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1、小儿腹泻 黄月梅主任医师 教学目的 一 掌握本病的病因 发病机制与临床表现 二 掌握本病的诊断与治疗 三 了解本病的预防 小儿腹泻 infantilediarrhea 由多病原多因素引起的大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病 发病年龄多在6个月 2岁以内 夏秋季发病最多 是造成小儿营养不良 生长发育障碍和死亡的主要原因之一 病因 一 易感因素1 婴幼儿消化系统发育尚未成熟 生长发育快所需营养物质相对较多 婴儿胃酸偏低 排空快 灭菌能力较弱 血清Ig和胃肠道分泌型IgA较低 新生儿肠道菌群未建立 或肠道菌群失调 2 机体防御功能差 3 人工喂养儿发生率明显高于母乳喂养儿 病因 分为 感染
2、性腹泻 多见 由病原微生物直接引起 如病毒 细菌 真菌 寄生虫等感染 非感染性腹泻 包括食饵性 症状性 过敏性及其他因素引起的腹泻 病因 二 感染因素病毒感染80 由病毒感染引起 轮状病毒为主 其次肠道病毒 诺沃克病毒 冠状病毒 星状和杯状病毒 细菌感染 不包括法定传染病 真菌 念珠菌 曲菌 毛霉菌等寄生虫 常见为蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫和隐孢子虫等 病因 三 非感染因素1 食饵性腹泻2 症状性腹泻3 过敏性腹泻4 其他酶缺乏 受凉或过热 金萄菌绿脓杆菌耶尔森氏菌空肠弯曲菌致腹泻大肠杆菌 诺瓦克病毒轮状病毒肠道病毒 其他 饮食 病毒 细菌 感染性腹泻 非感染腹泻 食饵性腹泻 过敏性腹泻 小儿
3、腹泻的常见病因 感染因素 非感染因素 真菌 寄生虫 白色念珠菌 阿米巴原虫 隐孢子虫 症状性腹泻 发病机制 分泌性 肠腔内电解质分泌过多 渗出性 炎症所致的液体大量渗出 渗透性 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 运动性 肠蠕动增加 吸收障碍性 发病机制 一 肠毒素性肠炎二 侵袭性肠炎 肠毒素 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 CGMP CAMP Na Cl H2O 小肠液分泌 腹泻 细菌侵袭肠粘膜 充血 水肿 溃疡 血或粘冻状便 发病机制 痢疾样改变 细菌性肠炎 肠毒素性肠炎 侵袭性肠炎 糖类分解吸收障碍 肠粘膜上皮细胞脱落 绒毛变短 肠道内乳酸 肠道内钠 葡萄糖
4、 双糖酶活性 水样泻 钠葡萄糖载体的偶联转运障碍 钠 葡萄糖吸收障碍 回吸收水电解质能力 病毒性肠炎发病机制 肠渗透压 病毒颗粒 小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞 食物积滞分解不完全发酵腐败 肠内毒素 渗透压 肠蠕动增强 水向肠内转移 运动性腹泻 渗透性腹泻 发病机制 非感染性腹泻 临床表现 一 急性腹泻 病程在2周内 二 迁延性 病程2周 2个月 和慢性 病程 2个月 腹泻 临床表现 一 急性腹泻 1 轻型 腹泻 10次 日以内 呕吐轻 无明显中毒症状 2 重型 1 胃肠道症状 严重腹泻呕吐2 全身中毒症状 高热 腹胀 烦躁 精神萎靡 甚至昏迷 惊厥 3 水 电解质和酸碱平衡紊乱脱水 低钾血症
5、代谢性酸中毒 一 脱水 指液体总量的减少 同时伴有钠 钾和其它电解质的丢失 原因 水的摄入量不足和 或损失量过多 症状 体征因年龄 脱水程度和性质而不同 脱水程度 轻度脱水 损失体重的5 50ml kg 中度脱水 损失体重的5 10 50 100ml kg 重度脱水 损失体重的10 以上 100 120ml kg 脱水程度的临床评估 指现存体液的渗透压改变 渗透压 是指溶液中溶质对水的吸引力 其大小视溶液所含溶质多少而定 正常人血浆渗透压浓度的波动范围为280 320mmol L因钠占细胞外液阳离子总量的90 强 是左右细胞外液渗透压的主要因素 因此临床上常以检查血浆含钠量来推算体液的渗透压
