《病毒性心肌炎病因、发病机制、诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病毒性心肌炎病因、发病机制、诊断与治疗（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病毒性心肌炎病因 发病机制 诊断与治疗 VMC发病率 PedClinNorthAm 2004 51 6 1653 16771992 1999瑞典猝死181例VMC占10 5 1978 1993意大利猝死163例VMC占7 5 吉林省某县暴发流行上海儿科研究所4年500余例 VMC与病毒感染 280只小鼠分为7组 每组40只 7 14 21 28天各处死10只 死亡高峰7 18天病毒滴度 PFU 空斑形成试验 高峰在7 10天 21天即转阴病毒滴度与病理积分 7天以内呈直线正相关 14天后无相关性病理积分高峰10 21天 恢复正常在30天说明早期主要原因是病毒感染 2000年重庆116例VMCC
2、VB51例 43 9 流感病毒15例 12 9 腺病毒8例 6 9 麻疹病毒7例 6 0 CMV3例 2 6 疱疹病毒2例 1 7 近年来手足口病 肠道病毒71型 轮状病毒心肌炎显著增多 PCR与CoxBIgM对比 145例临床诊断为VMC 60名健康儿童 二者一致 117 145占86 9 病毒起作用 补体促衰变因子 DAF 柯萨奇病毒和腺病毒基因手体 CAR 柯萨奇病毒蛋白酶2A 分解抗肌萎缩蛋白 损伤心肌细胞骨架结构 影响心功能 免疫介导的心肌损伤 非特异性免疫增强特异性T淋巴细胞增殖 活化 细胞因子 黏附分子 既有利于病毒清除 又造成心肌炎症和免疫损伤 细胞免疫包括T淋巴细胞 NK细胞
3、 巨噬细胞 7 14天T细胞 NK细胞分泌穿孔素 溶解细胞 分泌IFN r 杀伤性T淋巴细胞 CTL 通过穿孔素 PFP 颗粒酶 GIM 溶解靶细胞 CTL通过Fas FasL导致心肌细胞凋亡诱导产生自身免疫反应 自身反应性抗体 肌凝蛋白和抗心肌肌凝蛋白自身抗体与病毒性心肌炎有关 180只小鼠制成VMC模型 6组正常对照组病毒对照组IgG治疗组抗Fas抗体治疗组抗FasL抗体治疗组抗穿孔素抗体治疗组 结果 CVB3小鼠Fas FasmRNA FasLmRNA 穿孔素 穿孔素mRNA 颗粒酶 颗粒酶mRNA 心肌活化Caspase 半胱氨酸活性的胞浆蛋白酶 蛋白及mRNA 心肌活化NF kB表达
4、增加上述表达与心肌细胞凋亡率 心肌病毒滴度呈直线正相关 用中和型抗Fas单抗 抗FasL单抗 中和型抗穿孔素抗体 可降低心肌细胞凋亡l率 减少病毒复制 VMC与免疫 小鼠280只制成CVB3VMC模型胸腺 脾 外周血淋巴细胞和T淋巴细胞亚群凋亡率正常小鼠有少量淋巴细胞凋亡和心肌细胞凋亡短时期应用激素 不增加淋巴细胞凋亡VMC小鼠外周血和脾脏T淋巴细胞CD3 CD4和CD8下降VMC患儿外周血T淋巴细胞凋亡增加小鼠外周血T淋巴细胞凋亡率和心肌细胞凋亡率呈直线正相关 VMC与抗心肌抗体 心磷脂抗体和线粒体抗体 病毒性心肌炎ACA阳性高于心脏扩大 心功能降低 心电图显著异常 CKMB增高 CTNI增
5、高 治疗后一个月ACA显著下降ACA阳性者SOD活力显著降低 与心功能有关ACA阳性率为52 7 VMC62例 健康儿童40例 VMC与心肌细胞凋亡与坏死 FITC Annexin 280只小鼠制成CoxB3VMC模型 8组每组30只正常小鼠有极少量心肌细胞凋亡 VMC小鼠细胞凋亡增加 正常小鼠无心肌细胞坏死 VMC小鼠心肌细胞坏死增加 早期或中期应用激素均不影响小鼠心肌细胞凋亡皮质激素减轻心肌细胞坏死 不影响凋亡坏死与凋亡高峰在发病10 20天坏死与凋亡与心肌病理积分呈直线正相关外周血淋巴细胞凋亡增加 VMC与氧自由基 120只小鼠建立CoxB3VMC模型检查SOD MDA GSH Px感染
