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1、 盆底功能障碍性疾病保守治疗凤凰妇产医院医务科 盆底功能障碍性疾病 盆底功能障碍性疾病是一种支持盆腔器官的软组织松弛 生长及撕裂伤所致的盆底结构缺损引发的盆底功能缺陷性疾病 耻骨联合耻骨尿道韧带盘腱弓筋膜 骶骨子宫骶骨韧带 阴道 筋膜 盆底功能障碍性疾病女性盆底功能障碍性疾病 PFD 是中老年妇女的常见病 发病率20 40 虽然不是致死性疾病 但严重影响患者的生活质量 随着文明社会的日益进步 人们对老年生活质量的要求也日显突出 盆底功能障碍性疾病 盆底功能障碍性疾病 尿失禁 盆腔器官脱垂 盆底器官脱垂性疾病盆腔脏器脱垂 POP 是一类由各种原因导致的盆底支持组织薄弱 造成盆腔器官下降移位引发器
2、官的位置及功能异常 盆腔器官脱垂性疾病子宫及相邻器官的移位子宫脱垂阴道前壁脱垂 膀胱膨出 或合并尿道膨出 阴道后壁脱垂 直肠膨出 三者可以单独存在 亦可合并发生 子宫脱垂分度 轻 宫颈最低点达坐骨棘以下 重 宫颈最低点达处女膜缘轻 宫颈脱出阴道口外 重 宫颈与部分宫体脱出阴道口外 度 宫颈和宫体全部脱出阴道口外 子宫脱垂 度脱垂 绝经后近半数妇女患有 度子宫脱垂 度脱垂 10 为 度以上子宫脱垂或 度子宫脱垂 膀胱脱垂 直肠脱垂的分度 以患者平卧时用力屏气时阴道前后壁膨出的程度分类 度 阴道壁达处女膜缘 但未膨出于阴道外 度 部分阴道壁已膨出阴道外 度 阴道壁已全部膨出于阴道外 盆腔器官脱垂定
3、量分期法 POP Q 盆腔脏器脱垂评估指示点 POP Q分类法 盆腔器官脱垂定量分期法 子宫脱垂的临床表现轻型 无表现重型以上有 腰酸和下坠感直立 活动 排便腹压增加下块物脱出休息后缓解休息后块物不消失 其他表现 出血 继发感染 尿潴留张力性尿失禁体征 阴道粘膜增厚 宫颈肥大 宫颈延长 宫颈溃疡 度 度 度 尿动力学检查膀胱压力尿道压力尿液 正常腹肌突然收缩 如咳嗽时 升高的腹压传到膀胱 使膀胱内压力的升高通过膀胱颈和尿道括约肌产生的阻力而导致漏尿 盆底功能障碍性疾病作为妇产科领域新兴的亚专科 盆底功能障碍性疾病受到越来越多的关注 其中最为热点的问题是针对手术方法的探讨 与之相反 保守治疗却没
4、有得到足够的重视 作为对手术治疗的重要补充 保守治疗在FPD的治疗中有着不可替代的作用 盆底功能障碍性疾病非手术治疗适应症1 广义来讲 非手术治疗适用于各种类型和程度的PFD患者 2 轻中度盆底器官脱垂者 性功能障碍者及产后康复性治疗 产后42天 恶露干净后 的首选 3 一些患有重度PFD因严重的内外科合并症无法耐受手术者 4 手术治疗后复发患者及慢性疼痛的患者 盆底功能障碍性疾病非手术治疗禁忌症1 尿生殖系统炎症 生殖道出血者2 妊娠或计划妊娠者 需等到妊娠结束6周后进行 3 安装心脏起搏器的患者 不能行盘底电针刺激治疗 4 患有生殖系统恶性肿瘤的患者 不宜行电刺激疗法 盆底器官脱垂性疾病非
5、手术治疗 非手术治疗方法 盆底肌肉锻炼 生物反馈辅助的盘底肌肉训练 生物反馈联合电刺激法 子宫托 药物治疗 生活方式干预 生活方式干预 避免腹压增加 减肥 减少使病情加重的活动 避免提重物等 因此改变生活方式来治疗慢性疾病对PFD的治疗非常重要 包括体重控制 因为肥胖会加重盆底的负担 减少咖啡的摄入 戒烟 控制呼吸道疾病和治疗便秘等 尿失禁与咖啡减少咖啡的摄入能缓解尿失禁的症状 原因咖啡因是利尿剂 已经患有膀胱过度刺激综合征的妇女对其反应就更加敏感 还有一个原因就是 即使是很低剂量的咖啡因摄入也会加速膀胱肌肉的收缩 盆底肌肉锻炼盆底肌肉锻炼是指通过适当的方法锻炼盆底的肌肉群 以增强其肌力 增加
6、盆底的支撑力 达到治疗和预防PFD的作用 包括单纯的肛提肌锻炼及使用盆底康复器进行的锻炼 盆底肌肉锻炼 单纯的盘底肌肉锻炼单纯的盆底肌肉锻炼 KegeI锻炼 方法是有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩 以加强控尿能力及盆底肌肉力量 做缩紧肛门阴道的动作 每次收紧能不少于3秒 然后放松 连续做15 30分钟 每日进行2 3次或每天做150 200次 6 8周为1疗程 盆底肌肉锻炼 康复器康复器可以帮助患者掌握正确的锻炼方法并直观的看到治疗效果 因此可以有效的帮助锻炼盆底肌肉 提高治疗效果 康复器 阴道压力计 阴道哑铃 盆底肌肉锻炼 常见的康复器1 阴道压力计 可将消毒过的硅腔感应器放置
