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1、外科学 急性化脓性腹膜炎 吕传鹤吉林市人民医院甲状腺疝外科 Acutesuppurativeperitonitis 教学目的要求 腹膜解剖生理概要 急性化脓性腹膜炎的病因 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断及治疗 腹腔脓肿的解剖概要 病理 临床分型 诊断及鉴别诊断及治疗 急性化脓性腹膜炎的定义 Definition 细菌化学刺激 腹膜 腹膜腔 炎症物理损伤 急性化脓性腹膜炎 病因 细菌性 非细菌性临床经过 急性 亚急性 慢性发病机制 原发性 继发性累及范围 弥漫性 局限性 化脓性腹膜炎的分类 Classification 急性化脓性腹膜炎 腹膜 Peritoneum 1 壁腹膜贴附于腹壁 横膈
2、脏面 盆壁2 脏腹膜覆盖于内脏表面将内脏器官悬垂或固定于膈肌 腹后壁或盆腔壁 形成网膜 肠系膜及韧带等结构 解剖学 Anatomy 急性化脓性腹膜炎 腹膜 Peritoneum 1 壁腹膜贴附于腹壁 横膈脏面 盆壁2 脏腹膜覆盖于内脏表面将内脏器官悬垂或固定于膈肌 腹后壁或盆腔壁 形成网膜 肠系膜及韧带等结构 解剖学 Anatomy 急性化脓性腹膜炎 腹膜腔 Peritonealcavity 壁腹膜与脏腹膜的潜在间人体最大的体腔腹腔内有75 100ml黄色澄清液体 起润滑作用 急性化脓性腹膜炎 解剖学 Anatomy 腹膜腔 Peritonealcavity 男性 密闭女性 与体外相通 急性化
3、脓性腹膜炎 解剖学 Anatomy 腹膜腔分大 小腹腔 即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通 急性化脓性腹膜炎 解剖学 Anatomy 大网膜 Greateromentum 丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹 填塞病灶使炎症局限 修复病变及损伤 急性化脓性腹膜炎 解剖学 Anatomy 压痛壁层腹膜受体神经支配 定位准确反跳痛肌紧张膈肌腹膜由膈神经支配呃逆 肩部疼痛 脏腹膜受自主神经支配 钝痛 且定位不准确 神经支配 Innervation 急性化脓性腹膜炎 腹膜 Peritoneum 扁平间皮细胞 基底膜 浆膜下层 含丰富的结缔组织 脂肪细胞 巨噬细胞 胶原和弹力纤维 皱襞多 面积1 7 2m2 与
4、全身皮肤面积相等双向的半透膜 解剖学 Anatomy 急性化脓性腹膜炎 腹膜炎 渗出 稀释毒素 减少刺激巨噬细胞 吞噬细菌 异物和破碎组织纤维蛋白 修复组织 纤维粘连 吸收 积液 血液 空气 毒性物质 感染性休克 病理生理 Pathophysiology 大量毒性物质 肠梗阻 急性化脓性腹膜炎 第一节急性弥漫性腹膜炎 Acutediffuseperitonitis 急性化脓性腹膜炎 概念 累及整个腹腔的急性化脓性腹膜炎根据病因不同分为 继发性腹膜炎原发性腹膜炎 一 继发性腹膜炎 Secondaryperitonitis 最常见的腹膜炎常见病因腹腔空腔脏器穿孔外伤所致腹壁或内脏破裂腹腔内脏器炎症
5、扩散腹部手术中腹腔的污染 第一节急性弥漫性腹膜炎 一 继发性腹膜炎 Secondaryperitonitis 常见致病菌 大肠埃希菌厌氧拟杆菌链球菌变形杆菌 第一节急性弥漫性腹膜炎 第一节急性弥漫性腹膜炎 二 原发性腹膜炎 Primaryperitonitis 又称自发性腹膜炎 即腹腔内无原发病灶 常见致病菌 溶血性链球菌肺炎双球菌大肠埃希菌 第一节急性弥漫性腹膜炎 二 原发性腹膜炎 Primaryperitonitis 细菌进入腹腔的途径 血行播散上行性感染直接扩散透壁性感染 腹膜充血水肿大量液体渗出 含巨噬细胞 粒细胞 细胞因子 纤维蛋白原白细胞死亡 腹膜损伤坏死脱落 纤维蛋白沉积 病理生
6、理 Pathophysiology 渗出液 清亮 浑浊 脓性 第一节急性弥漫性腹膜炎 腹膜炎的结局取决于两方面病人全身的和腹膜局部的防御能力污染细菌的性质 数量和时间 第一节急性弥漫性腹膜炎 病理生理 Pathophysiology 腹膜充血 水肿 渗液 急性腹膜炎 发热 呕吐 肠麻痹 细菌 毒性介质 血容量明显减少 肠管扩张胀气 低血容量性休克 膈肌抬高 影响心肺功能 死亡 终末介质NO 阻断三羧酸循环 细胞缺氧窒息 多器官衰竭 影响血液循环及气体交换 感染性休克 入血 第一节急性弥漫性腹膜炎 病理生理 Pathophysiology 年轻体壮 抵抗力强 病菌毒力弱病变损害轻 被邻近脏器和大
