《病毒性肝炎28065》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病毒性肝炎28065（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病毒性肝炎 张家口妇幼保健院王淑芳 肝炎 由各种病因引起的肝脏炎症病变 病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝 临床十分常见药物性肝炎 抗痨或抗菌药 免疫抑制剂 内分泌治疗药物等其他病原体感染 钩端螺旋体病 肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒 四氯化碳 二甲苯 二恶英等其他 肝脏缺血 胆道疾患 多脏衰等 病毒性肝炎 HAV 甲 HBV 乙 HCV 丙 HDV 丁 HEV 戊 五种急性肝炎的特点 一 病原学 HBV病毒结构示意图 电镜下HBV颗粒 Dane颗粒 完整的病毒 形态 HBsAg HBcAg HBVDNA DNAP 外膜蛋白 核衣壳蛋白 HBV感染过程 病原学 cccDNA 共价闭
2、合环状DNA HBV基因组结构 病原学 HBV含4个部分重叠的开放读码框 ORF 即 前S S区 前C C区 P区和X区前C区和基本核心启动子 BCP 的变异可产生HBeAg阴性变异株P基因变异主要见于POL RT基因片段 在LAM治疗中 最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDDS基因变异可导致隐匿性HBV感染 HBsAg阴性 病原学 根据HBV全基因序列差异 8 或S区基因序列差异 4 目前HBV分为A H八个基因型 各基因型又可分为不同亚型 我国主要是B和CIFN治疗HBV应答率 A D B C A D B C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定准种 以一优势株为主的相关突变株病毒群6
3、5 10h 煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV 病原学 乙型肝炎流行病学 全球HBV感染情况 WHOandCDCfactsheets availableatwww who intandwww cdc gov 全球约1 2人口生活在HBV高流行区 全球60亿人口 20亿人证明有HBV感染 3 4亿人为慢性感染 占全球人口6 其中亚洲占2 3 中国占1 3 25 40 死于肝硬化和肝癌 每年因乙肝死亡75万例 全球既往HBV感染的地区分布 慢性感染流行率 8 2 7 2 主要感染年龄 幼儿期 围产期和幼儿期 成人 既往感染流行率 40 90 16 55 4 15 CDC1991 中 低 高 H
4、BV流行率地区分布 江西 山西 重庆 HBsAg流行率 黑龙江 吉林 辽宁 内蒙古 北京 天津 河北 山东 江苏 上海 浙江 台湾 福建 广东 海南 广西 云南 贵州 四川 西藏 新疆 青海 甘肃 宁夏 陕西 河南 湖北 湖南 安徽 1992 1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查 8 2 7 2 中 低 高 乙型肝炎在我国危害极大 我国乙肝病毒感染者逾1 2亿 达10 乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌 HBV感染的流行情况 总结 全球20亿曾感染HBV 慢性HBV感染者3 5亿中国HBV感染者 1 2亿 慢性乙型肝炎 3000万我国属HBV感染高流行区一般人群HBsAg阳性
5、率为9 09 接种乙型肝炎疫苗人群4 51 未接种的9 51 20 可发展为肝硬化1 5 可发展为肝癌 HBV主要经血和血制品 母婴 破损的皮肤和黏膜及性接触 日常工作或生活接触一般不会传染HBV 经吸血昆虫传播未证实 流行病学传播 HBV感染的自然史 宿主免疫与乙肝慢性化 演变为慢性乙肝的危险性 90 新生儿 免疫不健全 25 30 婴儿或小于5岁儿童 10 的成人 免疫健全 慢性乙肝 宿主因素病毒因素感染时其它因素 急性乙肝痊愈 自限性 HBV感染 HBeAg anti HBe HBVDNA ALT 肝组织无明显异常肝组织坏死炎症表现肝组织无明显异常肝组织坏死炎症 慢性HBV感染的自然病程