7、在阴道内 收缩盆底肌肉后可通过压力计显示的盆底肌力来判断锻炼是否正确 并且随着盆底肌力的加强 可以在压力表上显示出来 有助于患者了解自己锻炼的效果 每天20 30分钟 盆底肌肉锻炼 常见的康复器2 阴道哑铃 由带有金属内芯的塑料球囊组成 球囊的尾部有一根细线 方便从阴道取出 利用圆锥体本身重量的下坠作用 迫使阴道肌肉收缩 达到盆底肌肉锻炼的目的 分为5个重量级 编号为1 5 重量逐步增加 盆底肌肉锻炼 常见的康复器训练时将球囊放置在阴道内 以收缩盆底肌肉时康复器不会从阴道内脱出为标准 从最轻或最大的球囊开始 患者收缩盆底肌肉使康复器在阴道内保持1分钟 逐渐延长保持时间 当可以保持10分钟以上
8、在咳嗽 大笑 跑步等情况下仍不脱出后 更换直径较小的球 推荐的方案为每次15分钟 每天1次 持续3个月 80 的患者可获得成功 生物反馈辅助的盆底肌肉训练生物反馈辅助的盆底肌肉训练 BFB 是指通过盆底肌电反馈信息 指导患者进行正确的盆底肌活动 配合盆底肌训练 达到准确收缩已松弛了的盆底肌群 提高治疗效果的目的 生物反馈辅助的盆底肌肉训练生物反馈能够有效的控制不良的盆底肌肉收缩 并对这种收缩活动进行改正和纠正 同时可对患者的盆底肌肉等进行测定 现代的生物反馈仪采用模拟的声音或视觉信号反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态 使患者及医生了解盆底锻炼的正确性 有利于获得正确的 更有效的盆底锻炼 坚持
9、治疗 有效率可达80 盆底肌肉锻炼 生物反馈联合点刺激法治疗原理 是通过放置在阴道内的探头 用低频电脉冲对神经肌肉进行直接刺激 对阴部神经和盆底神经进行反射性刺激 从而加强肌肉强度 提高肌力 电刺激有效标准为电流不超过40MA 患者盆底肌肉收缩 无肌肉疼痛 盆底肌肉锻炼 生物反馈联合电刺激法生物反馈联合盆底电刺激对治疗技师的要求较高 受过专业训练的有经验的技师较没有专业培训过的技师 对PFD患者的治疗效果明显不同 不能对所有的患者一概而论 要根据每个患者的发病机制 肌电图的改变 治疗需求等情况为某设计个体化程序方案 包括电刺激 生物反馈 场景放射的个体综合 方案 盆底肌肉锻炼 生物反馈联合电刺
10、激法一般先对患者的盆底肌力进行测定 通过可视的肌电图 EMG 值和图形变化指导和帮助患者进行的骨盆底肌肉的收缩和放松 根据盆底损伤的程度及患者对点刺激的反应进行个体化的电刺激治疗 当肌力恢复至4级以上时 可以指导患者进行生物反馈治疗及在家自行盆底肌肉锻炼 并进行场景训练 2020 5 20 33 可编辑 盆底肌肉锻炼 电刺激作用 1 5 2 3 4 唤醒本体感受器 肌肉被动锻炼 抑制膀胱逼尿肌收缩 镇痛 促进局部血液循环 盆底肌肉锻炼 生物反馈联合电刺激法治疗方案推荐 绝经前患者每次30分钟 疗程10次 每周2次 共5周 绝经后患者每次60分钟 疗程20次 每周2次 共10周 子宫托子宫托是一
11、种支持子宫与阴道壁使其维持在阴道内不脱出的工具 常用的有喇叭形 环形和球形三种 适用于各度子宫脱垂与阴道前后壁脱垂患者 禁忌症 重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩 宫颈及阴道壁有炎症和溃疡者 经期及妊娠期 子宫托放托方法 患者平卧 两腿屈曲分开 将托后缘偏斜沿阴道后壁推入至阴道顶部 再将前缘推至耻骨联合后面 患者感到舒适即可 药物治疗常用的药物有雌激素 交感神经a 受体阻滞剂去甲肾上腺素和5 羟色胺重吸收抑制剂 胆碱能受体抑制剂 药物治疗 雌激素机制 刺激尿道上皮的生长 增加尿道粘膜下静脉丛血供 影响膀胱尿道旁结缔组织的功能 最重要的是增加支持盘底结构的张力 用药适应症 压力性尿失禁 急迫性尿失禁
