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1、下肢深静脉血栓 骨科业务学习 由lxym148提供山寨仿ND模板 概述 下肢深静脉血栓形成是常见病 此病可后遗下肢水肿 继发性静脉曲张 皮炎 色素沉着 郁滞性溃疡等 深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见 病因 深静脉血栓形成的三大因素 静脉血流滞缓 静脉壁损伤和血液高凝状态 一 静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张 静脉流速减慢 手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹 失去收缩功能 术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息 下肢肌肉处于松弛状态 致使血流滞缓 诱发下肢深静脉血栓形成 临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓 这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一 二
2、静脉壁的损伤1 化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液 如各种抗生素 有机碘溶液 高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜 导致静脉炎和静脉血栓形成 2 机械性损伤静脉局部挫伤 撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成 股骨颈骨折损伤股总静脉 骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支 均可并发髂股静脉血栓形成 感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起 较为少见 如感染性子宫内膜炎 可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎 病因 三 血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一 各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强 术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高
3、从而使纤维蛋白溶解减少 脾切除术后由于血小板骤然增加 可增加血液凝固性 烧伤或严重脱水使血液浓缩 也可增加血液凝固性 晚期癌肿如肺癌 胰腺癌 其它如卵巢 前列腺 胃或结肠癌 当癌细胞破坏组织同时 常释放许多物质 如粘蛋白凝血活素等 某些酶的活性增高 也可使血凝固孕药 可降低抗凝血酶 的水平 从而增加血液的凝固度 大剂量应用止血药物 也可使血液呈高凝状态 综合上述静脉血栓形成的病因 静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因 发病机制 静脉血栓分为种类型 白血栓 红血栓和混合血栓 白血栓主要由纤维蛋白 血小板和白细胞等组成 只含少量红细胞 红血栓主要由大量红细胞 纤维蛋白组成 含少量血小板和白细胞
4、 白血栓和红血栓常混合在一起 形成混合血栓 静脉血栓刚形成时为白血栓 组成血栓头 其继发衍生的体部及尾部则主要为红血栓 静脉血栓一旦形成 即处于不断的演变过程中 一方面由于静脉血栓使静脉管腔狭窄或闭塞 静脉血栓表面不断形成新的血栓 分别向近心端和远心端衍生 近心端血栓在早期与静脉管壁之间无粘连 血栓飘浮于管腔中 容易脱落 造成肺栓塞 后期成纤维细胞 芽状毛细血管侵入血栓 血栓机化后与管壁形成紧密粘连 另一方面静脉血栓形成的早期 受累静脉表面的内皮细胞分泌溶栓物质 溶解血栓 同时白细胞 尤其是单核细胞侵入血栓 激活尿激酶型纤溶酶原活化剂和组织型纤溶酶原活化剂 增强溶栓活性 使静脉血栓内形成许多裂
5、隙 溶栓作用及血栓内纤维收缩 碎裂 使得裂隙不断扩大 新生的内皮细胞逐渐移行生长于裂隙表面 最终可使大多数被堵塞的静脉再通 这种再通静脉的瓣膜常被破坏 有一部分管腔内残留纤维粘连 静脉再通过程长短不一 一般需要半年 10年 发病机制 下肢髂股静脉血栓以左侧多见 为右侧的2 倍 可能与左髂静脉行径较长 右髂动脉跨越其上 使左髂静脉受到不同程度的压迫有关 下肢静脉血栓 尤其是主干静脉血栓形成后 患侧肢体血液回流受阻 在急性期 血液无法通过主干静脉回流 使静脉内压力迅速增高 血液中的水分通过毛细血管渗入组织中 造成组织肿胀 同时 静脉压增高 迫使侧支静脉扩张 开放 淤积的血液通过侧支静脉回流 使肿胀
