第十七放射性核素治疗

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1、第十七章放射性核素治疗 放射性核素治疗 Radionuclidetherapy 是利用核素在衰变过程中发射出来的核射线的电离辐射生物效应来抑制或破坏病变组织的一种治疗方法 第一节放射性核素治疗学基础 放射性治疗药物 1 射线 2 射线 3 通过电子俘获或内转换发射俄歇电子或内转换电子 1 原理 131I在甲状腺组织细胞内的代谢动力学过程与普通碘一样 能迅速参与甲状腺激素的合成 第二节内分泌疾病核素治疗 一 131I治疗甲状腺功能亢进症 甲亢病人碘的摄取 合成与分泌超常 131I发射 射线在组织中的射程平均1mm 最长2 2mm 既能破坏甲状腺组织 而对甲状腺周围组织影响小 从而减少甲状腺激素的

2、合成 达到缓解或治愈甲亢的目的 2 适应证和禁忌证 适应证 1 甲状腺弥漫性中度肿大且病情中等的甲亢患者 2 抗甲状腺药物治疗效果差或无效 药物过敏及治疗后复发者 3 不愿意手术 手术治疗后复发或有手术禁忌证者 禁忌证 1 妊娠或哺乳期甲亢患者 2 甲亢伴近期心肌梗死患者 3 甲亢合并严重肾功能不全者 4 甲状腺极度肿大有明显压迫症状者 3 治疗方法 治疗前准备 1 禁用含碘药物和食物并停服抗甲状腺药物2周 重症病人停药大于3天 以上 2 血常规及肝 肾功能检查 3 常规测定甲状腺摄131I率和有效半衰期 Teff 4 测定血清甲状腺相关激素和抗体含量 5 甲状腺显像 B超检查和触诊法估计甲状

3、腺重量 6 剂量确定按以下标准剂量公式求出投入理论剂量 通常每克甲状腺组织的期望活度为2 96 4 44MBq 80 120 Ci 甲状腺重量 g 每克甲状腺组织期望131I活度131I投入总活度 甲状腺最高摄131I率 给药方法 通常采用一次空腹口服法 若总投入活度高于555MBq 15mCi 可采用分次法给药以减轻副反应 4 疗效评价 1 大多数甲亢患者服131I2 3周后开始出现疗效 2 6个月后甲亢症状 体征明显改善或完全消失 一次治疗的治愈率为52 6 77 总有效率95 以上 复发率为1 4 2 首次治疗6 12个月后甲亢患者未愈 无效或病情加重者可重复治疗 3 少数患者 2 5

4、治疗后可发生暂时性甲减 一般6 12个月后自行缓解或经对症处理恢复 对少数晚发永久性甲减患者需给予甲状腺激素替代治疗 4 甲亢合并症经131I治疗后会随甲亢的治愈而好转 病例分析 131I治疗前患者 女性 25岁 病史6年 症状 典型高代谢症群 体征 甲状腺明显肿大轻度眼突 心率118次 分 手震颤 Wt46kg实验室检查 T3 T4增高 TSH降低 既往治疗 抗甲状腺药物 含碘中药 131I治疗后症状 高代谢症状消失 体征 甲状腺缩小至正常 眼突改善 心率72次 min 手震颤 Wt53kg 实验室检查 T3 T4 TSH均恢复正常 二 131I治疗分化型甲状腺癌 DTC 1 原理分化良好型

5、甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似 能接受TSH的刺激 刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关 反应性与细胞的摄碘能力呈正相关 DTC摄取碘 利用131I发射出的 射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织 从而达到治疗目的 DTC最佳治疗方案 三步治疗方案 1 手术2 131I去除3 甲状腺激素替代治疗 2 适应证与禁忌证 禁忌证 1 妊娠期和哺乳期患者 2 甲状腺手术后创面未完全愈合者 3 肝肾功能严重损害 WBC 3 0 109 L 适应证 1 手术后有残留甲状腺组织存在 吸131I率 1 的分化型甲状腺癌患者 2 甲状腺床有甲状腺组织显影 3 治疗方法 1 给药 一般给予3 7GBq

6、的131I 残留过多吸131I率 30 时可酌情减量 2 如有功能性转移灶存在 可按转移灶治疗的原则处理 3 服131I后多饮水 勤排尿 以减少全身及膀胱的辐射剂量 4 口服维生素C 促使唾液分泌排泄 5 服用甲状腺激素替代治疗作用纠正甲低 抑制体内TSH分泌 6 治疗后5 7天 行131I WBI 以观察有无功能性转移灶 4 治疗评价 1 去除完全的判断标准 甲状腺床摄131I率小于1 诊断剂量的131I显像无甲状腺组织显影 2 随访 一般在3 6月进行 若出院时已发现转移 应尽早随访并及时安排治疗 随访前应停用T44周 T32周 三 131I MIBG治疗嗜铬细胞瘤1 原理131I MIB

