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1、全国高等医药院校课程改革规划教材 健康评估 供高职高专护理 涉外护理 助产等相关专业使用 主编 王绍锋陆一春副主编 郭丽光刘海燕 目录 第1章绪论第2章问诊第3章体格检查第4章心电图检查第5章影像学检查 第6章常用实验室检查第7章心理及社会评估第8章功能性健康型态评估第9章护理诊断第10章护理病历书写 一 心电图的产生原理 一 心肌细胞的除极与复极 心肌细胞的除极与复极1 极化阶段2 除极阶段3 复极阶段 一 心电图的产生原理 心脏的除极与复极 一 心电图的产生原理 心电图各波段的组成和命名 一 心电图的产生原理 心电图各波段的组成和命名 一 心电图的产生原理 心电图各波段的组成和命名 一 心
2、电图的产生原理 心电向量与心电图的关系 一 心电图的产生原理 心电轴 二 心电图的导联体系 在长期应用临床心电图的过程中 已形成了一个由Einthoven创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系 称为 标准导联 共包括12个导联 二 心电图的导联体系 1 肢体导联 包括双肢体导联I II III及加压肢体导联aVR aVL aVF 各导联的正 负极按统一规定 常规肢体导联心电图电极位置 二 心电图的导联体系 1 肢体导联 包括双肢体导联I II III及加压肢体导联aVR aVL aVF 各导联的正 负极按统一规定 常规肢体导联心电图电极位置 二 心电图的导联体系 2 胸前导联
3、属单极导联 探查之正电极应放于胸前固定的部位 见下表 负极均为设定的 无干电极 中心电站 二 心电图的导联体系 导联轴 1 心电图 导联 标准导联 单极肢体导联 加压单极肢体导联 胸导联 导联轴的概念 2 导联的联接方式 重点提示 一 心电图的测量 国内一般采用25mm s的纸速 使每毫米横向间距相当于0 04s 即40ms 可成倍提高至50mm s或100mm s 一 心电图的测量 心率的测量 应用双脚规测量P P间期求出心房率 测量R R间期求出心室率 心律正常的情况下测R R 或P P 间期的秒数 然后再除以60即可求出心率 例如 R R间期为0 75s 则心率 60 0 75 80次
4、分 一 心电图的测量 各波段时间的测量 一 P波 二 P R间期 三 QRS波群1 时间2 波形与振幅3 Q波 四 ST段 五 T波1 方向2 振幅 六 Q T间期 七 U波 二 正常心电图波形特点和正常值 正常心电图 二 正常心电图波形特点和正常值 ST段移位的测量 以QRS起始部作为参考水平线 取J点后0 04s 0 06s或0 08s处为测量点 报告ST段移位时 应说明ST段移位类型与测量点 1 心电图的测量 心率的计算 2 心电图波形特点和正常值 重点提示 一 心房与心室肥大 一 右房肥大 心电图表现为P波尖而高耸 其振幅 0 25mV P波的宽度并不增加 在II III aVF导联表
5、现最突出 称为 肺型P波 常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病 一 心房与心室肥大 二 左房肥大 心电图表现为P波增宽 0 11s 常呈双峰型 双峰间期 0 04s 以在V1导联上最为显著 典型者多见于二尖瓣狭窄 故称为 二尖瓣型P波 P波幅度改变在I II aVL导联明显 V1的P波终末部的负向波变深 Ptf超过 0 04mm s 一 心房与心室肥大 三 左房及右房双房肥大 心电图可见既异常高大 又增宽呈双峰型的P波 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病 一 心房与心室肥大 四 左室肥大 左室高电压的表现额面心电轴左偏QRS总时间 0 10s并存ST T改变 一 心房与心室肥大 五 右室
6、肥大 V1 或V3R 导联R S 1V1的R波 V5的S波 1 05mV电轴右偏 额面平均电轴 90 aVR导联R S或R q 1V1可见QS qR型ST T改变 一 心房与心室肥大 六 左室 右室双侧心室肥大 当左 右心室均发生肥大时 有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图 以致难以显示心室肥大 或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在 二心肌缺血 在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的 当心室肌某一部分发生缺血时 将影响心室复极的正常进行 从而产生心电图ST T的异常改变 二心肌缺血 1 T波高大直立2 T波倒置3 T波低平或双向 三心肌梗
