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1、 毒蛇咬伤 蛇毒分类 说一说 你所知道的毒蛇 又称过树龙 蛇体略细长 一般在1米以上 我国主要产于广东 广西 福建 浙江等省 灰鼠蛇 烙铁头蛇 俗称 小青龙 全长可达2米 是具有管牙的毒蛇 五步蛇 属蝮蛇科 蝮蛇属 为剧毒蛇 头呈三角形 背黑褐色 头腹及喉部白色 散布有少数黑褐色斑点 乌梢蛇 成蛇体躯长达到2米 背面颜色由绿褐 棕褐到黑褐 眼镜蛇蟒蛇 主要教学内容 一 临床特点 神经毒 血循毒 肌肉毒 混合毒 1 局部症状仅有微痒和轻微麻木 无明显红肿2 全身症状一般在咬伤后约1 3小时开始出现 重者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭 1 局部症状咬伤局部肿胀明显 伤口剧痛 伴有水疱 出血 瘀斑 坏死
2、2 全身症状可有皮肤黏膜及内脏广泛出血 溶血 贫血 血红蛋白尿等 除上述神经毒表现外 可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿 同时出现神经毒 血循毒的临床表现 发病急 局部与全身症状均较明显 血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡 二 生命指征评估 毒蛇咬伤原因 时间 蛇的毒性 开始施救时间 伤口情况 全身中毒表现类型及程度 救治效果 尤其是抗蛇毒血清的解毒效果 如有心脏停搏 积极评估复苏效果 三 诊断与鉴别诊断 鉴别毒蛇咬伤 分析毒蛇种类 主要靠牙痕 局部伤情及全身表现来区别 临床表现类型是鉴别毒蛇种类的重要依据 四 急救处理 蛇咬伤急救 毒蛇咬伤结扎位置 解毒药 抗蛇毒血清 病案 病案 患者 女性 43岁 杭
3、州某建筑工地民工 当晚10时左右在临时厨房边不慎被一条约60cm长 手指粗的蛇咬伤 因光线不足未能看见其花纹形态 当时觉伤口一过性微痛后无感觉 未引起重视 1小时后自觉头晕 视物不清 胸闷 心悸 四肢乏力 吞咽困难 怀疑是毒蛇咬伤送来我院 途中症状进行性加重 流涎 难语 四肢瘫软 呼吸急促 查体 T36 6 P120次 分 R30次 分 BP140 90mmHg SaO280 85 神志朦胧 口唇发绀 呼吸困难 双侧瞳孔等圆等大 直径约4mm 对光反射消失 心率120次 分 双肺呼吸音细弱 可闻干湿罗音 腹平软 肝脾肋下未及 四肢肌力1 2级 左侧下肢第二趾背可见蛇咬牙痕2个 针尖样大小 间距
4、1cm 无渗血及肿胀 该患者是被毒蛇咬伤 是何种毒蛇咬伤 本例根据病史 已经清楚是被蛇咬伤 根据临床表现符合神经毒素中毒的表现 再详细检查发现第二趾背可见蛇咬牙痕2个 针尖样大小 间距1cm 无渗血及肿胀 符合神经毒素的表现 经过ELISA和乳胶凝集试验确定为银环蛇咬伤 诊断为银环蛇咬伤中毒 进展 由于缺乏毒蛇咬伤的一般急救常识 未能及时采取正确措施将毒液从伤口排出 使毒素吸收且已遍及全身 由于蛇毒毒力强 因此病情进行性加重 很快自主呼吸停止 如何处理 紧急气管插管 保持呼吸道通畅 呼吸机维持呼吸 立即伤口负压吸引吸出残留毒液使用银环蛇蛇毒血清10000U静注 同时伤口局部注射抗蛇毒血清200
5、0U监护生命体征 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 应用破伤风抗毒素对症治疗 Congratulation 1周后治愈出院 无后遗症 节肢动物螫伤 主要教学内容 一 蜂螫伤 临床特点 急救处理 二 蜘蛛螫伤 组织坏死 形成溃疡 易继发感染 全身中毒反应 伤后局部伤口常有2个小红点 疼痛 红肿 水疱形成 瘀斑 临床特点 急救处理 四肢伤口近心端绷扎 局部应用或口服蛇药 污染严重予破伤风抗毒素 全身对症和综合治疗 三 蝎子螫伤 临床特点 急救处理 四 蜈蚣螫伤 临床特点 局部红肿 刺痛 严重者组织坏死 伤口为一对小出血点 全身反应一般较轻微 急救处理 多发伤 多发伤的定义 指单一因素造成的2个或2个以上解
