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1、腰椎检查评估 2015年5月骨科梁兵鑫 腰痛是人类最大的痛苦之一 腰椎支撑着上身的重量传导到骨盆和下肢 因为腰椎处于重要的解剖部位 所以任何全脊柱的检查或髋关节 骶髂关节的检查都应该包含腰椎的检查 腰椎检查评估 腰椎解剖 1 腰椎有10个 5对 小关节突关节 上关节突 下关节突和关节囊组成 在椎间盘完整时负担20 25 的轴向负荷 但当椎间盘退变时 其负荷可能高达70 上关节突关节面向内后方 呈凹面下关节突关节面向外向前 呈凸面下关节突存在变异倾向 尤其是L5 S1阶段 小关节突关节 作用 小关节突关节主导着腰椎椎节之间的运动 腰椎的运动方向由小关节突控制 由于它的形状原因 腰椎的旋转运动是最
2、小的 靠剪切力来完成 小关节突关节 2 腰椎韧带 腰椎和下颈椎及胸椎相同的腰椎非常重要的 独有的韧带 髂腰韧带 作用将L5稳定于髂骨 并阻止L5前移 2 腰椎韧带 椎间盘占脊柱高度的20 25 减震器的作用与小关节突一起将脊柱分割成一个个功能运动单元 三关节复合体 3 椎间盘 髓核和纤维环纤维环 纤维软骨 三层 外 中 内 大概20层左右 像围领一样 层与层之间互相交叉来增加强度 以适应扭转的运动 髓核位于椎间盘中央偏后 由亲水黏蛋白组成 早期含水85 90 不可压缩流体形式 随年龄后由纤维软骨替代 65 30岁后开始发生椎间盘没有血管 椎间盘也没有神经支配组织液在垂直作用力的帮助下通过软骨板
3、往来于椎体和椎间盘如果软骨板受力损伤髓核疝入椎体 Schmorl s结节 许莫氏 3 椎间盘 Schmorl s结节 腰椎不同姿势可以改变椎间盘所承受的压力 以站立位为正常压力 椎间盘损伤类型 腰椎神经根与胸椎一样每对神经根都是以它的上一位椎体来命名 颈椎神经根以它的下位椎体命名 由于椎间孔相当宽大 椎间盘突出很少压迫同节段神经根 更多的压迫下一节段神经根 如 L4的椎间盘 L4 L5之间 很少压迫L4 更多的压迫L5 L5 S1节段最容易发生问题 它的负荷更大 为什么呢 1 运动节段到稳定节段2 椎体间角度大 椎间盘损伤特点 腰椎神经根 椎间盘与神经根 4 腰骶椎角度 Cobb角 腰椎骨性标
4、志 腰椎骨性标志 腰椎诊断很难 只有15 的病理性腰痛可以确定诊断 特别是没有膝以下的急性症状是 很难区别 病史 1 病人的年龄 腰椎间盘15 40岁 强脊18 45岁2 患者从事什么职业 日常活动或娱乐是什么 3 患者的性别女性高4 什么活动会诱发疼痛 损伤的机制 如提重物时腰椎承受重物10倍以上力量 坐位 1 站位 35 病史 5 病史时间 急性3 4周 亚急性12周 慢性超过3个月 病史 6 疼痛部位和范围是否存在放射痛 是中心性还是外周性机械性下腰痛 膝关节以下无症状 单纯腰痛 不向外周发展 一般局限于背部下腰痛病例中只有5 的病人是椎间盘病变中央型突出疼痛往往是双下肢疼痛放射到膝关节
5、以下很可能是椎间盘病变导致的 但是独立的腰背痛或者臀部疼痛并不一定存在椎间盘病变 腰痛时查体要考虑发生的原因 如是不是放射而来 腹腔器官 而不要单纯考虑肌肉骨骼系统 病史 病史 7 疼痛深浅和性质 深部 浅表 针刺 烧灼等8 疼痛的变化 改善 加重或无变化持续性的疼痛 或不断加重提示神经性病变或占位性病变 如感染 突出 肿瘤9 体位 动作是否有加重或减轻症状 或引起功能障碍屈曲位是引起脊柱的畸形和增加椎间盘压力的原因 如坐位过伸位疼痛 站立 直立行走 俯卧椎间盘病变可能会因为长期保持单一姿势而加重脊柱的疼痛往往会受体位和运动影响10 疼痛时间 早晨或晚间 一天的变化 加重或减轻 病史 11 运
