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1、 糖尿病 diabetesmellitus DM 概述 糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷而引起以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群 引起体内糖 蛋白质及脂肪代谢紊乱 久病导致眼 肾 心脏等器官的慢性并发症 发病率逐年增加 已成为发达国家继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病 目前全球有超过1 5亿糖尿病患者 我国现有糖尿病患者约3千万 居世界第二 糖尿病分型 1型糖尿病 T1DM 2型糖尿病 T2DM 妊娠糖尿病 GDM 其他特殊类型糖尿病 如青年人中的成年发病型糖尿病 MODY 线粒体突变糖尿病等 糖尿病各型的特点根据1997年ADA建议 分为4个类型 一1型糖尿病该型病情重 发病急
2、 有酮症倾向 年龄主要是幼年及青少年 较瘦小 患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏 1型糖尿病 一 免疫介导糖尿病胰岛B细胞发生自身免疫反应性损伤引起有HLA某些易感基因有胰岛B细胞自身抗体如GAD65 IA 2 ICA IAA可伴随其他自身免疫性疾病B细胞破坏的程度有很大的不同 婴儿和青少年破坏迅速 而成年人则缓慢即LADA 1型糖尿病 二 成人隐匿性自身免疫糖尿病 latentautoimmunediabetesinadult LADA 特殊类型1型糖尿病血清中有一种或几种胰岛B细胞自身抗体阳性 15 70岁发病 起病慢 非肥胖 有较长阶段不依赖胰岛素治疗 口服降糖药易继发失效 C肽水平低
3、 最终依赖胰岛素治疗 1型糖尿病 三 特发性1型糖尿病 idiopathictype1diabetesmellitus 在某些人种如美国黑种人及南亚印度人常见常有糖尿病家族史无自身免疫机制参与 胰岛B细胞自身抗体多阴性 2型糖尿病 约占糖尿病患者总数的95 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础 多见于成年人 起病比较缓慢 病情较轻 体型较肥胖 较少自发性酮症 多数患者不需胰岛素控制血糖 妊娠糖尿病 妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常 分娩后六周重新复查 正常血糖 糖尿病 IFG 空腹血糖受损 IGT 糖耐量减低 病因和发病机制一 1型糖尿病1型免疫介导型糖尿病的发生应具备 易感基因 HL
4、A 和环境因素 病毒感染 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤 自身免疫反应标志有 胰岛细胞自身抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAA 谷氨酸脱羧酶自身抗体 GAD65 约85 90 的病例有一种或几种自身抗体阳性 1型糖尿病发病机制 六期 始动因素 病毒或其他抗原 遗传易感性 IDDM1 IDDM2等 启动自身免疫反应免疫学异常 ICA GAD65 IAA阳性 进行性胰岛B细胞功能丧失临床糖尿病胰岛B细胞完全破坏 2 特发性糖尿病较少见 具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现始终没有自身免疫反应的证据 胰岛素缺乏的表现明显 可频发酮症酸中毒 二2型糖尿病的病因
5、和机制 病因 遗传和环境 1 遗传因素研究发现 有家族史的比无家族史的发病率明显增高 为后者的3 40倍 其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者 均有很大遗传倾向 2型糖尿病具有很强的遗传倾向 但遗传给下一代的不是病的本身 而是遗传易发生糖尿病的体质 临床上称之为易感性 2 环境因素 1 肥胖肥胖常常是糖尿病的早期状态 是重要的诱发因素 特别是中心型肥胖 是决定糖尿病危险因素的一个重要原因 2 饮食饮食结构的改变 高脂 高热量 食物摄入的增加 营养过剩 成为糖尿病的发生因素 3 体力活动减少西方化的生活方式 上班路上缺乏体力活动 上班期间有自动化设施 业余时间看电视 家务劳动半自动化 4 应