6、10天后 SOD GSH下降 MDA升高 30天恢复 MDA与心肌病理积分 CK MB正相关 与演变一致 与EF FS呈负相关 MDA是反映氧自由基最敏感指标MDA与心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 3天出现14天上升28天正常MDA 7天上升21天开始下降 VMC与基因调控 280只小鼠建立CoxB3VMC模型 分7组 每组40只c Fos蛋白和c FosmRNA表达增加Bcl2和Bax基因Bcl2抑制心肌细胞凋亡 对心肌细胞起保护作用Bax基因加速细胞凋亡 Bcl2和Bax表达增加 10 14天达到高峰Bcl2和Bax和病理积分呈正相关Fas FasL基因表达水平与心肌病理积分呈正相关FasmRN
7、A表达于心肌细胞FasLmRNA表达于淋巴细胞细胞毒T细胞通过Fas FasL基因基因经路介导的心肌细胞凋亡与VMC发病过程有关 VMC与柯萨奇病毒 腺病毒受体 CAR 是一种免疫球蛋白超家族细胞表面蛋白CAR和细胞内的粘附分子 1 神经细胞粘附分子相似 发挥抗原识别作用 在心肌炎发展过程中 CAR增加 VMC与细胞间粘附分子 1 ICAM 1 120只小鼠建立CoxB3VMC模型分4组 正常对照 VMC VMC 干扰素 VMC 黄芪 每组30只检查心肌细胞ICAM 1 细胞凋亡 心肌病理积分 TNF 均增高 结论 ICAM 1与心肌病理积分呈正相关 r 0 875 14天高峰 ICAM 1与
8、心肌细胞凋亡呈正相关 r 0 883 14天高峰 ICAM 1与TNF 呈正相关 r 0 783 7天高峰 干扰素和黄芪可降低心肌细胞ICAM 1的表达 心肌细胞凋亡率 TNF 心肌病理积分干扰素疗效高于黄芪 ICAM 1参与VMC发生与发展 VMC细胞外信号调节酶1和2 ERK1 ERK2 CVB3感染心肌后 触发ERK1和ERK2信号的激活心肌中的ERK1和ERK2的活性增强 促进病毒大量复制 使心肌发生炎症和高浓度的病毒滴度 病毒可以通过参与宿主细胞的ERK1和ERK2信号传导途径以扩大自身复制 VMC与细胞蛋白酶2A CVB3感染心肌细胞后 CVB蛋白酶2A可分解抗肌萎缩蛋白复合物 进
9、而损伤心肌细胞骨架结构 导致心肌形态和功能障碍 细胞蛋白酶2A分解抗肌萎缩蛋白在VMC发生发展中起重要作用 VMC与细胞因子增加 IL 1 2 6 12 可溶性IL 2受体 sIL2R 肿瘤坏死因子 TNF 与CK MB呈正相关 与EF呈负相关降钙素基因相关肽IFN 参与VMC的发生与发展IL 1与CK MB呈正相关sIL2R与CK MB呈正相关 与EF呈负相关IL 6mRNA增高 用IL 6抗体使病理变化加重 死亡率上升 病毒滴度升高 VMC与穿孔素颗粒酶 建立VMC小鼠模型穿孔素颗粒酶增高通过细胞毒T细胞促进细胞凋亡 使心肌细胞凋亡率增加 病理积分增加 肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体 TRA
10、IL 及其死亡受体 DR 与VMC 55只小鼠建立CoxB3VMC模型与正常对照组40只7 10 14 21 28天每组处死8只TRAIL与其死亡受体 DR 诱导细胞凋亡VMC小鼠心肌中存在TRAIL和DR5蛋白和mRNA的表达升高 以发病中期10 14天显著升高 升高率与病理积分 细胞凋亡百分数呈正相关 TRAIL及其受体DR5介导的细胞凋亡参与VMC的发病 肌钙蛋白Amarkerinthediagnosisofacutemyocarditisinchildren PedCardiac 2005 26 1 45 49 在VMCCTNT0 08 0 01 4 93 24例VMC活检证实为VMC
11、对于急性心肌炎诊断阈值 0 052ng ml 52pg ml 敏感性71 特异性86 病毒性心肌炎CTNI升高达70 背向散射积分 中华儿科杂志 2003 41 3 228 22932例VMC背向散射积分显著升高 反光增强 颗粒变粗 局部变薄 运动减弱 DTI在小儿VMC诊断中的应用 VMC40例 正常小儿143名MVR DeV 最敏感指标正常12 97 0 96cm s 低于11 49cm s为降低 心肌炎降低 72 5 治疗后一个月恢复正常MVR SV正常7 41 0 68cm s 低于6 29cm s为降低 心肌炎降低 32 5 EF FS降低者9例 22 5 二尖瓣血流降低者6例 15
