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1、第四章妊娠期妇女的护理 课堂目标 第一节女性生殖系统解剖 第二节女性生殖系统生理 课堂目标 1 2 4 3 2 妊娠诊断 妊娠 胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程 约40周 卵子受精 妊娠的开始胎儿及其附属物自母体排出 分娩 妊娠终止 妊娠的定义 第一节妊娠生理 一 受精与着床 一 受精受精 成熟的精子和卵子相结合的过程精子的运行及获能 在性交后36 48h之内 才具有受精能力受精部位 输卵管壶腹部时间 排卵后12小时内 二 卵细胞的输送和发育输送 输卵管肌和纤毛发育 早期囊胚 3d 晚期囊胚 4d 1 发育 2 输送 46h 54h 72h 受精卵 三 植入 着床 双细胞阶段 桑椹胚 时间 晚
2、期囊胚 6 7天 开始 11 12天完成部位 子宫底 子部宫体 早期囊胚3 4天进入宫腔 四 子宫内膜蜕膜的形成 妊娠期的子宫内膜称为蜕膜 1 底蜕膜与囊胚极滋养层接触的蜕膜 胎盘的母体部分 2 包蜕膜覆盖在胚泡表面的蜕膜 12W与真蜕膜逐渐融合 3 真蜕膜底蜕膜及包蜕膜以外的覆盖子宫腔表面的蜕膜 早期妊娠子宫蜕膜与绒毛的关系 胎盘于妊娠6 7周时开始形成 12周末时完全形成 母面和子面重约450 650g直径16 20cm厚2 5cm 一 胎盘 胎盘的血液循环 两套循环母体 胎盘 胎盘 胎儿互不想通 靠渗透 扩散进行物质交换 排泄功能 胎儿代谢物如尿素 尿酸 肌酐 肌酸等 经胎盘送入母血 有
3、母体排出体外 均可代替胎儿泌尿系统功能 防御功能 胎盘屏障作用极有限 形同虚设 各种分子最小的病毒 如风疹病毒 原细胞病菌等 对胎儿有害的药物 均可通过胎盘影响胎儿致畸甚至死亡 内分泌功能 人绒毛膜促性腺激素 hCG 8 10d达高峰1 2w后下降产后2w消失 免疫功能 类似异体移植 但不发生异体排斥现象有免疫耐受原因 产生免疫抑制物 二 胎膜 组成 平滑绒毛膜以及羊膜组成 功能 保持羊膜腔完整性 保护胎儿 预防感染 参与维持羊水平衡 平滑绒毛膜 产科中的胎膜 羊膜 脐带 卵黄囊 叶状绒毛膜 羊膜 组成 血管 2条脐动脉 含v血 1条脐静脉 含A血 华通胶 润滑 三 脐带 由胚胎发育过程中的体
4、蒂发育而来 胎盘 脐带 子宫 脐静脉 脐动脉 长 30 70cm大于70过长小于30过短功能 脐带是母儿气体交换 营养物质供应和代谢产物排出的重要通道 长 30 70cm 50cm 四 羊水充满在羊膜腔内的液体称羊水 1 羊水的来源妊娠早期的羊水 主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 妊娠中期以后 胎儿尿液是羊水的重要来源 2 羊水的吸收 1 羊水的吸收约50 由胎膜完成 2 消化道也是吸收羊水的重要途径 胎儿每日吞咽羊水约500ml 3 脐带与胎儿角化前皮肤也有吸收羊水的功能 3 母体 胎儿 羊水三者间的液体平衡母儿间的液体交换 主要通过胎盘 3600ml h 母体与羊水的交换 主要通过胎
5、膜 400ml h 羊水与胎儿的交换 交换量很少 4 羊水量 性状及成分 1 羊水量 800 1000ml羊水过多 2000ml 易早产 羊水过少 300ml 2 羊水性状及成分 羊水为弱碱性 不透明 略浑浊5 羊水的功能 1 保护胎儿 2 保护母体 胎儿的发育特点 胎儿发育全过程 4w 8w 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 第二节妊娠期母体变化 妊娠期母体的生理变化 一 生殖系统及乳房1 子宫子宫体 增大变软 12周时子宫超出盆腔 妊娠足月增大至35cm 22cm 25cm 容量 增至5000ml 重量增至1000g 子宫血液 增加 血管变直 足月子宫血流量为500 700ml m