7、G与去甲肾上腺素有着相似的吸收和贮存机制 和肾上腺素能受体有高度的特异性结合能力 引入体内后能被富含肾上腺素能受体的神经内分泌肿瘤摄取 同时能浓聚于类癌及甲状腺髓样癌 利用131I MIBG发射的 射线抑制和破坏相应肿瘤组织和细胞的活性 达到治疗作用 2 治疗方法治疗前准备 1 停用一切影响摄取131I MIBG的药物 如利福平 可卡因 胰岛素 生物碱等 2 治疗前3天起口服复方碘溶液 每次10滴 每天3次 直至治疗后1个月 以封闭甲状腺 3 应用CT或B超等影像技术测算靶组织的体积 4 用131I MIBG进行全身显像测定靶组织对131I MIBG的摄取率及在靶组织中的Teff 5 剂量确定

8、 一般给予7400MBq 200mCi 5mg 可根据瘤体大小 累及范围 瘤体对131I MIBG的摄取能力 Teff和患者的体重等诸多因素拟定个体化治疗剂量 给药方法131I MIBG与5 葡萄糖生理盐水稀释静脉滴注 4 疗效评价131I MIBG治疗恶性嗜铬细胞瘤的有效率为50 以上 治疗效果与靶组织的吸收剂量有关 恶性嗜铬细胞瘤的吸收剂量达200Gy 靶组织对131I MIBG摄取率高者 疗效相对较好 疗效评价主要根据高血压的改善和尿中儿茶酚胺水平的减低 肿瘤的缩小或消失并不多见 1 在有专用隔离设施 污物贮存和排放设施的病房中进行 131I治疗的放射防护问题 2 住院期间病员的小便及排

9、泄物应按卫生防护要求处理 排入专用污物贮存池内 3 待体内放射性达到1100MBq 30mCi 以下时才能解除隔离和出院 碘治疗隔离病房 第二节转移性骨肿瘤核素治疗1 原理153Sm EDTMP 89SrCl2和188Re HEDP静脉注射后主要聚集在骨及骨转移灶内 未被摄取的部分很快随尿液排出 它们发射 射线对病灶进行内照射而产生电离辐射生物效应破坏肿瘤细胞达到止痛 抑制或破坏骨转移灶的作用 2 适应证与禁忌证适应证 1 经临床 CT或MRI 全身骨显像和病理确诊多发骨转移肿瘤 尤其是前列腺癌 乳癌和肺癌骨转移患者 2 骨转移肿瘤患者骨痛剧烈 镇痛药无效 3 化疗或放疗效果不佳者 4 WBC

10、 3 5 109 L PLT 80 109 L 禁忌证 1 骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区 且呈空泡的患者 2 严重骨髓 肝 肾功能障碍的患者 3 进行过细胞毒素治疗的患者 3 治疗方法治疗前准备 1 与最后一次化疗或放疗时间间隔一个月为宜 2 血常规及肝肾功能检查 3 CT MRI 全身骨显像或局部活检组织学证实骨转移 4 剂量确定 153Sm EDTMP18 5 37MBq 0 5 1 0mCi kg体重 必要时每月1次 连续给药 89SrCl21 48MBq 40 Ci kg体重 或111 148MBq 3 4mCi 次 3 6个月后可重复应用 188Re HEDP925 1295MBq

11、25 35mCi 给药方法一次静脉注射 4 疗效评价对恶性肿瘤骨转移有明显疗效 主要是通过对肿瘤组织的破坏作用缓解骨疼痛 镇痛效果起始时间不定 多在用药后1 2周出现 也可使部分骨转移灶缩小或消失 使病情得到适当控制 骨髓抑制通常是暂时的 153Sm EDTMP与89Sr治疗比较 骨痛缓解率相似 约70 90 骨痛缓解时间 暂时性骨髓抑制153Sm EDTMP逊于89Sr 部分病人在用药后的早期可能出现反跳痛或称闪耀现象 flarephenomenon 可自行缓解和消失 第三节血液疾病核素治疗 1 原理32磷 32P 是一种发射纯 射线的放射性核素 进入体内后主要被骨髓 淋巴结 肝 脾及骨骼等