6、 免疫耐受免疫清除非活动或低复制期再活动 活动性慢性乙型肝炎肝硬化 HBsAg 活动性慢性乙型肝炎肝硬化 LokASF NEnglJMed2002 346 22 1682 YimHJ LokAS Hepatology 2006 43 S173 S181 宿主免疫与抗病毒治疗时机 免疫耐受期 观察 等待免疫清除期 免疫活动期 抗病毒治疗非活动期 观察 等待再活动 抗病毒治疗 慢性HBV感染 携带者 慢性乙肝 HBeAg 乙肝 乙肝肝硬化 隐匿性慢性乙肝 慢性HBV携带者 HBVDNA 非活动性HBsAg携带者 HBVDNA 轻 中 重 活动期和静止期 代偿期 失代偿期 再活动期 免疫清除期 HB
7、eAg 乙肝 非活动期 免疫耐受期 血清HBsAg阴性 但血清和 或 肝组织中HBVDNA阳性 并有慢性乙型肝炎的临床表现 排除其他原因引起的肝损伤 急性HBV感染 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 失代偿期肝硬化5年病死率70 86 代偿期肝硬化5年病死率14 20 青少年和成人期5 10 12 25 5年 6 15 5年 25 30 婴幼儿期 自然史 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月 现HBsAg和 或HBVDNA仍阳性者 可诊断为慢性HBV感染 临床诊断 慢性乙型肝炎 隐匿性慢性乙肝 乙型肝炎肝硬化 携带者 慢性HBV携带 耐受 非活动性HBsAg携带 HBeAg HBeAg 慢性HBV感染 代偿
8、期 失代偿期 HBsAg HBVNDA 根据肝功能损害程度分为轻度 中度 重度 分为活动期 静止期 ALT正常 慢性乙型肝炎 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg HBVDNA和HBeAg阳性 抗 HBe阴性 血清ALT持续或反复升高 或肝组织学检查有肝炎病变 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBVDNA阳性 HBeAg持续阴性 抗 HBe阳性或阴性 血清ALT持续或反复异常 或肝组织学检查有肝炎病变 临床诊断 乙型肝炎肝硬化弥漫性纤维化 假小叶形成 代偿期肝硬化 一般属Child PughA级 可有轻度乏力 食欲减退或腹胀症状 ALT和AST可异常 但尚无明显肝功能失代偿表
9、现 失代偿期肝硬化 一般属Child PughB C级 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血 肝性脑病 腹水等严重并发症 多有明显肝功能失代偿 临床诊断 携带者 慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBVDNA为阳性 HBeAg或抗 HBe阳性 但1年内连续随访3次以上ALT和AST均在正常范围 肝组织学检查无异常 非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性 HBeAg阴性 抗 HBe阳性或阴性 HBVDNA检测不到或低于最低检测限 1年内连续随访3次以上ALT均在正常范围 肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数 HAI 4或其他的半定量计分系统病变轻微 临床诊断 隐匿性慢性乙型肝炎 血清H
10、BsAg阴性 但血清和 或 肝组织中HBVDNA阳性 并有慢性乙型肝炎的临床表现 患者可伴有血清抗 HBs 抗 HBe和 或 抗 HBc阳性 另约20 隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外 其余HBV血清学标志均为阴性 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 临床诊断 病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性肝炎 急性无黄疸型急性黄疸型 慢性肝炎 轻度中度重度 重型肝炎 急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 分早 中 晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 诊断格式举例 病毒性肝炎 甲型 或甲型和乙型同时感染 急性无黄疸型 或急性黄疸型 病毒性肝炎 乙型 或乙型和
11、丁型重叠感染 慢性 中度 G2S3病毒性肝炎 丙型 慢性重型 腹水型 中期急性肝炎 或慢性肝炎 病原未定 两对半 分析举例 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc 大三阳小三阳 HBV感染的临床表现 黄疸 黄疸 肝掌 肝掌与正常手掌对照图 蜘蛛痣 HBV感染的治疗 慢性乙肝治疗的总体目标是 最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙肝治疗包括抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化和对症治疗 抗病毒是关键
