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1、维生素D缺乏与防治 儿童与青少年保健科 维生素D缺乏的各个阶段 第一阶段25 OHD 血钙 血磷正常 1 25 OH2D 第二阶段25 OHD PTH 血钙 磷 AKP 第三阶段25 OHD 血钙 磷 AKP 骨矿化 Pediatrics2008 122 1142 维生素D缺乏的临床症状 膳食钙吸收率 PTH 佝偻病骨软化骨质疏松骨折 免疫功能不良先天免疫功能紊乱I型糖尿病高血压心血管疾病 Pediatrics2008 122 1142 儿童维生素D与钙代谢 胎儿和婴儿期是骨钙蓄积的最高峰期维生素D缺乏易导致佝偻病 围生期维生素D与钙代谢 整个胎儿期储存30g钙28 40周骨钙增加四倍胎盘主动
2、转运钙胎盘总钙和离子钙水平高于母体1mg dL妊娠母亲的25 OHD可以通过胎盘 母亲维生素D不足后代早期维生素D缺乏 出生后维生素D和钙代谢改变 母亲钙供应中断依靠肠道钙吸收血清总钙和离子钙 PTH释放1 25 OH 2D合成出生早期容易出现低钙惊厥 母亲维生素D供应中断依靠皮肤合成早产儿25 OHD储存少早产儿已能将25 OHD转化成1 25 OH 2D 维生素D是钙吸收的保证 维生素D缺乏状态下钙吸收率 10 15 磷吸收率 60 维生素D充足状态下钙吸收率 30 40 磷吸收率 80 维生素D水平在正常范围内血25 OHD水平20ng mL 35ng mL钙吸收率提高65 婴幼儿容易缺
3、乏维生素D 摄入量不足食物不能提供足够需要的维生素D阳光照射不足生长迅速需要量大 维生素D和钙储存不足早产儿低出生体重儿母亲有缺乏疾病 药物影响 其他容易缺乏维生素D的人群 生长迅速青春期少年妊娠期和哺乳期妇女阳光照射不足居住在高纬度地区缺乏户外活动老年人 疾病影响脂肪吸收不良使用抗惊厥药物 维生素D缺乏性佝偻病 婴幼儿常见疾病之一 维生素D缺乏性佝偻病远未消失 不仅发生在婴幼儿也发生在儿童或青少年美国 1986年 2003年 确认166例加拿大 2002年 2004年 确认104例发病率2 9 10万澳大利亚 悉尼 1993年 2003年 确认128例有逐年增加趋势黎巴嫩 也有病例报道 佝偻
4、病是缺维生素D还是钙 维生素D缺乏 钙缺乏 两者都缺 佝偻病诊断 金标准 X 线摄片骨骼钙丢失30 以上 才会表现 佝偻病的其他诊断 生化检查血清钙正常或 血清磷 碱性磷酸酶 超声骨强度测定 25 OHD测定血25 OHD 20ng ml7 5 具佝偻病影象32 5 骨矿化不良 ArchPediatrAdolescMed2008 162 513 9 国外佝偻病的治疗推荐 建议快速大剂量治疗维生素D口服每天2 000 4 000IU 连续3 6个月一次20 60万IU 3个月后可重复一次维生素D肌肉注射脂肪吸收不良者 在6 10天内纠正血钙 磷水平1 2个月内PTH水平恢复正常3 6个月内碱性磷
5、酸酶降低影像学恢复正常 我国佝偻病治疗推荐方案 活动期轻度佝偻病口服维生素D每天5 000 10 000IU连服1个月 口服或肌注维生素D一次20 30万IU间隔1个月可重复 活动期中度佝偻病口服或肌注维生素D一次20 30万IU间隔1个月后重复共2 3次 我国最近佝偻病治疗推荐方案 建议以口服为主口服维生素D每天2 000 4 000IU一个月后改400IU 口服困难或腹泻大剂量突击疗法肌肉注射维生素D一次15 30万IU1 3个月后维持剂量每天400IU 维生素D不仅仅与钙代谢相关 维生素D受体广泛分布于各种细胞1 25 OH 2D作用广泛 维生素D与人体健康 骨软化和佝偻病骨质疏松和骨折