6、剖部位的损伤 至少有一处损伤危急生命或并发创伤性休克 多发伤诊断 凡遭受同一机械原因导致两个以上解剖部位的损伤 并符合下列伤情一条以上者可诊断为多发伤 多发伤的诊断 颈部伤 颈部外伤伴有大血管损伤 血肿 颈椎损伤 胸部伤 多发肋骨骨折 血气胸 肺挫伤 纵膈纵隔 心脏 大血管和气管破裂 多发伤 复杂性骨盆骨折 或伴休克 多发伤 脊椎骨折 脱位伴脊髓伤 或多发脊椎骨折 上肢肩胛骨 长骨骨折 上肢离断 下肢长管状骨骨折 下肢离断 四肢广泛皮肤撕脱伤 多发伤 多发伤急救 2020 5 20 57 可编辑 发病率越来越来高 发病率越来越来高 发病率越来越来高 创伤对机体打击 创伤可引起全身炎症反应 非细
7、菌或其毒素引起 1985年Goris提出里程碑 飞越 临床特点 来势凶涉及器官多伤害程度高漏诊率高致残率高死亡率高 死亡原因 三个死亡高峰 1 伤后数分钟 约占50 2 伤后68h以内 约占30 3 伤后数天或数周出现 约占伤亡人数的20 预后的影响因素 伤势机体基因 药物干预因素 我们的对策 及教训 不同的急救模式 1 分诊分科式救治模式2 急诊科集中救治模式3 相结合的模式 分诊分科式救治模式 绝大多数医院的创伤急救是将创伤患者分至各专科进行救治 高级预检 急诊科集中救治模式 集中救治 我们的急救模式 专科病人 分科处理多发伤 严重复合伤 以中心为主的多科处理 创伤急救没有固定的模式 也不
8、可能有固定的模式 创伤医 护个个均是 全能手 外科医生急诊中心医生 CPR EICU 呼吸机 B超 气管插管 除颤 深静脉置管各专科医生胸腔引流 骨科基本固定 心包穿刺 漏诊问题 病情复杂 病人不能自述来势凶创伤医生大多来自专科 病案1 吕某 腹部外伤后3天腹痛 发热诊断 肠破裂 病案2 马某 男 7岁腹部外伤后7天 反复发热剖腹肠破裂 病案3 来某 男 47岁爆炸伤后4天 突然心跳停止 没有注意到心脏问题诊断 心脏冲击伤 对策1仔细 反复观察病情 对策2 及时专科会诊按一定程序检查 对策3反复床边B超 穿刺 腹部超声 指征 腹部外伤后优点 血流动力学不稳定不能行CT检查阴性发现可基本排除外科
9、情况64 阳性发现有手术指征可重复 经济 对策4 CRASHPLAN FreelandC cardiac 心脏 R respiration 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 最有争论的几个问题 液体复苏问题手术干预问题脏器保护问题抗感染问题 教训 梁某 男 26岁车祸致会阴部外伤输血达12 000ML 死于DIC 手术干预问题 任何多余的操作的 都是雪上加霜 教训惨重 Damagecontrol损伤控制原则 脏器功能的保留迅速优先处理危及生命的病状尽量运用对身
10、体影响小的方法 介入方法等监护治疗 教训1切除胆囊MSOF 教训2 裘某 30岁车祸致腹部外伤肝破裂 出血性休克选择了错误的手术方式 右肝切除死因急性肝衰竭 预防并发症问题 创伤性胆囊炎 创伤性胰腺炎误区认为是创伤直接引起的病因 缺血 再灌注损伤自由基 炎症因子 由可能是非细菌性的肺动脉栓塞 病案1 郑某 男 47岁创伤后3月 腹痛20天 胆囊切除术诊断 创伤性胰腺炎 病案2 蔡某 女 58岁外伤后2月 腹痛3天诊断 创伤性胆囊炎 手术切除 创伤性胆囊炎 病案3 吕某 47岁多发伤术后伤后25天 突然气急 呼吸心跳停止 死亡 诊断肺动脉栓塞 感染问题 正确理解抗感染问题抗生素可以抗细菌 但不能抗炎症现状 细菌没了 病人死了细菌的垂死挣扎 释放大量内毒素内毒素是关键 病案1 马某 女 36岁外伤后12天 发热 气促 腹泻 罗氏芬 灭滴灵 悉复欢停用 治愈 沟通问题 和病人家属的及时沟通 减少纠纷讲话的艺术性 病案1 吕某 肺动脉栓塞 死亡多次催促出院 病人家属称可以专科或转院 病案2 来某心脏冲击伤 突然死亡及时和家属沟通 帮忙处理后事 谢谢 2020 5 20 112 可编辑