6、脱水性质 脱水性质 等渗性脱水 水丢失 电解质丢失血钠130 150mmol L低渗性脱水 水丢失电解质丢失血钠 150mmol L 脱水性质 脱水性质的临床评估 二 代谢性酸中毒 病因 1 碱性物质丢失2 产酸过多 酮体 乳酸 3 排酸障碍 代谢性酸中毒 临床表现 PH HCO3 PaCO2 轻度CO2CP18 13mmol L 30 40Vol 中度CO2CP13 9mmol L 30 20Vol 重度CO2CP 9mmol L 20Vol 轻度酸中毒症状不明显重度表现为 呼吸深长 唇樱红 呼出气烂苹果味 恶心呕吐 心率增快 烦躁不安 昏睡 昏迷 新生儿仅有精神萎靡 拒食和面色苍白等 三
7、低钾血症 病因 血钾低于3 5mmol L 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 钾在体内分布异常 脱水 代谢性酸中毒纠正后易出现症状 低钾血症 临床表现 神经肌肉症状 兴奋性降低 腱反射迟钝或消失腹胀 肠鸣音减弱 肠麻痹心血管症状 兴奋性增高 各种严重心律失常 心肌纤维变性坏死心音低钝 心跳骤停 心电图 ST段降低 T波低平 双相 倒置 出现U波 P R间期和Q T间期延长 肾脏损害 多尿 夜尿 低比重尿泌H和回吸收HCO3增加氯重吸收减少低钾低氯性碱中毒 低钙和低镁血症 病因 血钙低于1 75 1 88mmol L 补液纠酸后被稀释 结合钙增多 入量少 丢失多 2020 5 21 2
8、9 可编辑 低钙血症 临床表现 神经肌肉兴奋性增高惊厥 手足搐搦 用钙剂治疗无效考虑低镁血症 血清镁低于0 74mmol L 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎 又称秋季腹泻 经粪 口传播 也可经呼吸道感染 潜伏期1 3天 6 24个月婴幼儿多见起病急伴高热或同时有上感症状 先吐后泻 大便 三多 次数 量 水份 易并发脱水 代谢性酸中毒 病程1周 抗生素治疗无效 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 侵袭性细菌性肠炎 症状 大便粘液样或脓血便 严重中毒症状 发热 头痛 甚至休克 镜检可见脓细胞和白细胞 病因 侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌 2 7天 耶尔森菌 秋冬 1 3周 鼠伤寒
9、沙门氏菌肠炎 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 空肠弯曲菌肠炎 潜伏期2 11天 多见夏季 6 24个月儿发病率高 为人畜共患 症状与菌痢相似 可并发败血症 肺炎 脑膜炎 心内膜炎 心包炎 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 耶尔森菌肠炎 多发生在冬春季 动物是传染源 以口 粪途径传播 5岁可伴发热 头痛 呕吐 腹痛 严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎 病程迁延 1 3周 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 夏季多见 新生儿和 1岁婴儿尤易感染 常引起暴发流行 起病急 发热 腹痛 呕吐 腹泻 粪便为稀糊样 粘液样或脓血便 镜检可见红 白细胞和脓细胞 严重者出现脱水酸中毒全身中毒症状甚至休克
10、亦可引起败血症 脑膜炎 病程迁延 带菌率高 达数周以上 鼠伤寒沙门氏菌小肠结肠炎 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 抗生素等诱发的肠炎 1 金黄色葡萄球菌肠炎 多在院内感染 有用广谱抗生素史 大便为暗绿色 有时排出大片伪膜 早期毒血症症状 严重者伴休克 大便镜检较多脓细胞和成簇革兰氏阳性球菌 培养有金葡菌生长 凝固酶试验阳性 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 抗生素等诱发的肠炎 2 真菌性肠炎 多为白色念珠菌感染所致 常伴鹅口疮 有久用广谱抗生素史 大便豆腐渣样 泡沫多 镜检可见霉菌菌丝及孢子 粪便真菌培养阳性 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 抗生素等诱发的肠炎 3 伪膜性小肠结