6、乳腺癌 肠癌 前列腺癌高血压糖尿病结核病免疫功能异常 妊娠期维生素D水平与后代健康 妊娠期血25 OHD水平相关与新生儿25 OHD水平胎儿生长和发育骨骼生长牙釉质形成过敏性疾病 母亲妊娠后期血25 OHD水平高后代骨量和骨矿物质含量高 9岁时 妊娠期维生素D摄入量相关与新生儿出生体重摄入量每增加40IU 出生体重增加11g 妊娠期维生素D补充的效应 印度妇女妊娠晚期口服维生素D 1 200IU d母亲和新生儿的碱性磷酸酶水平低于对照组胎儿宫内生长迟缓减少 新生儿出生体重较高英国亚裔妇女孕晚期口服维生素D1 000IU d对婴儿身长 体重 头围的影响持续到12个月 维生素D与I型糖尿病 早期补
7、充维生素D明显减少I型糖尿病并有剂量效应最佳剂量 最佳补充时间 婴儿出生第一年维生素D32 000IU d随访31年I型糖尿病发病减少78 Lancet2001 358 1500 JNutr2005 135 323 ArchDisChild2008 93 512 维生素D与呼吸道感染的机理 1 25 OH2D刺激与先天性免疫功能相关的调节基因表达肺上皮细胞表达高水平1 羟化酶 低水平24 羟化酶维生素D基因多样性 维生素D与过敏性疾病 妊娠期维生素D缺乏 增加后代哮喘风险母亲妊娠期维生素D摄入量与后代哮喘 反复喘息成负相关母亲妊娠期维生素D摄入量高后代哮喘风险下降 最高达到40 维生素D受体基
8、因多样性与哮喘 湿疹发生有关 维生素D营养状况的判断 维生素D的来源对维生素D正常水平和需要量的新认识 维生素D的来源 天然食品维生素D含量母乳20 80IU L三文鱼500 1000IU 100g强化食品维生素D含量婴儿配方奶400IU 100g奶米粉400IU 100g 阳光照射是维生素D的重要来源紫外线使皮肤的7 脱氢胆固醇转化为维生素D3成年白人暴晒10 12分钟产生10 000IU维生素D3 阳光照射与维生素D产生 居住在高纬度地区冬季生活方式改变空气污染 高楼遮挡不同肤色 体型 衣着使用防晒产品SPF15 维生素D产生损失99 Pediatrics2008 122 1142 产生1
9、000IU维生素D3所需阳光照射时间 阳光照射时间难以确定 目前还难以确定所需要的阳光照射时间 能产生足够的维生素D 满足人体需要量过度暴露于紫外线有引起皮肤癌可能建议6个月以下婴儿避免被阳光直射 25 OHD反映维生素D营养状况 血清25 OHD维生素D储存形式半衰期为三周 25 OHD检测方法有待标准化放射免疫法ELISA检测高效液相法质谱法 维生素D缺乏的标准 旧维生素D缺乏标准血25 OHD 11ng mL只能保证不出现佝偻病典型影象学表现 目前建议 维生素D缺乏标准血25 OHD 20ng mL维生素D不足标准血25 OHD 30ng mL 维生素D最佳状态 25 OHD 30ng
10、mL骨骼代谢的生物和功能指标保持正常骨密度钙吸收率PTH 估计成人维生素D膳食需要量 AmJClinNutr2008 88 1535 AmJClinNutr2008 87 1952 8 AmJClinNutr2001 73 288 AmJClinNutr2003 77 204 成人维生素D需要量的估计 长期口服维生素D每100IU维生素D血25 OHD 0 7ng ml成人维生素D补充剂量可能需要1000IU d 血25 OHD 30ng ml3800IU d基线水平 20ng ml5000IU d基线水平 20ng ml AmJClinNutr2008 88 1535 AmJClinNutr
11、2008 87 1952 8 AmJClinNutr2001 73 288 AmJClinNutr2003 77 204 维生素D缺乏的流行病研究 估计全世界30 50 的儿童和成人 25 OHD 20ng mL 母亲与新生儿维生素D水平 美国北部 纬度34oN 母亲分娩前及脐带血检测25 OHD 30ng ml母亲42 1 白人 54 1 黑人新生儿56 4 白人 46 8 黑人 美国东南部 纬度33oN新生儿脐带血25 OHD平均13 5 8 3ng mL黑人10 5 6 0ng ml白人19 5 9 6ng ml 婴幼儿维生素D水平 美国波士顿 纬度42oN8 24月龄血25 OHD 2