6、激状态随着社会发展人们承受的应激机会增多 易使人情绪紧张 波动 造成心理压力 2型糖尿病发病机制 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个基本环节 胰岛素抵抗 insulinresistance IR 是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象 IR胰岛素分泌异常 早期分泌相缺乏或减少 第二个胰岛素高峰延迟血糖逐渐升高 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征 2型糖尿病的发展 IGT 胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管疾病30 50 100 50 50 70 150 40 70 150 10 100 100 IGT 2型糖尿病自然病程 胰岛素
7、 病理生理胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节1 糖代谢紊乱 葡萄糖在肝 肌肉和脂肪组织的利用减少及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制 2 脂肪代谢紊乱 糖尿病时 脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪能力下降 脂肪合成减少 由于胰岛素缺乏或抵抗 脂蛋白酶合成减少 活性减低 血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高 在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下 脂肪大量动员分解 产生大量酮体 若超过机体对酮体的氧化能力时 形成酮症 进一步发展为酮症酸中毒 3 蛋白质代谢紊乱 蛋白质合成减弱 分解代谢加速 导致负氮平衡 糖尿病临床表现 皮肤外阴瘙痒 双眼模糊 视物不清并发症症状反应性低血糖无明显症状 其他原因偶尔发现 三
8、多一少 多饮 多食 多尿和体重减少 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 DKA 感染 化脓性感染 真菌性感染 高渗性非酮症糖尿病昏迷 coma 糖尿病慢性并发症 一 糖尿病慢性并发症 二 大血管病变动脉粥样硬化心血管病变 冠心病 心肌梗塞脑血管病 中风下肢血管病变 坏疽 截肢 糖尿病慢性并发症 三 微血管病变病理特点微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚 微血管病变之一糖尿病肾病 病史常 10年 分五期毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一1型糖尿病患者的主要死亡原因 在2型 其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变 糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化 期肾脏体积增大 肾小球滤过
9、率升高入球小动脉扩张 球内压增加 期肾小球毛细血管基底膜增厚 尿白蛋白排泄率 AER 正常或间歇性增高 期早期肾病 微量白蛋白尿 AER20 200 g min 期临床肾病 AER 200 g min 即尿白蛋白排出量 300mg 24h 尿蛋白总量 0 5g 24h 肾小球滤过率下降 浮肿和高血压 期尿毒症 微血管病变之一糖尿病视网膜病变 按眼底改变可分六期 两大类 期为背景性视网膜病变 期为增殖型视网膜病变 新生血管出现是其主要标志 期 微血管瘤出血 期 微血管瘤 出血 硬性渗出 期 棉絮状软性渗出 期 新生血管形成 期 机化物形成 期 继发性视网膜脱离失明 糖尿病神经病变 一 周围神经病
10、变1 对称性多发性周围神经病变最常见 对称性 进行性下肢较严重先出现感觉异常 后期有运动神经受累 肌力减弱以致肌萎缩 2 单一外周神经病变 主要累及脑神经 有自发缓解趋向 糖尿病神经病变 二 植物神经病变心血管 体位性低血压 晕厥 心律失常消化系统 胃轻瘫至腹胀 顽固性腹泻 便秘膀胱受累 尿潴流 尿失禁 残余尿量增加生殖系统 阳痿 性功能障碍 糖尿病足 diabeticfoot 定义 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部分 感染 溃疡和深层组织破坏 实验室检查 尿糖测定 诊断糖尿病线索 要排除假阳性 血糖测定 葡萄糖耐量试验 OGTT 糖化血红蛋白A1