7、网膜包裹形成局限性腹膜炎 局限性腹膜炎 吸收消散 局限性脓肿 痊愈 不同程度粘连 无不良后果 粘连性肠梗阻 肠管扭转或形成锐角 多数 少数 第一节急性弥漫性腹膜炎 病理生理 Pathophysiology 腹痛 Abdomianlpain 最主要的临床表现程度与发病的原因 炎症的轻重 年龄及身体素质有关一般都很剧烈 难以忍受 呈持续性深呼吸 咳嗽 转动身体是疼痛加剧病人多不愿改变体位先从原发病变部位开始 随炎症扩散而延及全腹 临床表现 ClinicalPresentation 随病因不同 腹膜炎症状可突发或渐发 第一节急性弥漫性腹膜炎 临床表现 ClinicalPresentation 恶心
8、呕吐 Nauseaandvomiting 第一节急性弥漫性腹膜炎 体温 脉搏 Temperatureandpulse 其变化与炎症的轻重有关开始时正常 以后体温逐渐升高 脉搏逐渐加快年老体弱者体温可不升高若脉搏 而体温 提示病情恶化 临床表现 ClinicalPresentations 第一节急性弥漫性腹膜炎 感染中毒症状 Symptomsoftoxemia 表现为高热 脉速 呼吸浅快 大汗 口干随病情演变出现面色苍白 虚弱 眼窝凹陷 皮肤干燥 四肢发凉 脉细速 血压下降 神志不清等重度缺水 休克及酸中毒的表现 临床表现 ClinicalPresentations 第一节急性弥漫性腹膜炎 腹部
9、体征 Abdominalsign 望诊 腹胀 腹式呼吸减弱或消失 而腹胀加重常是病情恶化的重要标志 听诊 肠鸣音减弱或消失 肠麻痹时肠鸣音可能完全消失触诊 腹部压痛 腹肌紧张和反跳痛叩诊 胃肠胀气 鼓音 胃肠穿孔 游离气体 肝浊音界缩小或消失 腹腔积液 移动浊音直肠指检 直肠前窝饱满及触痛 提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿 临床表现 ClinicalPresentation 第一节急性弥漫性腹膜炎 实验室检查 LabotoryStudies 第一节急性弥漫性腹膜炎 白细胞计数及中性粒细胞比例增高病情险恶或机体反应能力低下的病人 白细胞计数不增高 仅中性粒细胞比例增高 甚至有中毒颗粒出现 影像学检
10、查 ImagingStudies 第一节急性弥漫性腹膜炎 腹部立位平片 小肠普遍胀气并有多个小液平面胃肠穿孔可见膈下游离气体 超声可显出腹腔内有不等量的液体 但不能鉴别液体的性质超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断 第一节急性弥漫性腹膜炎 影像学检查 ImagingStudies CT检查 对腹腔内实质性脏器病变 如急性胰腺炎 的诊断帮助较大对评估腹腔内液体量有一定帮助诊断准确率可达95 第一节急性弥漫性腹膜炎 影像学检查 ImagingStudies 穿刺检查 Paracentesisstudies 腹腔穿刺 abdominocentesis 定位 根据叩诊或超声检查定位 一般在两侧下
11、腹部髂前上棘内上方进行穿刺腹腔内液体少于100ml时 可注入一定量生理盐水后再穿刺抽液检查 第一节急性弥漫性腹膜炎 腹腔穿刺 abdominocentesis 抽出液性质 透明 浑浊 脓性 血性 含食物残渣或粪便结核性腹膜炎 草绿色透明腹水胃十二指肠急性穿孔 黄色 浑浊 含胆汁 无臭味 饱食后穿孔可含食物残渣急症重症胰腺炎 血性腹水 胰淀粉酶高急性阑尾炎穿孔 稀薄脓性略有臭味绞窄性肠梗阻 血性 臭味重腹腔内出血 不凝血 第一节急性弥漫性腹膜炎 穿刺检查 Paracentesisstudies 直肠指检发现直肠前壁饱满 触痛经肛门直肠前穿刺抽液经阴道 超声 检查或经后穹隆穿刺检查 第一节急性弥漫
12、性腹膜炎 穿刺检查 Paracentesisstudies 诊断 Diagonsis 病史 腹痛典型体征 腹肌紧张 腹部压痛 反跳痛实验室检查 白细胞计数及分类等辅助检查 X线 B超 CT等 第一节急性弥漫性腹膜炎 分为非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征对病情较轻 或病程较长超过24小时 且腹部体征已减轻或有减轻趋势者 伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者 作为手术前的准备工作 治疗 Management 第一节急性弥漫性腹膜炎 2020 5 21 37 可编辑 非手术治疗 non SurgicalManagement 体位一般取半卧位 休克病人取平卧位或头 躯干和下肢各抬高约20 的体位 腹