7、塞 急性心肌梗塞的图形演变 三心肌梗塞 定位诊断 以 异常Q波 出现的导联为定位标准 侧壁 前间壁 前壁 广泛前壁 三心肌梗塞 三心肌梗塞 三心肌梗塞 陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例 四心律失常 一 窦性心律及窦性心律失常 正常窦性心律 四心律失常 一 窦性心律及窦性心律失常 窦性心动过缓及窦性心律不齐 四心律失常 一 窦性心律及窦性心律失常 窦性静止 四心律失常 二 过早搏动 简称早搏 1 代偿间歇 或称间期 2 插入性早搏3 二联律 1正常 1早搏 三联律 2正常 1早搏 4 偶联间期5 偶发 多发 频发 连发的早搏6 多源性早搏 融合波 F 并行心律 四心律失常 一 室性早搏提早
8、出现一个增宽变形的QRS T波群 QRS时限常 0 12s T波方向多与主波相反 有完全性代偿间歇 早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P P间隔的二倍 早搏的QRS波前无P波 窦性P波可巧合于早搏波的任意位置 四心律失常 室性早搏 四心律失常 二 房性早搏提前出现一个变异的P 波 QRS波一般不变形 P R 0 12s 代偿间歇常不完全 部分早搏P波之后无QRS波 且与前面的T波相融合而不易辨认 称为房性早搏未下传 P R可以延长 P 波所引起的QRS波有时也会增宽变形 称房性早搏伴室内差异性传导 四心律失常 房性早搏伴室内差异性传导 四心律失常 三 房室 交界性早搏QRS波与窦性者相同或
9、略有变异 交界区的激动也能同时逆行上传达心房 产生一个逆行P 波 II III aVF的P 直立 P 波可以出现在QRS波之中 之后 也可在其前 但P R 0 12s R P 0 20s 不能上传者可以无P 波 交界性早搏往往有完全性代偿间歇 四心律失常 房室交界性早搏呈三联心律 四心律失常 三 异位性心动过速 异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律 连续3个或更多 最常见的是阵发性心动过速 有突然发生 突然停止的特点 心室率快速而匀齐 通常在150次 分以上 四心律失常 一 阵发性室上性心动过速 PSVT 理应分为房性与交界区性 但因P 波常不易明辩 故将两者统称之为室
10、上性 心电图表现为 QRS波与窦性者相同 仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形 频率范围为150 240次 分 绝对匀齐 四心律失常 阵发性室上性心动过速 四心律失常 二 阵发性室性心动过速QRS波呈室性波形 增宽 0 12s 并有继发性ST T改变 心室律基本匀齐 频率为140 200次 分 有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位 遇合适机会可发生心室夺获 四心律失常 三 非阵发性心动过速 实际上是加速了的房性 交界性或室性自主心律 其频率比窦性心律快 比阵发性心动过速慢 交界性的频率为70 130次 分 室性的频率为60 100次 分 一般没有阵发性发作与终止的
11、特点 但也不尽然 四心律失常 扑动与颤动 一 心房扑动 房扑 心电图特点是 无正常P波 代之连续的大锯齿状F波 扑动波 F波间无等电位线 波幅大小一致 间隔规则 频率为250 350次 分 大多不能全部下传 而以2 1或1 1下传 故心室律规则 四心律失常 二 心房颤动 房颤 心电图特点是各导联无正常P波 代之以大小不等形状各异的f波 纤颤波 心房f波的频率为350 600次 分 心室律绝对不规则 QRS波一般不增宽 若是前一个R R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处 出现一个增宽变形的QRS波 是房颤伴有室内差异传导 四心律失常 心房颤动 四心律失常 三 心室扑动与颤动 室扑 室颤 室扑