11、HbA1c 测定 可反映测定前8 12周血糖的平均水平 血浆胰岛素和C 肽测定 评价胰岛功能的重要指标 3 葡萄糖耐量试验当血糖升高 未达标时做OGTT 作75克葡萄糖耐量试验 75克葡萄糖纯粉溶于250毫升水中 5分钟内饮完 从喝第一口糖水时记时 服完后1 2h 1h 2h 3h测血糖 糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c 因红细胞在血中的寿命约为120天 HbA1c可反映当前1 3个月 2个月 血糖总体水平 正常 3 6 不同实验室有异 一般认为 7 5 为控制不良 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标 诊断和鉴别诊断正常人 FBG 6 1mmol L 餐后2h血糖 7
12、8mmol L 糖尿病的诊断标准症状 随机血糖 11 1mmol L或空腹血糖 7 0mmol L或OGTT中2小时PG 11 1mmol L 症状不明显时 需另一天再作证实 2次或2项 FBG 6 1mmol L正常 7 0mmol L糖尿病5 6 6 9mmol LIFGOGTT中2小时血糖 7 8正常 11 1mmol L糖尿病7 8 11 1mmol LIGT症状 随机血糖 11 1mmol LFBG 7 0mmol LOGTT中2小时糖 11 1mmol L无症状上述血糖需另一天再次证实 鉴别诊断 其他原因所致尿糖阳性 肾糖阈降低 甲亢 弥漫性肝病 急性应激等药物对糖耐量影响 噻嗪类
13、利尿剂 糖皮质激素 口服避孕药等继发性糖尿病 嗜铬细胞瘤 Cushing综合症 肢端肥大症等 糖尿病治疗 原则 早期治疗 综合治疗 治疗措施个性化目的 使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命 降低死亡率 饮食治疗 一 所有DM适用 制订总热卡理想体重 Kg 身高 Cm 105或 身高 100 x0 9理想体重 20 肥胖 20 消瘦总热卡 理想体重 Kg 供给热能量 Kcal kg d 饮食治疗 二 判断总热量需求 原则 达到和维持理想体重考虑因素 以饮食史为基础成人 病情 年龄 活动强度 体重儿童 合理 连贯 营养平衡 保证身体发育需要 饮食治疗 三 碳水
14、化合物 占总热量的50 60 约250 350g d食物中的CHO来自米 面 饮食治疗 四 脂肪 总热量的30 35 约0 8 1 0g kg d脂肪橄榄 花生 坚果植物油 动物脂肪 椰子油 棕榈油胆固醇摄入量 300mg d 饮食治疗 五 蛋白质占总热量的10 20 成人 1g kg d儿童 孕妇 1 5 2 0g kg d高血压 微蛋白尿者 0 8g kg d1型DM 持续性蛋白尿者 0 6g kg d优质蛋白质 动物蛋白至少占1 3 饮食治疗 六 餐次分配定时分配早中晚1 31 31 31 52 52 5 应用胰岛素或易出现低血糖者 正餐之间或临睡前加餐 占总热量的5 10 运动疗法 缓
15、解轻中度高血压 高血脂 有助于2型糖尿病病人减肥 减轻胰岛素抵抗 减少患心血管疾病的危险 改善血糖代谢 降低1型糖尿病病人胰岛素的用量 减少血小板凝集因子 降低血栓形成机会 改善心肺功能 促进全身代谢 糖尿病运动适应证 1 2型DM血糖在16 7mmol L以下 尤其是肥胖者 2 1型DM病情稳定 餐后进行 时间不宜过长 餐前胰岛素腹壁皮下注射 不宜进行体育锻炼者 1 1型DM病情未稳定 2 合并糖尿病肾病者 3 伴眼底病变者 4 严重高血压或缺血性心脏病 5 糖尿病足 6 脑动脉硬化 严重骨质疏松等 自我检测血糖 经常观察记录血糖水平每2 3个月复查HbA1C 每年1 2次全面复查 了解血脂
16、 心 肾 神经功能和眼底情况 TargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorBloodglucose mmol l 空腹4 4 6 1 7 0 7 0餐后4 4 8 0 10 10HbA1c 7 5Totalcholesterol mmol l 1 11 1 0 92 2Bloodpressure mmHg 130 80 140 90 140 90 口服降糖药 促进胰岛素分泌剂 磺脲类 SU 非磺脲类双胍类 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类 一 磺脲类 SU 作用机制与B细胞膜上的SU受体特异性结合 使K 通道关闭 膜电位改变 Ca2 通道开启 膜内Ca2 升高 促进胰岛素分泌 有改善胰岛素敏感性的胰外效应 适应症 2型糖尿病确诊后 经饮食控制和体育锻炼2 3个月 血糖仍不佳者可采用如已用胰岛素治疗的糖尿病其用量在20 30u以下者因对胰岛素不敏感 胰岛素每日用量超过30u者 亦可加用 磺脲类 SU 禁忌症 1型糖尿病2型糖尿病合并严重感染 酮症酸中毒 高渗性昏迷 进行大手术 伴有肝肾功能不全 及合并妊娠者 磺脲类 SU 常见药物第一代磺脲类甲苯磺丁脲
