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1、 重庆医科大学儿童医院蒋小平 腹泻患儿液体疗法FluidTherapy 本课内容 一 儿童正常水电解质代谢二 水电解质代谢紊乱及酸碱失衡三 常见液体种类四 腹泻病液体疗法五 护理 一 儿童正常水电解质代谢 血浆5 间质液40 细胞内液35 间质液25 细胞内液40 血浆5 间质液20 血浆5 细胞内液40 间质10 15 血浆5 细胞内液40 45 新生儿80 1岁70 2 14岁65 成人55 60 1 体液的总量及分布 2 体液的电解质组成 细胞外液 Na Cl HCO3 细胞内液 K Mg HPO4 蛋白质 3 水代谢的特点 水的需要量相对较大 交换率高 婴儿体内外水的交换占总液量的1
2、2 而成人则为1 7不显性失水相对多 约为成人的2倍水代谢调节功能较差 肾脏浓缩和稀释功能不足 小儿每日需水量 二 水电解质代谢紊乱及酸碱失衡 1 常见水 电解质紊乱及酸碱失衡 腹泻时易并发水 电解质紊乱脱水低钠 高钠血症低钾血症 高钾血症低钙血症 低镁血症代谢性酸 碱中毒呼吸性酸 碱中毒 2 关于脱水 你应该知道的有 如何判断脱水的程度 如何判断脱水的性质 腹泻患儿最常见的脱水是什么性质的 如何判断患儿皮肤弹性 如何判断患儿周围循环情况 判断有无脱水 皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 脱水程度判断 轻度中度重度失水量 50ml kg50 1
3、00ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 脱水性质的判断 脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠 水钠 水钠150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热 烦渴烦躁 惊厥原因慢性腹泻急性呕吐 腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎 3 关于钾平衡紊乱 血钾正常值何为低钾血症 其临床表现
4、何为高钾血症 其临床表现 在心电图上二者特点为 低钾血症Hypokalemia 血清K 3 5mmol L 神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高 心律失常 心肌受损 表现心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 P R Q T间期延长 ST段下降 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少 入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能 缺钾时仍排钾脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩 酸中毒 钾从细胞内移向细胞外 尿少 钾排出相对少补液后易出现低钾 补液 血液稀
5、释 酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加 钾被排出体外 输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与 腹泻 继续丢失 低钾血症的原因 高钾血症Hyperkalemia 血清K 5 5mmol L 神经肌肉兴奋性降低精神萎靡 嗜睡手足感觉异常 腱反射减弱或消失 严重者出现弛缓性瘫痪恶心 呕吐 腹痛心肌收缩无力 心率缓慢 心律失常 心电图表现为T波高尖 P波消失或QRS波群增宽 钾摄入量过多 补钾过多过快 输入库血肾脏排钾减少 肾功能衰竭 肾上腺皮质功能低下等钾分布异常 溶血 创伤 酸中毒 高钾血症的原因 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低
