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1、呼吸衰竭患者电解质紊乱及处理 呼吸衰竭 尤其是 型呼衰 常见的电解质紊乱类型有 低氯血症 低钾血症 高钾血症 低钠血症 钠代谢紊乱低钠血症1 常见原因 大量或长期应用利尿剂 长期输注高渗葡萄糖 大量出汗 呕吐 长期低盐饮食 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 慢性呼吸衰竭 肾上腺皮质功能低下 继发ADH分泌增加 药物影响 2 主要病理生理改变 血容量下降 BP下降 使醛固酮相对上升 使纳从肾脏回收增加 尿比重下降 血浆渗透压下降 继发ADH增加 在临床上出现小便次数增加 且为低比重尿 细胞水肿 渗透压下降致水分从细胞外到细胞内 特别是脑细胞水肿 在临床上表现为 低渗性脑病 3 处理缺钠性低钠血症 轻
2、症患者可以口服补充食盐 中 重度应进行静脉补充 一般认为低钠血症已持续24h以上 并有明显症状 可以补充高渗盐水 补钠量 mmol L 正常血钠 实测血钠 0 6 体重 Kg 计算出的mmol L数 除以17即得所需NaCl的克数 补钠时注意 A 按体重60 的体液来补钠 先用计算的1 3 1 2静脉给 然后根据电解质复查情况再补 B 补钠宁偏不足 切勿过量 C 严重低钠血症可用3 5 的高渗盐水iv 其速度最好每小时50mmol L以下 若心功能良好 伴有低血压或休克者 开始每小时控制在50mmol L 100mmol L 3 6g 之间 D 严重低钠血症伴休克而无尿时 应及时给予盐水及胶体
3、溶液 切不可单独给升压药 尤其是缩血管剂 也不可因无尿而给利尿剂 E 补钠过程应多测血钠 补钠后血钠虽能较快恢复正常 但数天后因细胞外钠转移到细胞内 可再次出现低血钠 F 除无尿或少尿外 补充钠同时应注意补充钾 对原有低血钾者 尤其是在补高渗盐水时 更应注意 否则可造成致死性低钾血症 G 伴有低钙者 应兼补钙 以防血钠恢复后出现抽搐等地改症状 H 对低钠严重而低氯不明显者 要防止输入NaCl引起高氯血症 而发生高氯性代酸 此时要适当补充NaHCO3 低钠血症与代谢或严重失代偿呼酸并存时 可用NaHCO3补充钠 2 稀释性低钠血症治疗时注意 A 若无症状 不需特殊处理 若血钠 120mmol L
4、 且有症状这应及时处理 B 严格限制摄水量 同时限钠 C 改善营养状况和心肺功能 补充热量 蛋白质和维生素 亦可配合使用一些促蛋白质合成的药物 以提高胶渗压 D 纠正病因 E 适当补钾 这对伴低钾血症者 有助于低Na 纠正 F 有明显精神症状时 可用利尿剂以排除体内过多水分 用强利尿剂后 要注意应酌情补钠 G 可配合使用糖皮质激素 它对抗ADH分泌 直接减少远端肾小管和集合管对水的通透性 促进水排泄 有利低钠纠正 H 高渗盐水不仅对此类低钠血症疗效差 而且应用不当还可加重病情 原则上应禁用 若出现急性脑水肿 为提高渗透压 减轻症状 可给予3 5 盐水 但不应强调将Na 提高到正常水平 只要纠正
5、到120mmol L左右即可 若症状已消失 不必再补足量 高钠血症 主要是补充水分 原则上以口服为主 明显的应iv 可采用5 G S 注射入体内后 G S代谢生成自由水 但如果补充太快 则葡萄糖不能充分及时代谢 效果可以减弱 0 45 N S可以很快使细胞外液过高渗透压得到稀释 纠正高钠血症是一般以血钠每小时下降1mmol L为妥 直至血Na 降至150mmol L为止 可按此方案补水 水不足 0 6 Kg 1 140 钾代谢紊乱临床上低钾的主要原因归纳起来主要有以下三类 摄入不足 排出过多 体内分布异常 1 常见病因 1 长期使用利尿剂 2 长期大量糖皮质激素应用促进Na K 交换 3 大量