12、反复发作泌尿系感染 PFD患者围手术期 用药途径 局部用药 口服 局部用药优于口服 药物治疗 交感神经a 受体激动剂机制 作用于会阴部运动神经aI肾上腺素受体 刺激尿道和膀胱颈部平滑肌收缩 提高尿道出口阻力 改善控尿能力 代表药 盐酸米多君 管通 适应症 压力性尿失禁 规律应用2 5mg每日3次 4周1疗程 适合轻和中度SUI患者 不良反应 恶心 嘴干 疲乏和头痛 等 高血压心血管疾病 甲状腺功能亢进 哮喘病人禁用 非长期终生用药 指导患者在特别时期服用 药物治疗 去甲肾上腺素和5 羟色胺重吸收抑制剂机制 通过选择性刺激支配尿道括约肌的神经 增加尿道关闭压 从而治疗尿失禁 作用在储尿期 而非排
13、空期 不增加梗阻性排尿困难的发生 代表药物 度洛西汀 用量40mg 日不良反应 恶心 口干 无力 失眠 头痛 便秘等 发生率为5 不良反应多为轻度至中度 为非进展性和短暂性 药物治疗 胆碱能受体抑制剂常用药物 托特罗定 2mg每日2次或1次 适应症 急迫性尿失禁 膀胱过度活动综合症 其机制是作用于膀胱逼尿肌胆碱能受体 阻止其活性 疗效可靠 青光眼患者禁用 主要不良反应为口干 尿失禁是年长妇女的常见症状 对妇女精神心理造成很大伤害 分类 压力性尿失禁急迫性尿失禁混合性尿失禁充盈性尿失禁旁路尿失禁以压力性尿失禁最常见 占50 70 绝经后妇女50 患有尿失禁 压力性尿失禁压力性尿失禁 定义 指喷嚏
14、 咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口露出 症状 增加腹压时漏尿体征 增加腹压时见尿流出 尿动力学 逼尿肌稳定状态流尿 压力性尿失禁病因 1 妊娠与阴道分娩2 尿道及阴道手术3 功能障碍4 盆腔重物5 体重6 周期性压力性尿失禁 诊断根据病史 症状和检查可作出初步诊断 确诊用压力性尿失禁检查法 必须结合尿动力学检查 目前临床上常见压力试验 指压试验和棉签试验 尿垫试验 排尿日记 尿液常规检查 残余尿测定作为辅助检查方法 以排除其他类型尿失禁及尿路感染 此外 膀胱尿道造影 超声检查 尿道压力 腹压漏尿点压 尿流率等测定也助于诊断压力性尿失禁 压力性尿失禁的评估尿失禁病史尿垫试验既往病
15、史体检排尿日记膀胱尿道造影尿动力学检查 护垫试验评价 压力性尿失禁分度轻度 尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时 至少每周发作2次 中度 尿失禁发生在快步行走等日常活动时重度 在站立位时即发生尿失禁 压力性尿失禁治疗非手术治疗1 生活方式的干预2 盆底肌肉锻炼3 盆底电磁刺激4 射频治疗5 膀胱训练6 佩戴止尿器7 子宫托8 药物治疗 治疗 非手术治疗第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的SUI诊疗原则盆底康复 PFR 为尿失禁首选的基本治疗方法目的 改善盆底肌肉张力和收缩性 预防和治疗压力性尿失禁 优点 并发症少风险小尤其适合老年患者大部分患者可减轻症状 盆底肌康复训练的要点学习识别并有意识地控制盆底
16、肌肉掌握正确的方法 避免腹肌收缩 根据盆底肌损伤情况 肌纤维受损伤的程度和类型 进行有针对性 个体化的训练 循序渐进 适时适量 持之以恒 通过长期的锻炼和治疗 一定会给您带来阳光灿烂的明天 盆底肌电生物反馈仪 我院新进一台盆底肌电生物反馈仪 盆底肌电生物反馈仪 以下简称反馈仪 是一台掌上设备 它具有两导表面肌电 SEMG 采集 分析和评估功能 并能够进行生物反馈训练 通过连接人体的阴道电极或直肠电极采集盆底肌电信号 通过置于腹肌的表面电极检测腹肌肌电信号 通过对盆底肌的生物反馈训练 能够有效改善盆底肌功能失调 从而达到治疗功能性便秘 产后盆底功能障碍 尿失禁等疾病的目的 禁忌 阴道或直肠严重感染 妊娠对女性盆底的影响 妊娠与POP SzeE等 初产妇孕36周 48 POP 其中26 II期 产后6周 阴道分娩和剖宫新出现脱垂的比例相当 无论采用哪种分娩方式 怀孕本身会损害盆底支持 妊娠和尿失禁 妊娠增加尿失禁风险 孕期激素水平变化增大的子宫压迫盆底收缩力减弱盆底神经损伤 分娩与神经损伤 产后去神经损伤发生率42 80 盆底神经损伤是阴道分娩后SUI和粪失禁的原因巨大儿和第二产程延长与神