6、镁 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol LMg2 0 8 1 2mmol L血清Ca2 1 75mmol L 低钙血症Mg2 0 6mmol L 低镁血症 4 关于酸碱平衡紊乱 正常血液PH值腹泻病患儿为什么易患代谢性酸中毒 典型酸中毒的表现有哪些 代谢性酸中毒 MetabolicAcidosis 轻度酸中毒时症状不明显 仅呼吸稍快重度时表现为 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 Kussmaulsbreathing 呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心 呕吐重型腹泻患儿为何会发生代谢性酸中毒 原因 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少 热卡不足 肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体血容量减少 血
7、液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 三 常用液体种类 常用溶液 非电解质溶液 5 葡萄糖溶液 10 葡萄糖溶液电解质溶液 0 9 氯化钠溶液 碱性溶液 5 碳酸氢钠溶液 11 2 乳酸钠溶液 10 氯化钾溶液混合溶液 各种不同渗透压的溶液按不同比例混合配成 2 1含钠液 2 3 1含钠液 1 4含钠液口服补液盐 oralrehydrationsalts ORS溶液 思维链接1 计算题 将10 的氯化钾3ml稀释至100ml 请问稀释后溶液浓度是多少 稀释定律 稀释前浓度 稀释前体积 稀释后浓度 稀释后体积 思维链接 选择题
8、 能够用来表达物质浓度的有 百分比浓度 摩尔浓度 张力 溶液浓度及其换算 百分浓度 5 葡萄糖 10 NaCl摩尔mol 克分子量 1000mmol1摩尔NaCl 23 35 5 58 5克摩尔浓度mol L 克分子浓度 百分浓度与摩尔浓度的换算溶质的百分浓度 10分子量 原子量 例 0 9 1058 5 摩尔 L 0 9 NaCl 0 154mol L 154mmol L 溶液的张力 张力 tonicity 是指溶液中电解质所产生的渗透压 判断溶液的张力大小 是以它的渗透压与血浆渗透压相比所得的比值 这是一个没有单位但却能反映溶液浓度的一个数值 与正常血浆渗透压相等时为1个张力 即等渗 张液
9、 低于血浆渗透压为低渗 张液 高于血浆渗透压为高渗 张液 2020 5 21 33 可编辑 血浆渗透压范围 280 310mOsm L1mmol的任何物质溶于1000ml水中产生1mOsm的渗透压溶液渗透压 百分比浓度 10 1000 每个分子所能离解的离子数 分子量如0 9 氯化钠溶液的渗透压 0 9 10 1000 2 58 5 308mmol L其张力为1张 常用液体成份 溶液种类 常用的几种不同张力液体的配制 练一练 A 3份5 葡萄糖 1份生理盐水B 3份5 葡萄糖 2份生理盐水 1份1 4 NaHCO3C 2份生理盐水 1份1 4 NaHCO3D 2份5 葡萄糖 1份生理盐水E 1
10、份5 葡萄糖 2份生理盐水1 2 3张含钠液的构成比为 2 1 3张含钠液的构成比为 3 2 1等张含钠液的构成比为 4 1 2张含钠液的构成比为 5 1 4张含钠液的构成比为 四 液体疗法 口服补液 静脉补液 ORS液 预防脱水 纠正轻 中度脱水禁用于 明显腹胀 休克 心功能不全 新生儿及有严重并发症者用量 轻度脱水50 80ml kg中度脱水80 100ml kg ORS液作用机理 腹泻时水和钠离子无法进入肠壁被吸收葡萄糖还是可进入肠壁当葡萄糖进入肠壁后便可拉钠离子进入 进入肠壁的钠离子可再拉水分子進入肠壁被吸收 因而可以补充水份和电解质來改善脱水 ORS配方 OralRehydratio
11、nSalt 1000mlNaCl3 5gNaHCO32 5gKCl1 5gGS20g简易配方 500ml开水或米汤 加入10g白糖 一平匙 和1 75g食盐 半啤酒瓶盖 按需补喂 应用ORS的成果 临床应用结果表明了口服补液盐是安全有效的 80 的患者用口服途径取代了传统的静脉补液治疗在世界范围内广泛使用 并且使由于腹泻导致的死亡率显著降低 静脉补液原则 评估 计划 实施再评估 调整评估 水电解质紊乱的程度和性质计划 补液总量 组成 顺序和速度三定 定量 定性 定速三先 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢三见 见尿补钾 见惊补钙 见酸补碱 静脉补液细则 第一天补液量 累积损失量继续损失量生理需要量第