12、0ng mL12 1 血25 OHD 30ng mL40 0 美国爱荷华 纬度41oN280天婴儿血25 OHD 25 2ng mL使用补充剂 冬 夏 血25 OHD23 8 28 5未使用补充剂 冬 夏 血25 OHD7 8 26 7 我国幼儿维生素D水平 山西农村 纬度37 4oN12 24月龄 4月份 25 OHD平均13 8 29 7ng mL63 5 12ng ml 84 3 20ng mL 9月份 25 OHD平均51 1 57 4ng mL2 9 12ng mL 8 1 20ng mL 国外少年女性维生素D水平 欧洲芬兰 纬度61oN12岁女孩25 OHD 20ng mL2 3月
13、间 90 7 8月间 5 美国缅因州 纬度44oN9 11岁女孩25 OHD 20ng mL3月 48 9月 17 国外青少年维生素D与骨骼代谢 美国匹兹堡6 10岁 黑人儿童PTH与25 OHD负相关血清25 OHD 28ng mLPTH达到平台 欧洲芬兰青春期前及青春期女孩血25OH D 10ng mL桡 胫骨密度降低 我国少年女性维生素D水平 北京 纬度40oN12 14岁女孩1月份 25 OHD平均5 5ng mL10月份 25 OHD平均11 3ng mL 美国2000 2004年25 OHD水平 年龄 岁 g ml1 530 62 0 636 1128 05 0 4412 1925
14、 58 0 3920 4924 86 0 3450 6923 73 0 39 7023 02 0 30 相比1988 1994年降低2 3 6 g ml 男 相关因素高BMI牛奶摄入减少防晒 AmJClinNutr2008 88 1519 27 维生素D缺乏的干预 在阳光照射不能保证的情况下必须补充维生素D 妊娠母亲维生素D补充 妊娠母亲补充维生素D400IU d 不影响母亲血清25OH D1000IU d 提高脐带血清25OH D妊娠母亲补充维生素D 1000IU d血清25 OHD10ng mL 26 7ng mL对照组13 8ng mL ObstetGynecol1986 280 751
15、 妊娠母亲维生素D补充 妊娠母亲适宜的维生素D状况血清25 OH D 30ng mL推荐妊娠中晚期补充维生素D 1 000IU day妊娠期间钙的摄入量应达到适宜推荐量 并以奶制品等食物作为钙来源 ObstetGynecol1986 280 751 哺乳母亲维生素D补充 母乳维生素D含量受母亲影响补充400IU d 难以维持母亲血25 OHD水平补充2 000IU d 母亲达到适宜血25 OHD水平补充4 000IU d 可以提高乳儿血25 OHD水平哺乳母亲补充维生素D36400IU d连续6个月 母乳维生素D达到873IU L无不良事件哺乳母亲维生素D补充尚处于探索阶段 婴幼儿维生素D补充
16、效应 纯母乳喂养儿200IU d 不出现佝偻病29 7 血25 OHD20ng mL 从14ng mL 43ng mL 婴幼儿维生素D2 000IU 天或50 000IU 周钙 50mg kg d 连续补充6周25 OHD50 60ng mL血清钙无变化 儿童维生素D补充效应 学龄儿童补充维生素D一年血清25 OHD15 19ng ml 1 400IU 周 15 36ng ml 14 000IU 周 血清钙无变化1 25 OH2D无变化 青春早期女孩11 12岁补充维生素D一年股骨骨矿物质相比对照组增加14 3 200IU d增加17 2 400IU d JClinEndocrinolMetab2008 93 2716 21 JClinEndocrinolMetab2008 93 2693 701 儿童维生素D补充剂量的考虑 维生素D的膳食摄入量喂养方式母乳维生素D含量20 70IU L配方奶粉维生素D含量400IU L维生素D强化食品儿童体内维生素D储存情况母亲维生素D营养状况特殊情况 早产 低体重 药物 疾病 儿童维生素D补充剂量的推荐 儿童适宜的血清25 OHD水平 20ng m