6、出汗 4 呕吐 腹泻时 丢钾平均为10 25mmol L 严重者可达40 50mmol L 5 摄入不足 6 长期高渗葡萄糖输入 使钾分布异常 7 碱中毒 8 酸中毒治疗后 9 某些药物应用 2020 5 21 14 可编辑 2 主要病理生理改变 1 酸碱平衡紊乱 2 电解质紊乱 3 蛋白合成障碍 4 心肌膜电位改变 5 肌肉兴奋性下降 6 尿液酸硷度改变 3 治疗 1 口服补钾 2 3 6 9原则 3 需补钾的mmol数 正常血K 实测血K 0 4 公斤体重计算出的mmol L除以13 4即得所需的KCl克数 补钾时注意 1 静脉补钾速度不宜快 一般每小时不 20mmol L 但同时与GS静
7、脉滴注时 补钾速度宜快 每小时不 40mmol L 2 补钾的过程应反复查心电图 血钾 24h尿钾 并结合症状与体征的变化 随时调整剂量 3 血钾恢复正常并不等于总体钾已恢复正常 24h尿钾的测定对总体钾的估计有一定价值 4 低钾血症所引起代碱时 低钾纠正后 代碱引起的低钾血症 在代碱纠正后 低血钾亦可获得好转 5 对低钾严重者 应限制钠盐摄入 以免肾脏增加K Na 交换而使钾排出增多 6 对补钾效果不佳的顽固性低钾患者 应注意是否存在缺镁情况 高钾血症就呼吸衰竭而言 导致高血钾血症常见的原因有 1 酸中毒与缺O22 应用保钾利尿剂 3 进钾多 排钾少 4 其他 低氯血症病因 1 使用利尿剂2
8、 高碳酸血症的代偿3 呕吐 可大量丢失胃液 胃液含Cl 平均为90 120mmol L 4 大量出汗 诊断呼衰低氯血症有两大类 一类为代偿性 或继发性 低氯血症 一类为缺氧性 原发性 低氯血症 同一呼衰患者可是出现其中一种低氯血症 也可同时存在两种低氯血症 鉴别 有人提出用尿氯测定的方法来进行鉴别 正常人每日尿氯排出量为40 120mmol L 原发性低氯血症时 其尿氯排出明显下降 而低于10mmol L以下 在代偿性低氯血症时 尿氯量随饮食摄入量的多少而增减 治疗1 不伴呼衰的补氯 Cl mmol L 正常Cl 实测Cl 0 2 公斤体重2 伴有呼衰时补氯 Cl 正常Cl HCO3 代偿高值
9、 实测Cl 0 2 公斤体重HCO3 代偿高值 PaCO2 40 0 4 3 注意事项 1 代偿性低氯血症 只需积极改善呼吸功能 纠正CO2潴留 纠正代碱 血氯即可升高 无需补氯 2 对低氯血症伴严重代碱者 如血氯 70mmol L pH 7 55 其他治疗效果不好时 可合用NH4Cl治疗 它可提高血Cl 且NH在肝脏与CO2合成尿素释放H 有助于碱中毒纠正 但肝功损害 充血性心衰明显者禁用 对肾功能不全和肺性脑病者亦不宜使用 3 盐酸精氨酸和盐酸赖氨酸 可通过代谢生成HCl 提高Cl 浓度和起酸化的作用 但可致氮质血症 高血糖和高血钾 对肾功不全和无尿者应慎用 4 补充KCl后 因血Cl 升高 肾脏排HCO3 增加 同时因血钾升高 尿中排钾增多 排H 减少 有助于低Cl 性碱中毒纠正 每克NaCl KCl NH4Cl 盐酸精氨酸 CaCl2 分别含氯 17mmol L 13 4mmol L 19mmol L 4 5mmol L 9mmol L 谢谢 2020 5 21 27 可编辑