12、二天补液量 继续损失量生理需要量 根据脱水程度 性质决定补液量 成分 速度 1 补充累积损失量 2 补充继续损失量 3 补充生理需要量 第一天补液总量 轻度脱水 90 120ml kg中度脱水 120 150ml kg重度脱水 150 180ml kg 中度脱水补液方案 总液量 120 150ml kg 24h输液成分 等渗性脱水用1 2张液 低渗性脱水用2 3张液 高渗性脱水用1 3张液输液速度 液量的一半于8 10h内以10ml kg h的速度输入 余量于14 16内输入 重度脱水补液方案 总液量 150 180ml kg 24h输液成分 等渗性脱水用1 2张液 低渗性脱水用2 3张液 高
13、渗性脱水用1 3张液输液速度 首先用2 1等张液或NS20ml kg于0 5 1小时内输入扩容 总液量的一半 除外扩容量 于8 10h内以10ml kg h的速度输入 余量于14 16内匀速输入注意补钾及纠正酸中毒 病例 10公斤幼儿 重度等渗性脱水 请制定第一天补液计划1 计算累积损失量 量 10 100ml 1000ml种类及速度 先用2 1等张含钠液20ml kg于0 5 1小时内快速扩容 余量用1 2张液体800ml 5 葡萄糖400ml 0 9 生理盐水400ml 以10ml kg h的速度于8 12小时完成 2 补充继续损失量量 10 30ml 300ml种类 1 3张液体300m
14、l 5 葡萄糖200ml 0 9 生理盐水100ml 3 补充生理需要量 10 70ml 700ml种类 1 5张液体700ml 5 葡萄糖560ml 0 9 生理盐水140ml 速度 与继续损失量一起于后12 16小时匀速滴入 纠正酸中毒轻度酸中毒 可以不另行补碱 中 重度酸中毒时 则须补碱纠正 无血气分析时 按5 NaHCO35ml kg计算减半输入有血气分析时 5 NaHCO3ml数 BE 0 5 体重 kg 减半输入 纠正低血钾1 见 有尿补钾2 补钾量 按0 2 0 3g kg 日计算10 KCl2 3ml Kg 日3 溶液中含钾浓度 0 3 4 补钾时间 8小时 纠正低钙血症 低镁
15、血症原则 见惊补钙 必要时补镁10 葡萄糖酸钙10ml加糖水iv缓推25 硫酸镁0 1mg kg深部肌注 五 护理 1 全面评估患儿的病史及病情 补液目的 补液总量及溶液组成2 据医嘱准确配制所需溶液 并合理安排液体顺序3 向家长及患儿解释补液目的 方法及配合注意事项4 建立有效静脉通道 并有效固定5 合理安排24小输液量 根据病情及输入液体性质 遵循 急需先补 先快后慢 见尿补钾 原则分期分批输入 6 严格掌握输液速度 明确每小时输入量 计算出每分钟输液滴数 并随时检查 防止输液速度过快或过慢 建议使用输液泵控制速度 7 密切观察病情变化 生命体征 警惕输液过多过快引起肺水肿脱水情况是否得到
16、纠正有无酸中毒 低钾 低钙表现8 准确记录液体出入量 入量 静脉 口服液量 食物含水量出量 尿量 呕吐量 大便失水量 不显性失水 练一练 7个月女婴 腹泻3天 大便水样 10余次 日 半天无尿 体检 呼吸深 前囟眼眶深度凹陷 皮肤弹性极差 有花纹 四肢凉 血钠135mmol L 血钾3 8mmol L BE 20mmol L 1 开始24小时静脉补液总量应为 A 120ml kgB 180 200ml kgC 120 150ml kgD 200 220ml kg2 首批应输入的液体为 A 1 3张含钠液B 2 1等张含钠液C 2 3张含钠液D 1 2张含钠液3 脱水酸中毒纠正后 尿量中等 出现腹胀 肠鸣音减弱 心音低钝 腱反射消失 应考虑 A 低钙血症B 低镁血症C 低钠血症D 低钾血症 8个月男婴 腹泻3天伴呕吐于6月20日入院 大便稀薄 10余来次 日 昨起口干 尿少 发热T38 3oC 体检 神萎 哭泪少 前囟 眼窝凹陷 唇干 皮肤弹性较差 心肺 腹软 大便常规 色黄 少量粘液 白细胞0 4 HP 患儿为人工喂养 乳具较少消毒 1 开始24小时的补液总量及所选用液体应为 A 60