12、 自身免疫性心肌炎 由心肌炎向心肌病转化与自身免疫损伤有关用猪心肌提取高纯度的心肌肌凝蛋白用心肌肌凝蛋白对Lewis大鼠72只 在0 7 30天皮下注射心肌肌凝蛋白1mg 制成自身免疫性心肌炎模型在初次免疫后18 30 49天行超声检查 细胞因子 IFN IL 2 IL 6 IL 10 及病理检查全部出现心肌炎病理改变 18天心肌炎细胞浸润 心肌病理积分增加 心肌坏死 30天炎细胞减少 49天炎细胞基本消失而出现心肌纤维化 心脏扩大 IFN 和IL 2在急性期达高峰 IL 6和IL 10在亚急性期达高峰 自身免疫性心肌炎的防治 抗CD4单克隆抗体诱导免疫耐受防治自身免疫性心肌炎的研究 72只大
13、鼠制成自身免疫性心肌炎用抗CD4单抗在注射肌凝蛋白的前1天 2天各注射一次 及注射心肌肌凝蛋白后1 2天各注射一次 结果 心肌病变显著减轻血清抗心肌肌凝蛋白自身抗体下降Th1细胞因子IFN IL 2水平下降Th2细胞因子IL 6 IL 10没有变化 暴发性心肌炎 1991年美国Liberman根据35例EMC组织学改变分为4型 暴发型 急性 慢性活动型 慢性持续型 标准 起病急 可有可无非特异临床表现 病情迅速变化 短期内血流动力学改变心源性休克 重度心衰 严重心律紊乱 心脑综合征 心肌活检广泛病变 5个以上坏死灶 免疫抑制剂有效 但不能改变自然病情 1个月内完全康复或死亡前三项为诊断要点表现
14、特点 腹痛 极度乏力 面色苍白 不断出冷汗 心律紊乱 多变 突变 易变腹痛在暴发性心肌炎多达40 在一般心肌炎占20 暴发性心肌炎 2005年同济大学附属医院4例死亡2例山东招远2000年1698例手足口病暴发性心肌炎4例全部死亡山东平阴2003年手足口病暴发性心肌炎4例死亡3例山东新泰2004年手足口病大流行暴发性心肌炎14例死亡6例首都儿研所暴发性心肌炎15例8例应用大剂量地塞米松1mg kgqd3天或甲基强的松龙13 30mg kgqd3天7例用一般的剂量 2例治愈 死亡4例 1例有 度房室传导阻滞 VMC的治疗 病因治疗用利巴韦林动物实验有一定疗效 但不如黄芪 更昔洛韦疗效更差 除外C
15、MV 抗氧化剂剂量 速度 疗程VitC VitE 辅酶Q10 VMC皮质激素治疗 280只小鼠建立VMC模型用皮质激素可降低心肌病理积分 降低心肌细胞凋亡率和坏死率 降低c FosmRNA基因表达 缩短病程 降低外周血抗心磷脂抗体和CTNI水平 但可以升高心肌细胞病毒滴度和心肌内病毒复制时间 如同时使用参麦注射液 即可提高激素疗效 又可防止上述不良反应 如VMC治疗一个月心肌酶仍不恢复 可加用激素治疗4 6周 使心肌酶加快下降 静注丙球治疗VMC 320只小鼠建立VMC模型IVIG可降低心肌病毒滴度 心悸病理积分 降低外周血淋巴细胞凋亡率 抗心磷脂抗体 疗效优于黄芪 治疗方法 早期 小剂量 长
16、疗程 200mg kgqd10天 代谢赋活性药 FDP150 300mg kgqd或Bid进入细胞内提供能量抗氧化作用 稳定细胞膜减少心肌细胞凋亡调控Bcl2基因可口服 吸收完全 无痛苦 价格低 里尔统磷酸激酸提供心肌能量抗氧化作用 稳定细胞膜1 2g dayiv 中药治疗 黄芪黄芪 丹参 甘草西洋参浮小麦 其他治疗法 硫酸锌 60umol L 心肌离体细胞培养保护心肌细胞存活力 降低LDH MDA 提高SOD 恢复钠钾ATP酶和钙ATP 生长激素 降低心肌细胞凋亡率 恢复Bcl2和Bax基因调控 培养液中升高的LDH及MDA下降 心肌细胞存活力升高 细胞外信号调节酶抑制剂 PD98059抑制病毒对心肌感染抗CD4LmAb 抗B7LmAb 降低CD8 T细胞的细胞毒性抗CD4单抗防止转为慢性Fas FasL抗体 炎症减轻 细胞凋亡减少穿孔素颗粒酶抗体直接应用SOD治疗 谢谢