6、动受伤种类 或运动受限部位12 感觉变化 针刺还是麻木神经根的压迫解除会出现针刺样的感觉异常神经根有压迫会出现感觉麻木13 肌力的改变原因自身 神经支配或反射性抑制14 是否有排尿困难 服用药物史 生活是否自理 睡姿和是否有睡眠障碍等 病史 视诊 1 体形2 步态 如间歇性破行间歇性破行鉴别3 表情与姿态 视诊 4 全脊柱的形态正面观 头应正直 鼻应该与胸骨柄 胸骨 剑突 脐在一条直线上 双侧的髂前上棘应平行 髌骨应指向前方 双下肢应直 不能膝外翻或膝内翻 腓骨小头应平行 内踝和外踝都应平行 双足内侧的纵向足弓应明显 双侧角度应相同 侧面观 耳廓 肩峰 髂嵴的最高点是否在一条直线上 骨盆中立位
7、时 髂前上棘应低于髂后上嵴后面观 双肩高度是否一样 脊柱与双侧肩胛骨的角度 比如翼状肩 髂后上嵴应平行 是否存在侧移或侧弯 或伴旋转 侧移可能是机械的功能障碍引起或肌肉痉挛引起 可在卧位或悬吊时消失 真正的侧弯往往有代偿弯 视诊 视诊 视诊 5 体表标志 骶尾部丛生毛发可能提示存在隐裂或脊髓纵裂6 阶梯畸形 提示脊柱前移 视诊 腰椎进行评估时 放射症状或神经症状若存在 必要排除是否存在下肢病变 体格检查 一 主动运动注意1 引起疼痛的动作最后进行2 被动施加外力必须注意在患者无痛的情况下 达到主动运动最大动度时施加3 每个体位在最大动度时停留10 20s 体格检查 体格检查 4 检查侧屈时不能
8、前屈或后伸 侧伸时腰部是一个平滑曲线 没有成角 如果出现成角 可能是这一平面上动度增加 或这一平面动度减低5 L4 L5和L5 S1节段是腰椎动度最大的节段6 腰椎间盘退变时节段活动改变 退变三阶段 功能障碍 不稳 稳定 前两个节段的前屈 旋转 侧屈动度加大 后一阶段动度减少 7 正常前屈时T12 S1的距离会增加7 8cm8 旋转检查最好是坐位9 前屈动作对L5 S1诊断 站立位 屈曲位 疼痛最后发生 平卧屈膝 疼痛开始阶段出现 体格检查 2020 5 21 43 可编辑 体格检查 小关节病变很难检查 单一动作无法引出 需要复合动作联合主动运动 前屈时侧屈 后伸时后侧屈 前屈和旋转 后伸和旋
9、转 联合主动运动 排除是否存在下肢病变下蹲 弹跳2或3次 然后恢复直立 可以检测距小腿关节 膝关节 髋关节和骶骨的可能病变 严重关节炎 孕妇 体弱的老年人禁用 快速测试 二 被动运动三 等长抵抗运动等长腹肌测试 屈肌 等长收缩伸肌测试 体格检查 等长腹肌测试 等长收缩伸肌测试 四 肌力 体格检查 体格检查 体格检查 功能评估 体格检查 1 神经功能检查 特殊检查 降落试验 降落试验 直腿抬高试验 直腿抬高试验 直腿抬高试验 直腿抬高试验 双侧直腿抬高试验 俯卧屈膝试验 俯卧屈膝试验 俯卧屈膝试验 下肢皮神经分布 股神经牵拉试验 弓弦 试验 改良直腿抬高试验 2 腰椎不稳试验 特殊检查 装病试验 反射和皮肤分布 反射 反射 反射 皮肤分布 放射痛 1 X线2 CT3 MRI 影像学检查 谢 谢 2020 5 21 86 可编辑