12、的心电图特点是无正常QRS T波群 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 频率达200 250次分 心脏失去排血功能 室扑常不能持久 不是很快恢复 便会转为室颤而死亡 往往是心脏停跳前的短暂征象 心电图上QRS T波群完全消失 出现大小不等 极不匀齐的低小波 频率达200 500次分 四心律失常 传导阻滞 心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 就阻滞程度可分为I度 传导延缓 II度 部分激动发生漏搏 III度 传导完全中断 就变化过程 可分为永久性 暂时性 交替性及渐进性 四心律失常 一 窦房传导阻滞普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位 故I度窦房阻滞不能观察
13、到 III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别 只有II度窦房阻滞出现心房 心室漏搏间歇 这一长间歇恰等于正常窦性P P的倍数 此称MorbizII型 较易诊断 四心律失常 II度窦房传导阻滞 四心律失常 房室传导阻滞 1 I度房室传导阻滞 主要表现为P R间期延长 在成人若P R 0 21s 则可诊断为I度房室传导阻滞 I度房室传导阻滞 P R间期0 27s 四心律失常 2 II度房室传导阻滞 部分P波后QRS波脱漏 分两种类型 四心律失常 I型 亦称MorbizI型房室传导阻滞 表现为P波规律地出现 P R间期逐渐延长 通常每次的绝对增加数多是递减的 直至一个P波后脱漏一个QRS波群 漏搏后传导阻
14、滞得到一定恢复 P R间期又趋缩短 之后又复逐渐延长 如此周而复始地出现 称为文氏现象 四心律失常 II度房室传导阻滞 I型 四心律失常 II型 又称MorbizII型 表现为P R间期恒定 正常或延长 部分P波后无QRS波群 四心律失常 3 III度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞 P波与QRS波毫无相关性 各保持自身的节律 房率高于室率 常伴有交界性 多见 或室性逸搏 心房颤动时 如果心室律慢而绝对规则 也应该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞 四心律失常 III度房室传导阻滞 四心律失常 三 束支与分支传导阻滞可根据QRS波群的时限是否大于0 12s而分为完全性与不完全性束支传导
15、阻滞 四心律失常 1 右束支传导阻滞 RBBB 右束支细长 由单侧冠状动脉分支供血 故传导阻滞多见 心电图表示如下 1 QRS波群时限 0 12s 2 QRS波前半部接近正常 后半部在多数导联 如I II aVL aVF V4 V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限 0 04s aVR导联呈QR型 其R波宽而有切迹 最有特征性变化的是V1导联 呈rsR 型的M波形 3 V1 2导联ST段轻度压低 T波倒置 四心律失常 完全性右束支传导阻滞 四心律失常 2 左束支传导阻滞 LBBB 左束支粗而短 由双侧冠状动脉分支供血 不易发生传导阻滞 如有发生 多为器质性病变所致 心电图表现 1 QRS时限
16、0 12s 2 I V5 V6导联q波减小或消失 V1 2导联常呈QS形 或有一极小r波 主波 R或S波 增宽 顶峰粗纯或有切迹 后支较前支为迟缓 I V5 6导联常无S波 心电轴有不同程度的左偏趋势 3 ST T方向与QRS主波方向相反 四心律失常 完全性左束支传导阻滞 四心律失常 3 前分支传导阻滞 LAH 其心电图特点是 1 心电轴明显左偏达 30 90 超过 45 者诊断价值更大 2 QRS波在II III aVF导联呈rS型 SIII SII I aVL导联呈qR型 aVL导联的R波大于I导联的R波 3 QRS时限无明显增宽 四心律失常 左前分支传导阻滞 四心律失常 4 左后分支传导阻滞 LPH 心电图特点是 1 临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90 120 以超过110 为可靠 2 QRS波在aVL导联呈rS型 aVF导联呈qR型 III导联R波特别高 3 QRS时限正常或稍增宽 增加量 0 02s 四心律失常 左后分支传导阻滞 四心律失常 预激综合征 窦性P波的PR间期 0 12s某些导联的QRS波群 0 12s QRS波群起始部分粗顿ST T继发行改变 1 二尖瓣型