6、逐渐消退 病理分类 1 根据栓塞血管部位划分 下肢DVT有种类型 即周围型 中心型和混合型 周围型 也称小腿肌肉静脉丛血栓形成 血栓形成后 因血栓局限 多数症状较轻 经治疗多数可消融或机化 也可自溶 少数未治疗或治疗不当 可向大腿扩展而成为混合型 小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞 临床上常被忽视 临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀 活动受限 症状与血栓形成时间一致 主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Homan征阳性 及腓肠肌压疼 Neuhof征阳性 中央型 也称髂股静脉血栓形成 左侧多见 表现为臀部以下肿胀 下肢 腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张 皮肤温度升高 深静脉走向压痛 血栓可向上延伸至下腔
7、静脉 向下可累及整个下肢深静脉 成为混合型 血栓脱落可导致肺动脉栓塞 威胁病人生命 混合型 即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成 可以由周围型扩展而来 开始症状较轻未引起注意 以后肿胀平面逐渐上升 直至全下肢水肿始被发现 因此 出现临床表现与血栓形成的时间不一致 也可以由中央型向下扩展所致 其临床表现不易与中央型鉴别 病理分类 病理分类 2 根据累及范围划分 根据栓塞累及的血管范围 下肢深静脉栓塞分为全肢型和局段型 全肢型 病变累及整个下肢深静脉主干 依再通程度不同又分为型 型 深静脉主干完全闭塞 型 深静脉主干部分再通 其中分为2个亚型 A 部分再通以闭塞为主 仅表现为节段性再通 B 部
8、分再通以再通为主 深静脉已呈连续通道 但管径粗细不均 再通不完全 型的血流动力学以深静脉血液回流障碍为主 型 深静脉主干完全再通 但瓣膜悉遭破坏 管壁外形僵直 或者扩张迂曲 其血流动力学已由回流障碍转为血液倒流 局段型 病变只限于部分静脉主干 如髂静脉 髂 股静脉 股浅静脉 股 腘静脉 腘静脉 胫腓干静脉 腓肠肌静脉丛或小腿深静脉血栓后遗症等 临床表现 最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀 患下肢深静脉血栓形成病人 局部感疼痛 行走时加剧 轻者局部仅感沉重 站立时症状加重 体检有以下几个特征 患肢肿胀 肿胀的发展程度 须依据每天用卷带尺精确的测量 并与健侧下肢对照粗细才可靠 单纯依靠肉眼观
9、察是不可靠的 这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值 小腿肿胀严重时 常致组织张力增高 压痛 静脉血栓部位常有压痛 因此 下肢应检查小腿肌肉 腘窝 内收肌管及腹股沟下方股静脉 Homans征 将足向背侧急剧弯曲时 可引起小腿肌肉深部疼痛 小腿深静脉血栓时 Homans征常为阳性 这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时 刺激小腿血全静脉而引起 浅静脉曲张 深静脉阻塞可引起浅静脉压升高 发病1 2周后可姓浅静脉曲张 根据静脉血栓的部位不同 可出现各种不同的临床表现 兹分述如下 1 小腿深静脉血栓形成虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位 但有时常被漏诊 常见的症状有小腿部疼痛及压痛 小腿部轻度肿胀或肿
10、胀不明显 Homans征可阳性 浅静脉压常属正常 临床表现 2 股静脉血栓形成绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓 但少数股静脉血栓也可单独存在 体征为在内收肌管部位 腘窝部和小腿深部均有压痛 患侧小腿及踝部常出现轻度水肿 患肢静脉压较健侧升高2 倍 Homans征阳性或阴性 髂股静脉血栓形成绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓 但有时原发于髂股静脉或髂静脉 产后妇女 骨盆骨折 盆腔手术和晚期癌肿病人易发生 病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2 倍 这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长 部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故 偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形
11、本病发病急骤 数小时内整个患肢出现疼痛 压痛及明显肿胀 股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张 沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛 在股静脉部位可摸到索条物 并压痛 严重者 患肢皮色呈青紫 称 股青肿 提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成 伴有动脉痉挛 有时可导致肢体静脉型坏疽 全身症状一般不明显 体温上升不超过9 可有轻度心动过速和急倦不适等症状 当下肢深静脉急性栓塞时 下肢水肿在数小时内达到最高程度 肿胀呈可凹性及高张力 阻塞主要发生在股静脉系统内 当合并感染时 刺激动脉持续痉挛 可见全肢体的肿胀 皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张 称为 疼痛性股白种 股青肿和股白肿较少见 是一种紧急状况 需紧急手术取栓
