壁纤维形成假包膜 肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙 故易剥出 肌瘤长大或多个相融合时 呈不规则形状 切面呈灰白色 可见漩涡状或编织状结构 颜色和硬度与纤维组织多少有关 第一节子宫肌瘤 镜下所见主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成 肌细胞大小均匀 排列成漩涡状或棚状 核为杆状 极少情况下组织形态学具有特征的特殊类型 富细胞性 静脉内平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤 第一节子宫肌瘤 肌瘤变性 肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性 常见5种 1 玻璃样变 hyalinedegeneration 透明变性 最常见2 囊性变 cysticdegeneratio
4、n 3 红色变 reddegeneration 多见于妊娠期或产褥期 发生机制尚不明确 患者常有急性腹痛 发热 检查发现肌瘤迅速增大 第一节子宫肌瘤 4 肉瘤样变 sarcomatouschanges 发生率约0 4 0 8 左右多见于年龄较大的患者5 钙化 degenerationwithcalcification 多见于血供不足的肌瘤 第一节子宫肌瘤 临床表现 子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤部位 有无变性相关 而与肌瘤大小 数目关系不大 第一节子宫肌瘤 1 经量增多及经期延长 经量增多及经期延长是子宫肌瘤最常见症状 多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤 肌瘤使宫腔增大 子宫内膜面积增加并影响子宫
5、收缩 此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压 导致子宫内膜静脉丛充血与扩张 从而引起经量增多 经期延长 临床表现 症状 第一节子宫肌瘤 2 腹部肿块肌瘤较小时在腹部触及不到肿块当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及 第一节子宫肌瘤 3 白带增多肌壁间肌瘤使宫腔面积增大 内膜腺体分泌增多 并伴有盆腔充血致使白带增多 子宫黏膜下肌瘤一旦感染 可有大量脓样白带 若有溃烂 坏死 出血时 可有血性或脓血性 有恶臭的阴道溢液 第一节子宫肌瘤 子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频 尿急宫颈肌瘤可引起排尿困难 尿潴留子宫后壁肌瘤 峡部或后壁 可引起下腹坠胀不适 便秘等症状阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发
6、展 嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻 形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水 第一节子宫肌瘤 4 压迫症状 5 其他常见下腹坠胀 腰酸背痛 经期加重肌瘤红色样变时有急性下腹痛 伴呕吐 发热及肿瘤局部压痛浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产 第一节子宫肌瘤 体征 决定于肌瘤的大小 数目 位置以及有无变性有关大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块 第一节子宫肌瘤 体征 妇科检查子宫增大 表面不规则单个或多个结节状突起浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大 脱出于宫颈外口者 窥器检查
7、即可看到子宫颈口处有肿物 粉红色 表面光滑 宫颈四周边缘清楚若伴感染时可有坏死 出血及脓性分泌物 第一节子宫肌瘤 诊断 根据病史及体征 诊断多无困难 B型超声是常用的辅助检查 能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块 MRI可准确判断肌瘤大小 数目和位置 如有需要 还可选择宫腔镜 腹腔镜 子宫输卵管造影等协助诊断 第一节子宫肌瘤 鉴别诊断 妊娠子宫肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别 妊娠者有停经史 早孕反应 子宫随停经月份增大变软 借助尿或血hCG测定 B型超声可确诊 第一节子宫肌瘤 鉴别诊断 卵巢肿瘤多无月经改变 肿块呈囊性位于子宫一侧 注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别 肌瘤囊性变与卵巢囊
8、肿鉴别 注意肿块与子宫的关系 可借助B型超声协助诊断 必要时腹腔镜检查可明确诊断 第一节子宫肌瘤 鉴别诊断 子宫腺肌病可有子宫增大 月经增多等 局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤 质硬 但子宫腺肌病有继发性痛经明显 子宫多呈均匀增大 很少超过3个月妊娠子宫大小 B型超声检查有助于诊断 但有时两者可以并存 第一节子宫肌瘤 子宫恶性肿瘤 1 子宫肉瘤 好发于老年妇女 生长迅速 多有腹痛 腹部包块及不规则阴道流血 2 子宫内膜癌 以绝经后阴道流血为主要症状 好发于老年女性 子宫呈均匀增大或正常 质软 3 子宫颈癌 有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状 外生型较易鉴别 内生型子宫颈癌应与子宫颈
9、黏膜下肌瘤鉴别 鉴别诊断 第一节子宫肌瘤 2020 5 21 26 可编辑 鉴别诊断 其他卵巢子宫内膜异位囊肿 盆腔炎性包块 子宫畸形等 可根据病史 体征及B型超声检查鉴别 第一节子宫肌瘤 治疗原则 观察等待药物治疗手术治疗其他治疗 肌瘤剔除术 子宫切除术 治疗应根据患者的症状 年龄和生育要求 及肌瘤的部位 大小 数目全面考虑 子宫动脉栓塞术 宫腔镜子宫内膜切除术 第一节子宫肌瘤 肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关 黏膜下肌瘤可影响受精卵着床 导致早期流产肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产 肌瘤可妨碍胎先露下降 使妊娠后期及分娩时胎位异常 胎盘低置或前置 产道梗阻等