13、腔渗液 盆腔 减少吸收 减少中毒 利于引流 腹肌松驰 膈肌 利于呼吸与循环禁食 胃肠减压减少腹腔内污染 减轻胃肠积气 第一节急性弥漫性腹膜炎 非手术治疗 non SurgicalManagement 纠正水 电解质紊乱纠正缺水和酸碱失衡 低蛋白血症 贫血等 监测脉搏 血压 中心静脉压 尿量 电解质等抗生素选用广谱抗生素 并根据药敏试验结果调整抗生素不能替代手术治疗 有些病例单独通过手术即可治愈 第一节急性弥漫性腹膜炎 非手术治疗 non SurgicalManagement 补充热量和营养支持给予高能量静脉营养 长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养镇静 止痛 吸氧可减轻病人的痛苦与恐惧心理 第
14、一节急性弥漫性腹膜炎 经非手术治疗6 8小时后 一般不超过12小时 腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者 腹腔内原发病严重 如胃肠道穿孔或胆囊坏疽 绞窄性肠梗阻 腹腔内脏器损伤破裂 胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎 腹腔内炎症较重 有大量积液 出现严重的肠麻痹或中毒症状 尤其是有休克表现者 腹膜炎病因不明确 且无局限趋势者 手术治疗的适应证 Indicationsofsurgicalmanagement 第一节急性弥漫性腹膜炎 处理原发疾病彻底清洁腹腔建立充分引流积极术后处理 手术治疗的原则 Principlesofsurgicalmanagement 第一节急性弥漫性腹膜炎 手术治疗 Su
15、rgicalManagement 原发病的处理胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术 化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除 坏死的肠管应尽早切除 积极手术探查 确定原发病 第一节急性弥漫性腹膜炎 彻底清洁腹腔清除腹腔内的脓液及渗出液 食物残渣 粪便和异物等 以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔 手术治疗 SurgicalManagement 第一节急性弥漫性腹膜炎 充分引流将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外 以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿 手术治疗 SurgicalManagement 第一节急性弥漫性腹膜炎 留置腹腔引流的指征 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除为预防胃肠道穿
16、孔修补等术后发生渗漏手术部位有较多的渗液或渗血已形成局限性脓肿 手术治疗 SurgicalManagement 第一节急性弥漫性腹膜炎 术后处理继续禁食 胃肠减压 合理应用抗生素和营养支持治疗 保证引流管通畅 密切观察病情变化 手术治疗 SurgicalManagement 第一节急性弥漫性腹膜炎 腹腔镜的应用腹腔镜探查具有诊断作用 同时在明确诊断后可行相应治疗 如胃十二指肠溃疡穿孔修补 阑尾切除 胆囊切除术 手术治疗 SurgicalManagement 第一节急性弥漫性腹膜炎 分类 第二节腹腔脓肿 腹腔脓肿好发部位 第二节腹腔脓肿 膈下脓肿 定义 膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿 肝左后下间隙 网膜囊 膈下脓肿 病因 病理 脓液积聚经门静脉 淋巴系统到达膈下吸收影响胸腔影响腹腔 膈下脓肿 临床表现 全身症状 发热 中毒症状局部症状 腹痛 咳嗽 胸痛并发症 穿破膈肌引起脓胸 支气管胸膜瘘 严重者败血症 中毒性休克等 膈下脓肿 辅助检查 血常规 WBC 中性粒比例升高X ray 患侧膈肌抬高超声 CT 意义大 膈下脓肿 治疗 抗炎 支持经皮穿刺置管引流切开引流 盆腔脓肿 特点