12、方能挽救患肢 辅助检查 辅助检查是临床诊断的重要依据 其应用程序见 2020 5 21 1 可编辑 诊断 1 多见于产后 盆腔术后 外伤 晚期癌肿 昏迷或长期卧床的患者 2 起病较急 患肢肿胀发硬 疼痛 活动后加重 常伴有发热 脉快 血栓部位压痛 沿血管可扪及索状物 血栓远侧肢体或全肢体肿胀 皮肤呈青紫色 皮温降低 足背 胫后动脉搏动减弱或消失 或出现静脉性坏疽 血栓伸延至下腔静脉时 则两下肢 臀部 下腹和外生殖器均明显水肿 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时 Homans征和Neuhof征阳性 4 后期血栓吸收机化 常遗留静脉机能不全 出生浅静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀等 称为深静脉血栓形成后综合
13、征 分为 周围型 以血液倒灌为主 中央型 以血液回流障碍为主 混合型 既有血液倒灌 又有回流障碍 5 血栓脱落可致肺栓塞 6 放射性纤维蛋白原试验 多普勒超声及静脉血流图检查 有助于诊断 静脉造影可确定诊断 鉴别诊断 在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别 一 急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛 与下肢静脉血栓有相似之处 但急性动脉栓塞时肢体无肿胀 主要表现为足及小腿皮温厥冷 剧痛 麻木 自主运动及皮肤感觉丧失 足背动脉 胫后动脉搏动消失 有时股腘动脉搏动也消失 根据以上特点 鉴别较易 二 急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快 肢体肿胀 常伴有寒战 高热 皮肤发红
14、皮温升高 浅静脉不曲张 根据以上特点 可与下肢深静脉血栓相鉴别 三 淋巴水肿本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处 四 其他疾病凡因术后 产后 严重创伤或全身性疾病卧床病人 突然觉小腿深部疼痛 有压痛 Homans征阳性 首先应考虑小腿深静脉血栓形成 但需与下列疾病作鉴别 急性小腿肌炎 急性小腿纤维组织炎 小腿肌劳损 小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂 后者均有外伤史 起病急骤 局部疼痛剧烈 伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑 可资鉴别 对诊断确有困难者 除观察临床表现外 选择上述一或两种以上特殊检查 即可确诊 并发症 本病的并发症主要有以下几种 1 肺栓塞肺栓塞典型症状为呼吸困难 胸痛 咳嗽 咯血 三大体征为
15、肺啰音 肺动脉瓣区第二音亢进 奔马律 因此 临床上肺栓塞的预防比治疗更重要 2 出血溶栓治疗中最主要的并发症是出血 特别应警惕胃肠道 颅内出血 因此溶栓治疗前应检查血型 血红蛋白 血小板及凝血功能 溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向 如血管穿刺点 皮肤 牙龈等部位 观察有无肉眼血尿及镜下血尿 有无腹痛 黑便等情况 如有穿刺部位出血 可压迫止血 严重的大出血应终止溶栓 并输血或血浆对症治疗 对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防 血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症 血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年 主要表现为下肢慢性水肿 疼痛 肌肉疲劳 静脉性跛行 静脉曲张
16、色素沉着 皮下组织纤维变化 重者形成局部溃疡 影响患者生活质量 治疗措施 一 急性期近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法 但偶尔仍需手术治疗 1 非手术疗效 卧床休息和抬高患肢 患急性深静脉血栓病人 需卧床休息1 2周 使血栓紧粘附于静脉内膜 减轻局部疼痛 促使炎症反应消退 在此期间 避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞 患肢抬高需高于心脏水平 约离床20 0cm 膝关节处安置于稍屈曲位 如抬高适宜 就不需用弹力绷带或穿倍适康弹力袜 开始起床活动时 需穿弹力袜或用弹力绷带 适度地压迫浅静脉 以增加静脉加回流量 以及维持最低限度的静脉压 阻止下肢水肿发展 弹力袜使用时间 对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎 一般不需用 但如踝部及小腿下部出现水肿 可用数周 对腘 股静脉血栓形成 一般使用不超过6周 对髂股静脉血栓形成 先使用个月 以后间断取除 一般不超过6月 但如水肿出现 则需继续应用 病人在早期 禁忌久站及久坐 对重型髂股静脉血栓形成病人 适当限制站立及坐位 并抬高患肢个月 这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿 治疗措施 抗凝血疗法 这时