11、肠炎 粪便黄或黄绿色 有伪膜排出少数带血 伴有中毒症状严重可发生休克 诊断依赖于检出难辨梭状芽孢杆菌和毒素 单独分离出细菌不足以确诊 临床表现 二 迁延性 慢性腹泻 病因复杂 感染 过敏 酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 先天性畸形均可引起 以急性感染性腹泻未彻底治疗 迁延不愈最为常见 人工喂养 营养不良儿患病率高 以消化功能紊乱和慢性营养紊乱症状为主 诊断 发病季节 病史 临床表现和大便性状作出临床诊断 必须判断有无脱水 程度和性质 电解质紊乱和酸碱平衡紊乱 注意寻找病因 病原学诊断 治疗 一 急性腹泻的治疗 一 饮食疗法强调饮食与继续进食 二 加强护理 三 合理药物治疗 四 对症治疗 1 腹泻蒙
12、脱石 2 呕吐 3 腹胀 五 中医治疗 原则为 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症 六 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡1 口服补液适用于轻 中度脱水的治疗 轻度脱水50 80ml kg 中度脱水80 100ml kg 少量频服 8 12小时服完 2 静脉补液1 第一天补液定量 轻度脱水90 120ml kg 中度脱水120 150ml kg 重度脱水150 180ml kg定性 等渗性脱水补1 2张含钠液 低渗性脱水补2 3张含钠液 高渗性脱水补1 3 1 5张含钠液 小儿腹泻液体疗法 一定量Volume 二定性Quality 小儿腹泻液体疗法 定速 第一步 扩容 2 1 等
13、张含钠液20ml kg30 60分钟内快滴 总量 300ml 第二步 补累积损失量约为总量的1 2 8 12小时补完 约8 10ml kg 小时第三步 维持补液约为总量的1 2 12 16小时补完 约5ml kg 小时 纠酸 补钾 补钙 补镁 三定速Speed 小儿腹泻液体疗法 2 第二天及以后的补液 补充继续损失和生理需要量 继续补钾 供给热量 治疗 二 迁延性或慢性腹泻的治疗1 寻找并去除病程迁延的原因和危险因素2 预防和治疗脱水 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 3 营养治疗1 继续母乳喂养2 人工喂养儿应调整饮食6个月加有少量熟植物油 肉末的稠粥 二 迁延性或慢性腹泻的治疗 3 糖原性腹泻可采
14、用豆浆 酸奶或不含乳糖的奶粉4 过敏性腹泻改用其他饮食5 要素饮食氨基酸 葡萄糖 甘油三酯等6 静脉营养10 脂肪乳2 3g kg d 复方氨基酸2 2 5g kg d 葡萄糖12 15g kg d电解质及多种微量元素适量 液体120 150ml kg d 热卡209 376J kg d 二 迁延性或慢性腹泻的治疗 4 药物治疗1 抗菌药物应慎用2 补充微量元素和维生素3 应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂5 中医辨证论治配合推拿 捏脊 针灸和磁疗等 思考题 如何判断小儿腹泻的脱水程度 小儿腹泻酸中毒的临床表现及处理有哪些 小儿腹泻中 重度脱水 治疗第一天的静脉补液如何进行 小儿腹泻缺钾时的临床表
15、现及处理有哪些 轮状病毒肠炎 大肠杆菌肠炎 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎的临床特点是什么 谢谢 病因 细菌感染 不包括法定传染病 1 致腹泻大肠杆菌 致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 粘附 集聚性大肠杆菌 2 空肠弯曲菌 3 耶尔森菌 4 其他 沙门氏菌 难辨梭状芽孢杆菌 金葡菌 绿脓杆菌 变形杆菌 三 合理药物治疗 1 控制感染1 病毒及非侵袭性细菌所致 一般不用抗生素2 侵袭性细菌感染 针对病原选用抗菌药物 2 微生态疗法 双歧杆菌 乳酸杆菌 大肠杆菌 庆大霉素 SMZco 诺氟沙星空肠弯曲菌 红霉素 呋喃唑酮 耶尔森菌 SMZco 头孢霉素 诺氟沙星鼠伤寒沙门氏菌 头孢噻肟或头孢三嗪金黄色葡萄球菌肠炎 新青霉素 万古霉素伪膜性肠炎 万古霉素 甲硝唑真菌性肠炎 制霉菌素 2020 5 21 57 可编辑