12、组织摄取 参与核蛋白 核苷酸和磷脂代谢及DNA RNA的合成 异常增生的造血细胞分裂快而大量摄取32P 32P发出的 射线使组织产生电离辐射生物效应 可以抑制或破坏增生旺盛的骨髓组织 使生成过盛的红细胞减少达到治疗的目的 一 32P治疗真性红细胞增多症 真性红细胞增多症 简称真红 是骨髓组织持续异常增殖而引起的一种骨髓增殖性疾病 是以红系细胞增生为主的慢性骨髓增生性疾病 2 治疗方法治疗前准备 1 病人在服32P前2周和服药后1周低磷饮食 禁服含磷的药物 促进32P的吸收 2 剂量确定 一般给予32P3 7MBq 0 1mCi kg体重 平均148 296MBq 4 8mCi 给药方法分为口服

13、及静脉注射两种 一般采用口服法 空腹口服32P后2h方可进食 对消化道功能不良有经常性腹泻的患者可采用静脉给药 一个疗程不超过296MBq 8mCi 分2次给药 每次74 148MBq 2 4mCi 间隔7 10天 3 疗效评价据报道 本法治疗真红的完全缓解率为82 部分缓解率为13 未缓解率为5 32P治疗有应用方便 疗效高 缓解率高 缓解时间长 毒性反应小 剂量容易控制 可重复治疗而不影响疗效等优点 为真红治疗比较好的方法 二 32P治疗原发性血小板增多症原发性血小板增多症亦称出血性血小板增多症 也是因骨髓组织持续异常增殖而引起的一种骨髓增殖性疾病 是以巨核细胞增生为主的慢性骨髓增生性疾病

14、 1 原理和方法32P治疗原发性血小板增多症的原理和方法与治疗真红相似 2 疗效评价经治疗后患者血小板大约在10天后开始略有下降 30天左右明显下降 45天达最低值 随后略有回升 维持在正常水平 脾脏可明显缩小 多数病人一次治疗可缓解1 18个月 平均1年左右 复发后经32P治疗后可再获缓解 第四节放射性核素介入治疗放射性核素介入治疗 RadionuclideInterventionalTherapy 是借助穿刺 植入或插管等手段 经血管 体腔 囊腔 组织间 将载体微球或液体等形式的高比活度的放射性药物引入病灶内 直接对病变组织和细胞进行内照射 通过电离辐射生物效应抑制或破坏病变组织细胞 从而

15、达到有效治疗的一种方法 一 放射性核素动脉介入治疗1 原理结合常规的介入栓塞治疗 将32P或90Y玻璃微球 131I明胶微球经动脉插管直接注入肿瘤病灶区域 一方面微球栓塞造成肿瘤血液供应阻断 另一方面利用放射性核素产生的 射线抑制和杀伤肿瘤细胞 达到双重治疗作用 2 适应证与禁忌证适应证 1 肿瘤血管丰富 血液供应单一的难治性肿瘤患者 2 肿瘤内动静脉分流不显著者 3 适宜栓塞治疗的其他肿瘤患者 禁忌证 1 严重动静脉分流者 2 巨大肿瘤血液供应不良者 3 肿瘤广泛坏死者或恶液质者 3 治疗方法治疗前准备 1 血常规及肝 肾功能检查 2 确定肿瘤的供血动脉 3 剂量确定保证病变组织受照射的吸收

16、剂量平均达100Gy 90Y 玻璃微球的放射性活度一般为1 85 5 55GBq 50 150mCi 给药方法选择性动脉插管 经动脉导管将微球混悬液注入最接近肿瘤的动脉内 肿瘤体积小者如头颈部肿瘤 可依据情况减少用量 体积大者可依据情况增加用量 4 疗效评价这是一种对肿瘤起阻塞血管及射线放疗双重作用的治疗方法 血液供应完全阻断者疗效好 对那些单纯栓塞没有完全阻断血液供应的肿瘤也能通过内照射使肿瘤缩小 转而行手术切除 目前已应用于难治性肝癌治疗 已有用本法治疗数百例肝癌的报道 平均延长寿命19 5个月 二 放射性胶体32P腔内介入治疗1 原理引入病变体腔的放射性胶体经充分稀释后 可以比较均匀地覆盖在体腔浆膜和间皮表面或粘着于积液中的游离癌细胞上 核素发射的 射线可以破坏转移灶 抑制其分泌浆液 使积液产生减少或停止 达到姑息治疗的作用 临床主要用于癌性胸腹水的治疗 第五节其他放射性核素治疗一 射线敷贴治疗1 原理将32P均匀吸附在滤纸或银箔上或90Sr均匀涂布在陶瓷等固体物质上 活性面上再敷以铝片或银箔制成一定形态 大小的敷贴器 使用时将敷贴器敷贴在病变局部表面 利用32P或90Sr的子体