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1、湖南省城乡居民健康档案管理系统培训 提纲 一 背景概述二 健康档案释义三 健康档案管理要素四 基本结构与内容 2009年3月17日 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 正式出台 其中明确提出要 促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务 为贯彻落实医改意见和实施方案关于促进基本公共卫生服务均等化的要求 中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元 这标志着全体城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐 根据医改实施方案的要求 从2009年开始 国家基本公共卫生服务项目主要包括以下内容 逐步在全国统一建立居民健康档案 并实施规范管理 定期为65岁以上老年人做健康检
2、查 为3岁以下婴幼儿做生长发育检查 为孕产妇做产前检查和产后访视 为高血压 糖尿病 精神疾病 艾滋病 结核病等人群提供防治指导服务 在综合城市和农村居民健康档案管理规范的基础上 2009年10月 国家基本公共卫生服务规范 2009年版 正式颁布 城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范0 36个月儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范预防接种服务规范传染病报告和处理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范 健康档案释义 居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具 它是居民健康管理 疾病防治 健康保护 健康促进 过
3、程的规范 科学记录 健康档案是以个人健康为核心 动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息 满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库 四个要素 目的和意义 教学科研 健康档案管理要素 服务对象辖区内常住居民 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民主要分为两大类乡村卫生服务机构就诊 或参加周期性健康体检 寻求健康咨询 指导等 的农村常住居民 重点管理人群 以0 36个月儿童 孕产妇 老年人 慢性病患者等人群为重点 确定需要建立个人健康档案的服务对象首次就诊者 在自愿原则的基础上重点管理人群 按有关管理要求规定建立 建立居民健康档案的基本原则 自愿与引导相结合体现健康管理和连续服务的特点 健康档
4、案的建立 1 通过日常卫生服务建立健康档案 同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡 2 通过入户服务 调查 疾病筛查 健康体检等多种方式 由乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 组织医务人员为居民建立健康档案 3 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单 装入居民健康档案袋统一存放 农村地区可以家庭为单位集中存放保管 有条件的地区录入计算机 建立电子化健康档案 健康档案的保管 健康档案的存放和保管可根据其规模 人员编制和人员素质情况而定 原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管乡镇卫生院可以设立档案室 处 可与挂号室合并 由挂号人员兼管为了便于使用 也可存放在门诊室 由医
5、生和护士保管 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备 按照防盗 防晒 防高温 防火 防潮 防尘 防鼠 防虫等要求妥善保管健康档案 指定专 兼 职人员负责健康档案管理工作 保证健康档案完整 安全 健康档案的使用 已建档居民到乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 复诊时 应持居民健康档案信息卡 在调取其健康档案后 由接诊医生根据复诊情况 及时更新 补充相应记录内容 入户开展医疗卫生服务时 应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单 在服务过程中记录 补充相应内容 对于需要转诊 会诊的服务对象 由接诊医生填写转诊 会诊记录 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总 及时归档 农村地
6、区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合 服务流程 确定建档对象流程图 服务流程 健康档案管理流程图 加强信息化建设 有条件的地区应利用计算机管理健康档案 积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务 记录相关信息纳入健康档案管理 考核指标 健康档案建档率 建档人数 辖区内常住居民数 100 健康档案合格率 填写合格的档案份数 抽查档案总份数 100 健康档案使用率 抽查档案中有动态记录的档案份数 抽查档案总份数 100 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案 基本结构与内容 居民健康档案内容包括个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务
7、记录 个人基本情况包括姓名 性别等基础信息和既往史 家族史等基本健康信息 健康体检包括一般健康检查 生活方式 健康状况及其疾病用药情况 健康评价等 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0 36个月儿童 孕产妇 老年人 慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录 会诊记录等 农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况 及家庭成员主要健康问题 社会经济状况 农村家庭厨房 厕所使用 禽畜栏设置等信息 基本结构与内容 1 居民健康档案封面2 个人基本信息表3 健康体检表4 重点人群健康管理记录表 图
8、卡 见各专项服务规范相关表单 4 10 36个月儿童健康管理记录表4 1 1新生儿家庭访视记录表4 1 21岁以内儿童健康检查记录表4 1 31 2岁儿童健康检查记录表4 1 43岁儿童健康检查记录表4 1 5儿童生长发育监测图4 1 5 1男童年龄别体重4 1 5 2男童年龄别身长4 1 5 3女童年龄别体重4 1 5 4女童年龄别身长 4 2孕产妇健康管理记录表4 2 1第1次产前随访服务记录表4 2 2第2 5次产前随访服务记录表4 2 3产后访视记录表4 2 4产后42天健康检查记录表4 3预防接种卡4 4高血压患者随访服务记录表4 52型糖尿病患者随访服务记录表4 6重性精神疾病患者