10、子宫肌瘤合并妊娠 第一节子宫肌瘤 胎儿娩出后易因胎盘粘连 附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变 采用保守治疗通常能缓解妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩 但应预防产后出血若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术 术中是否同时切除肌瘤 需根据肌瘤大小 部位和患者情况而定 子宫肌瘤合并妊娠 第一节子宫肌瘤 第二节子宫内膜癌EndometrialCarcinoma 子宫内膜癌的流行病学 定义发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤 以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见 为女性生殖道三大恶性肿瘤之一 占女性全身恶性肿瘤7 占女性生殖道恶性肿瘤20 30 平均发病年龄为60岁 其中75 发
11、生于50岁以上妇女 近年发病率在世界范围内呈上升趋势 第二节子宫内膜癌 分型 I型 雌激素依赖型 子宫内膜癌的大多数发生在绝经后以及长期服用他莫昔芬的妇女均为子宫内膜样腺癌肿瘤分化较好 雌孕激素受体阳性率高 预后好 型 非激素依赖型 发病与雌激素无明确关系较少见 包括 浆乳癌 透明细胞癌 腺鳞癌等多见于老年体瘦妇女 肿瘤恶性度高 分化差 预后不良10 与遗传有关 林奇综合征 第二节子宫内膜癌 病理特点 同组织学类型的内膜癌肉眼表现无明显区别 分为两种类型 弥散型 子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯 并突向宫腔 常伴有出血 坏死 较少有肌层浸润 晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈 若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓
12、 局灶型 多见于宫腔底部或宫角部 癌灶小 呈息肉或菜花状 易浸润肌层 第二节子宫内膜癌 内膜样腺癌 占80 90 按腺癌分化程度分为 级 高分化 G1 级 中分化 G2 级 低分化 G3 分级愈高 恶性程度愈高腺癌伴鳞状上皮分化浆液性癌 占1 9 恶性程度高 预后极差黏液性癌 约占5 病理行为与内膜样癌相似 预后较好透明细胞癌 不足5 恶性程度高 易早期转移 病理特点 第二节子宫内膜癌 转移途径 直接蔓延淋巴转移 主要转移途径血行转移 晚期患者经血行转移至全身各器官 常见部位为肺 肝 骨等 第二节子宫内膜癌 第二节子宫内膜癌 子宫内膜癌分期 2009年FIGO分期 临床表现 早期无明显症状 以
13、后出现阴道流血 阴道排液 疼痛等 一 阴道流血 主要表现为绝经后阴道流血 量一般不多 尚未绝经者可表现为月经增多 经期延长或月经紊乱 二 阴道排液 多为血性液体或浆液性分泌物 合并感染则有脓血性排液 恶臭 因阴道排液异常就诊者约占25 第二节子宫内膜癌 三 下腹疼痛及其他 若癌肿累及宫颈内口 可引起宫腔积脓 出现下腹胀痛及痉挛样疼痛 晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛 晚期可出现贫血 消瘦及恶病质等相应症状 第二节子宫内膜癌 临床表现 体征 早期患者妇科检查可无异常发现 晚期可有子宫明显增大 合并宫腔积脓时可有明显压痛 宫颈管内偶有癌组织脱出 触之易出血 癌灶浸润周围组织时 子宫
14、固定或在宫旁扪及不规则结节状物 第二节子宫内膜癌 诊断 除根据临床表现及体征外 确诊依据是病理组织学检查 1 病史及临床表现对于绝经后阴道流血 绝经过渡期月经紊乱 均应排除内膜癌后再按良性疾病处理 对以下情况妇女要密切随访 有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖 不育 绝经延迟者 有长期应用雌激素 三苯氧胺或雌激素增高疾病史者 有乳癌 子宫内膜癌家族史者 必要时进行诊断性刮宫送组织病理学检查 第二节子宫内膜癌 诊断 2 影像学检查经阴道B型超声检查可了解子宫大小 宫腔形状 宫腔内有无赘生物 子宫内膜厚度 肌层有无浸润及深度 为临床诊断及处理提供参考 3 诊断性刮宫 diagnosticcuretta
15、ge 常用并有价值的诊断方法 第二节子宫内膜癌 诊断 4 宫腔镜检查可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在 癌灶大小及部位 直视下取材活检 减少对局灶型子宫内膜癌的漏诊 5 其他 1 子宫内膜吸片法细胞学检查和子宫内膜抽吸活检 endometrialaspirationbiopsy 也可明确诊断 2 血清CA125测定 有子宫外转移者 血清CA125值会升高 同时也可作为疗效观察的指标 第二节子宫内膜癌 鉴别诊断 绝经后及绝经过渡期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状1 功能失调性子宫出血 以月经紊乱 经量增多 经期延长及不规则阴道流血 为主要表现 2 老年性阴道炎 主要表现为血性白带 检查时可见阴
16、道黏膜变薄 充血或有出血点 分泌物增多等表现 第二节子宫内膜癌 鉴别诊断 3 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 有月经过多或不规则阴道流血 可行B型超声检查 宫腔镜检查以及诊断性刮宫以明确诊断 4 内生型子宫颈癌 子宫肉瘤及输卵管癌 均可有阴道排液增多或不规则流血 分段诊刮及影像学检查可协助鉴别 第二节子宫内膜癌 治疗 原则 主要治疗方法为手术 放疗及药物 化学药物及激素 治疗 应根据肿瘤累及范围及组织学类型 结合患者年龄及全身情况制定适宜的治疗方案 早期患者以手术为主 按手术 病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗 晚期则采用手术 放射 药物等综合治疗 第二节子宫内膜癌 预后 影响预后的因素主要有 肿瘤的恶性程度及病变范围 包括病理类型 组织学分级 肌层浸润深度 淋巴转移及子宫外病灶 患者全身状况 治疗方案选择 第二节子宫内膜癌 随访 治疗后应定期随访 75 95 复发在术后2 3年内 随访内容应包括详细询问病史 盆腔检查 阴道细胞学涂片 胸部X线摄片 血清CA125检测等 必要时可作CT及MRI检查 一般术后2 3年内每3个月随访一次 3年后每6个月1次 5年后每年1次 第二节子宫