6、in 较非孕时增加4 6倍 子宫颈 紫蓝色 变软 粘液栓 子宫峡部 从1cm到7 10cm 2 卵巢不排卵 形成妊娠黄体维持早期妊娠 孕10周后黄体萎缩 功能由胎盘取代 3 输卵管伸长 无明显肥大 上皮变平 4 阴道着色 蓝紫色 增厚 皱襞增多 5 外阴局部充血 增厚 色素沉着 6 乳房增大 充血 胀痛或刺痛 乳晕扩大 乳晕周围大汗腺增生形成 蒙氏结节 二 血液循环系统 1 血液变化 1 血容量 自妊娠6周起开始增加 妊娠32 34周时达高峰 约增加40 45 平均约增加1500ml 维持此水平至分娩 其中血浆增加多于红细胞 血液被稀释 因此呈现生理性贫血 补铁 2 凝血因子 妊娠期纤维蛋白原
7、含量增高 血液黏稠度增加处于高凝状态 为分娩后迅速止血提供保障 3 血细胞 妊娠后期白细胞可增加至 5 12 109 L 血沉加快达100mm h 2 心脏 1 位置 妊娠后期因膈肌升高 心脏向左 向上 向前移位 2 心搏出量 自妊娠10周开始增加 至妊娠32周达高峰 直至分娩 临产后 特别在第二产程期间 心搏出量显著增加 心率加快 10 15次 分 3 血流动力学妊娠期盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加 加之右旋增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻 导致孕妇下肢 外阴及直肠静脉压增高 易发生痔 外阴及下肢静脉曲张 如孕妇长时间仰卧位 可引起回心血量减少 心搏出量降低 血压下降 称仰卧位低血压综
8、合征 思考应该采取什么措施 思考应该采取什么措施 1 休息2 抬高患肢3 左侧卧位 2020 5 21 49 可编辑 三 呼吸系统的变化肺活量无明显变化 以胸式呼吸为主 较深大 四 泌尿系统的变化肾 滤过率增多 重吸收不变 糖尿输尿管 肾盂及输尿管轻度扩张 输尿管增粗及蠕动减弱 尿流缓慢 且右侧输尿管受右旋妊娠子宫压迫 孕妇易患急性肾盂肾炎 以右侧多见 膀胱 尿频 五 消化系统的变化受大量雌激素影响 牙齿易松动及出现龋齿 肠蠕动减弱 便秘 少食多餐 六 皮肤的变化妊娠期垂体分泌促黑素细胞激素增加 导致孕妇面颊 乳头 乳晕 腹白线 外阴等处出现色素沉着 面颊部出现蝴蝶状褐色斑 习称妊娠斑 产后逐
9、渐消退 随着妊娠子宫增大 孕妇腹壁 大腿皮肤弹力纤维过度伸展而断裂 形成紫色或淡红色不规则平行裂纹 称妊娠纹 产后变为银白色 七 内分泌系统的变化妊娠期脑垂体 肾上腺 甲状腺等均有不同程度的增大 分泌量增多 但无功能亢进的表现 八 骨骼 关节及韧带的变化骨盆韧带及关节的松弛 腰骶部不适 九 其他1 基础代谢率至妊娠晚期可增高15 20 2 体重妊娠13周以后平均每周增加350g 正常不应超过500g 至妊娠足月时平均约增加12 5kg 3 矿物质胎儿生长发育需要大量的矿物质 近足月妊娠的胎儿体内含钙和磷 绝大部分是在妊娠末期2个月内积累的 故应于妊娠后3个月补充维生素及钙 以提高血钙含量 妊娠
10、期母体的心理变化 妊娠期孕妇及家庭成员的心理会随着妊娠的进展而有不同的变化 孕妇常见的心理反应有 1 惊讶和震惊 2 矛盾心理 3 接受 4 情绪波动 5 内省 思考 怎样进行调试 妊娠全过程分为 早期妊娠 妊娠12周末以前中期妊娠 妊娠13周 27周末晚期妊娠 妊娠第28周以后 第三节妊娠诊断 妊娠诊断 一 早期妊娠诊断 1 临床表现 1 停经 生育年龄 月经周期正常 有性生活史 已婚妇女 一旦月经过期10日或以上 应首先考虑早期妊娠 2 早孕反应 在停经6周左右出现头晕 畏寒 嗜睡 乏力 食欲减退 恶心 晨起呕吐 喜食酸物或择食等症状 称早孕反应 12周消失 有个体差异 3 尿频 妊娠早期
11、因增大的子宫压迫膀胱而引起 妊娠12周以后 增大的子宫上升入腹腔 尿频症状自然消失 二 检查与体征1 乳房的变化 自妊娠8周起 在雌 孕激素作用下 乳房逐渐增大 乳头及乳晕着色 有蒙氏结节出现 孕妇自觉乳房轻度胀痛 乳头刺痛 2 妇科检查 阴道黏膜及子宫颈充血 呈紫蓝色 子宫颈变软 子宫峡部极软 感觉子宫体与子宫颈似不相连 称黑加征 3 辅助检查及实验室检查 1 妊娠试验 利用孕卵着床后滋养细胞分泌HCG 并经孕妇尿中排出的原理 用免疫学方法测定受检者血或尿中HCG含量 协助诊断早期妊娠 2 超声检查 确诊 最早在5周时可见到有节律的原始心管搏动 是诊断早期妊娠快速 准确的方法 3 宫颈黏液检