9、管理记录表4 6 1重性精神疾病患者个人信息补充表4 6 2重性精神疾病患者随访服务记录表5 其他医疗卫生服务记录表5 1接诊记录表5 2会诊记录表6 居民健康档案信息卡 第一段为6位数字 表示县及县以上的行政区划 统一使用 中华人民共和国行政区划代码 GB2260 第二段为3位数字 表示乡镇 街道 按照国家标准 县以下行政区划代码编码规则 GB T10114 2003 编制 第三段为2位数字 表示村民委员会或居民委员会 根据当地有关部门确定的编码规则进行编制 第四段为5位数字 表示居民个人序号 由建档机构根据建档顺序编制 在填写健康档案的其他表格时 必须填写居民健康档案编号 但只需填写后7位
10、编码 记录居民个人相对不变化的基本信息 填表说明 1 本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动 可在原条目处修改 并注明修改时间 2 性别 按照国标分为未知的性别 男 女及未说明的性别 3 出生日期 根据居民身份证的出生日期 按照年 4位 月 2位 日 2位 顺序填写 如19490101 4 工作单位 应填写目前所在工作单位的全称 离退休者填写最后工作单位的全称 下岗待业或无工作经历者须具体注明 5 联系人姓名 填写与建档对象关系紧密的亲友姓名 6 民族 少数民族应填写全称 如彝族 回族等 7 血型 在前一个 内填写与ABO血型对应编号的数字 在后一个 内填写是否为 RH
11、阴性 对应编号的数字 8 文化程度 指截至建档时间 本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历 9 药物过敏史 表中药物过敏主要列出青霉素 磺胺或者链霉素过敏 如有其他药物过敏 请在其他栏中写明名称 可以多选 10 既往史 包括疾病史 手术史 外伤史和输血史 1 疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病 包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病 并写明确诊时间 如有恶性肿瘤 请写明具体的部位或疾病名称 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据 有病史卡的以卡上的疾病名称为准 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的 可以多选 2 手术填写曾经接受过的
12、手术治疗 如有 应填写具体手术名称和手术时间 3 外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历 如有 应填写具体外伤名称和发生时间 4 输血填写曾经接受过的输血 如有 应填写具体输血原因和发生时间 11 家族史 指直系亲属 父亲 母亲 兄弟姐妹 子女 中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状 有则选择具体疾病名称对应编号的数字 没有列出的请在 上写明 可以多选 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人 高血压患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查 打 为选做项 生活方式体育锻炼 指主动锻炼 即有意识地为强体健身而进行的活动 不包括因工作或其他需要而必须进行的活动 如为上班骑
13、自行车 做强体力工作等 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式 吸烟情况 从不吸烟者 不必填写 日吸烟量 开始吸烟年龄 戒烟年龄 等 饮酒情况 从不饮酒者 不必填写其他有关饮酒情况项目 日饮酒量 应折合相当于白酒 两 白酒1两折合葡萄酒4两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 职业暴露情况 指因患者职业原因造成的化学品 毒物或射线接触情况 如有 需填写具体化学品 毒物 射线名或填不详 打 为选做项 查体有选择性 脏器功能 脏器功能视力 填写采用对数视力表测量后的具体数值 对佩戴眼镜者 可戴其平时所用眼镜测量矫正视力 听力 在被检查者耳旁轻声耳语 你叫什么姓名 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外 判
14、断被检查者听力状况 运动功能 请被检查者完成以下动作 两手触枕后部 捡起这支笔 从椅子上站起 行走几步 转身 坐下 判断被检查者运动功能 查体 如有异常请在横线上具体说明 如其他淋巴结部位 个数 心脏杂音描述 肝脾肋下触诊大小等 足背动脉搏动 糖尿病患者必须进行此项检查 乳腺 主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛 检查外观有无异常 有无异常泌乳及包块 妇科 外阴记录发育情况及婚产式 未婚 已婚未产或经产式 如有异常情况请具体描述 阴道记录是否通畅 黏膜情况 分泌物量 色 性状以及有无异味等 宫颈记录大小 质地 有无糜烂 撕裂 息肉 腺囊肿 有无接触性出血 举痛等 宫体记录位置 大小 质地 活动度
15、 有无压痛等 附件记录有无块物 增厚或压痛 若扪及块物 记录其位置 大小 质地 表面光滑与否 活动度 有无压痛以及与子宫及盆壁关系 左右两侧分别记录 辅助检查 有选择性 辅助检查 该项目根据各地实际情况及不同人群情况 有选择地开展 空腹血糖 老年人健康体检 高血压患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目 尿常规中的 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 可以填写定性检查结果 阴性填 阳性根据检查结果填写 或 也可以填写定量检查结果 定量结果需写明计量单位 血钾浓度 血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目 建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查 糖化血红蛋白为糖尿病
16、患者应检查的项目 建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查 眼底 心电图 胸部X线片 B超结果若有异常 具体描述异常结果 其中B超写明检查的部位 其他 表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在 其他 一栏 中医体质辨识 有选择性 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写 体质辨识方法 采用量表的方法 依据中华中医药学会颁布的 中医体质分类与判定标准 进行测评 根据不同的体质辨识 提供相应的健康指导 指曾经出现或一直存在 并影响目前身体健康状况的疾病 可以多选 住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价健康指导 住院治疗情况 指最近1年内的住院治疗情况 应逐项填写 日期填写年月 年份必须写4位 如因慢性病急性发作或加重而住院 家庭病床 请特别说明 医疗机构名称应写全称 主要用药情况 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况 西药填写化学名 通用名 而非商品名 中药填写药品名称或中药汤剂 用法 用量按医生医嘱填写 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间 单位为年 月或天 服药依从性是指对此药的依从情况 规律 为按医嘱服药 间断