12、 治疗的总体目标 基础治疗 基础治疗是最基本的治疗 许多急性肝炎和轻型的慢性肝炎病人 可经休息 营养而病情缓解 合理饮食 营养支持禁忌烟酒休息心理治疗 对症治疗 护肝药物 肌苷 益肝灵 水飞蓟草 肝得健 VitB C缓解炎症药物 甘草甜素 强力新 强力宁 等降酶药物 联苯双脂 五味子 垂盆草等退黄药物 门冬氨酸钾镁 苯巴比妥 腺苷蛋氨酸 熊去氧胆酸 茵陈制剂中医药 山豆根 肝炎灵 猪苓多糖 苦参素 小柴胡汤等抗肝纤维化药物 干扰素 秋水仙碱改善肝微循环 还原型谷胱苷肽 免疫调节药物 免疫增强剂 左旋米唑 胸腺肽免疫抑制剂 糖皮质激素 秋水仙碱重组细胞因子 白细胞介素 2 白细胞介素 12 粒
13、巨噬细胞集落刺激因子 GM CSF r 干扰素等其他 特异性免疫核糖核酸 转移因子 乙肝免疫球蛋白等 抗病毒治疗 抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键 中国慢性乙型肝炎防治指南 治疗的目标 改善长期临床预后阻止肝脏损害的进展发展到肝硬化预防乙型肝炎病毒 HBV 相关的肝细胞癌发生延长生存期 减轻肝脏炎症坏死病变 阻止病毒复制 HBV携带者的处理原则 HBV携带者 有无明显的自觉症状 无症状 有症状 每3个月复查ALT是否正常 正常 升高 建议作肝组织病理学检查了解肝组织炎症分级程度 G2级 可以正常工作与生活 但不宜从事饮食和托幼工作 避免传染定期复查ALT避免使用损害肝功能的药物劳逸结合 合理营养
14、 忌烟酒家庭成员应注射疫苗 抗病毒治疗对症治疗 G1级 慢性乙型肝炎 代偿性肝病 HBeAg阳性 HBeAg阴性 ALT 2ULNHBVDNA 1 105 ALT 2ULN ALT 2ULNHBVDNA 1 104 IFN 或PegIFN 或核苷 酸 类似物 IFN 或PegIFN 或核苷 酸 类似物 观察 ALT升高或肝穿刺检查有中 重度炎症者可考虑治疗 失代偿性肝病 肝移植 免疫抑制患者 拉米夫定 但对拉米夫定耐药患者 可用其他已批准的核苷酸类似物 中国慢性乙型肝炎抗病毒治疗流程图 干扰素 与NA的作用机制不同 直接抑制病毒核苷 酸 类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定Tenofovi
15、rClevudinepradefovir 免疫调节与抗病毒干扰素aPEG干扰素a ZoulimAntiviralChemChemother2001 CD8 HBV 干扰素类 优点是疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 耐药变异较少 缺点是需要注射给药 不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者核苷 酸 类似物 优点是口服给药 抑制病毒作用强 可用于肝功能失代偿者 缺点是疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化 抗病毒治疗的药物选择和流程 重组干扰素 IFN 1b IFN 2a IFN 2b复合干扰素 C IFN 非人体自然
16、产生的生物合成IFN 长效干扰素 PegIFN 2a PegIFN 2b 聚乙二醇化技术的优点 保护以减少抗体 阻止蛋白降解 降低给药频率 延长药物半衰期 派罗欣 40KD 有限分布 固定单一剂量给药佩乐能 12KD 广泛分布 需按体重调节剂量 干扰素 普通IFN 5MU 每周3次或隔日1次 皮下或肌肉内注射 一般疗程为12个月或更长PegIFN 2a 180 g 每周1次 皮下注射 疗程1年 PegIFN 2b 80 g 每周1次 皮下注射 疗程1年 干扰素剂量 流感样症候群 发热 寒战 头痛 肌肉酸痛一过性骨髓抑制 外周血中白细胞和血小板减少如NEU绝对计数 0 75 109 L PLT 30 109 L 应停药精神异常 表现抑郁 妄想症 重度焦虑等症状干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病其他少见不良反应 肾脏损害 心血管并发症等 干扰素的不良反应及其处理 绝对禁忌证 妊娠 精神病史 未控制的癫痫 未戒断的酗酒 吸毒者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有症状的心脏病 治疗前NEU计数 1 0 109 L和PLT计数 50 109 L相对禁忌证 甲状腺疾病 视网膜病