12、查 宫颈黏液量少 黏稠 拉丝度差 涂片干燥后光镜下仅见排列成行的椭圆体 不见羊齿植物叶状结晶 4 黄体酮试验 利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理 对怀疑为早孕的妇女 每日肌注黄体酮20mg 连用3 5日 如停药后7日仍未出现阴道流血 则早孕可能性大 如停药后3 7日内出现阴道流血 则可排除早孕 5 基础体温测定 停经后高温相持续18日不下降者 早孕可能性大 二 中晚期妊娠诊断 1 病史与症状继续停经 腹部膨隆2 检查与体征 1 子宫增大 了解胎儿宫内发育情况 尺侧手测 妊娠周数 妊娠月份 手测宫底高度尺测耻上宫底高度12周 3个月末 耻骨联合上2 3横指16周 4个月末 脐耻之间20
13、周 5个月末 脐下l横指18 15 3 21 4 cm24周 6个月末 脐上1横指24 22 0 25 1 cm28周 7个月末 脐上3横指26 22 4 29 0 cm32周 8个月末 脐与剑突之间29 25 3 32 0 cm36周 9个月末 剑突下2横指32 29 8 34 5 cm40周 10个月末 脐剑之间或略高33 30 0 35 3 cm 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度 2 胎动 妊娠18 20周 3 5次 小时 3 胎心音 妊娠18 20周 110 160次 分 4 胎体 妊娠20周后 可触及胎体 妊娠24周以后可以区分胎头 胎臀 胎背及胎儿四肢 从而判断胎产式 胎先露和胎
14、方位 3 辅助检查及实验室检查超声检查胎儿心电图 重要概念 一 胎产式 胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系 纵产式 A 横产式 B 斜产式 C 二 胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分1 头先露 枕先露 前囟先露 额先露 面先露 2 臀先露 混合臀先露 单臀先露 足先露 膝先露 三 胎方位 胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系 枕横 枕左前 枕左横 枕左后 主要通过定期的产前检查来实现 产前检查时间 产前检查内容 询问病史 全身体格检查 产科检查 心理社会评估 腹部检查 骨盆测量 阴道检查 肛查 绘制妊娠图 视诊触诊叩诊 骨盆外测量骨盆内测量 护理评估 第四节妊娠期孕妇的护理 一 产前检查时间 从确诊
15、早孕开始 妊娠28周前每4周查1次 妊娠28周后每2周查1次 妊娠36周后每周检查1次 凡属高危妊娠者 应酌情增加产前检查次数 二 产前检查内容 1 病史 1 个人资料 2 既往史 3 月经史及婚育史 4 本次妊娠过程 5 家庭史 6 丈夫健康状况 7 推算预产期 EDC 首先问明末次月经 LMP 的日期 计算法 公历 月份 9或 3 日期 7农历 月份 9或 3 日期 15 例如 某孕妇末次月经公历2007年 月26日 则预产期为 EDC 2008年 月 日 2 估计法 早孕反应出现的时间 最早测得尿妊娠试验阳性时间 孕妇初感胎动的时间 手测 尺测子宫底高度 综合判断 2 全身体格检查 1
16、一般情况 2 检查心 肝 脾 肺 肾 3 乳房检查 4 Bp Bp 140 90mmHg或与基础血压相比 30 15mmHg 如超过者属病理状态 应警惕有无妊娠期高血压疾病 5 体重 妊娠晚期 每周体重增加不应 500g 增加过快 应考虑有无水肿或隐性水肿 如果孕妇仅膝以下或踝部水肿 经休息后消退 不属异常 病理性水肿根据水肿范围分 踝部及小腿凹陷性水肿 水肿延及大腿 水肿延及外阴及腹部 全身水肿或伴有腹水者 附 水肿判断 3 产科检查 1 腹部检查 视诊 观察腹部外形 大小 有无妊娠纹 手术瘢痕及水肿 触诊 四步触诊法 第一步 了解宫底高度及宫底部为胎儿哪一部分 第二步 了解胎背及胎肢位于母体腹壁哪一侧 第三步 了解胎先露是胎头或胎臀 并判断是否固定 第四步 进一步核对第三步 并确定先露部入盆的程度 听诊 胎心音在孕妇腹壁上胎背部位听诊最清晰 音响似钟表 滴答 声 正常胎心音为120 160次 分 头先露时 胎心音在脐下两侧听取 臀先露胎心音在脐上两侧听取 横位于脐周围听取 2 骨盆测量 骨盆外测量 髂棘间径伸腿仰卧位髂前上棘外缘23 26cm 髂嵴间径伸腿仰卧位髂嵴外缘25 28c
