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1、直肠癌（超低位直肠癌根治术）临床路径一、直肠癌（超低位直肠癌根治术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20）。2.行超低位直肠癌根治术（ICD-9-CM-3：48.63002（超低位）（二）诊断依据。根据卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年）等。1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（
2、隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。（2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转
3、移。5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。（三）治疗方案的选择。根据卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年）和NCCN结肠癌临床实践指南中国版（2011年）等。1.超低位直肠癌根治术。2.抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。3.术前临床分期为cT3，或cN+的患者可接受术前放化疗（参考放疗临床路径）。（四）临床路径标准住院日12-14天。（五）进入路径标准。1.
4、第一诊断必须符合ICD-10：C20直肠癌疾病编码。2.可R0切除的低位直肠癌（期、部分和III期）。3.有手术适应证，无绝对禁忌证。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪潜血；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查；（3）结肠镜；（4）胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化；（5）盆腔MRI或盆腔增强CT，或直肠腔内超声。2.根据患者病情可选择的检查：（1）中上腹部强化CT/MRI或超声主要排
5、除脏器转移。（2）疑似膀胱或尿道受累者应行膀胱镜检查；疑似阴道受累者应行阴道镜检查，必要时取组织活检。（3）疑似骨转移应行全身ECT骨扫描检查。（4）高龄、危重患者应行血气分析、肺功能及超声心动图检查。（5）合并其他疾病应行相关检查，如心肌酶、血糖等。3.肠道准备。（1）无肠梗阻病例：于术前12-24小时开始口服泻药，2-3小时内服完。（2）不完全性肠梗阻病例：于入院当日起每日口服两次小剂量泻药。（3）完全性肠梗阻病例：禁忌任何方式的肠道准备。4.签署手术及其他相关同意书。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌
6、药物的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。预防性应用抗菌药物：术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉。2.手术方式：超低位直肠癌根治术。3.手术内固定物：部分患者可能使用肠道吻合器等。4.术中用药：麻醉常规用药。5.输血：根据术中情况而定。6.病理：术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检；术后切除标本全部送病理。病理报告必须符合卫生部结直肠癌诊疗规范（2010年）中病理评估的要求。7.高危病人，如术前行新辅助放疗和化疗等具有高危风险的患者，可行预防性肠造
7、口。（九）术后住院恢复10天。1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）必要时分子生物学指标；（4）分子靶向检测：KRAS、NRA、BRAF、MSI等。2.选择复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物、B超、胸片、CT等。 3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行。4.根据病情，按照国家基本药物目录要求选择：制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物等。5.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。6.监测胃
8、肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。7.观察伤口情况，定期换药，可酌情应用外用药促切口愈合。（十）出院标准。1.手术切口愈合良好（或者门诊可以处理的情况可酌情出院）。2.可进食半流食，肛门（或肠造口）排气排便，无需依赖静脉营养支持。3.不需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）退出标准。1.术前存在对手术产生严重影响的疾病，如严重的心脑血管及肺部疾病、肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。2.高龄、体质差、术前贫血、营养不良需进行相关的诊断和治疗。3.行新辅助放化疗可提高手术切除率者。4.术后出现吻合口瘘、残端瘘、腹腔出血、吻合口出血、肺部感染、腹腔感染、胃肠功能障碍、淋巴瘘、心脑血
9、管意外、肺栓塞、肠梗阻、肠套叠、肠系膜血栓、深静脉血栓、造瘘口旁瘘、尿瘘等所列严重并发症及合并症者。（十二）费用标准：68000元。二、直肠癌行超低位直肠癌根治手术临床路径表单适用对象：第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20）行超低位直肠癌根治术（ICD-9-CM-3：48.63002（超低位）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14 天时间住院第1天（术前3天）住院第2天（术前2天）住院第3天（术前1天）主要诊疗工作 询问病史、体格检查 书写病历 上级医师查房，完成查房记录 完善相关检查并开始术前肠道准备 三级医师
10、查房 术前讨论，分析检查结果，制定治疗方案 完成上级医师查房记录等病历书写 完成必要相关科室会诊 向患者及家属交待病情，明确告知围手术期治疗中可能出现的意外和危险 签署手术及麻醉同意书、委托书、自费药品协议书、输血同意书 完成术前准备 完成手术医嘱及术前小结 麻醉医师术前访视病人及完成记录 通知手术室拟定手术时间重点医嘱长期医嘱： 2级护理 半流质、或无渣流质、或禁食水 口服抗菌药物 继续合并症治疗用药临时医嘱：（如门诊未查） 血常规、尿常规、粪便常规+潜血 凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查 结肠镜 胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化
11、 盆腔MRI或盆腔增强CT，或直肠腔内超声长期医嘱： 2级护理 半流质、或无渣流质、或禁食水 口服抗菌药物 继续合并症治疗用药 新制定的治疗方案长期医嘱： 2级护理 半流质、或无渣流质、或禁食水 口服抗菌药物 继续合并症治疗用药临时医嘱： 晚8点开始口服复方聚乙二醇清洁肠道 备皮 检查血型，备血制品 睡前安定 10mg im 准备术中特殊器械及材料 抗菌药物皮试主要护理工作 入院介绍 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化、生命体征等 指导患者进行辅助检查 观察患者病情及情绪变化等 心理护理 术前宣教（提醒患者术前禁食禁水） 术前准备 沐浴、剪指甲、更衣病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有
12、，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术日）住院第5-6天（术后第1-2天）住院第7-8天（术后第3-4天）主要诊疗工作 手术（包括手术安全核对） 完成手术记录 完成术后病程记录 向病人及家属交待术中情况及术后注意事项 手术标本常规送病理检查 上级医师查房：观察切口及出入量（特别注意尿量和引流）情况；根据各项检查结果评价重要脏器功能，提出诊治意见 直肠指诊促进排气 记录每日病程和上级医师查房意见 切口换药，必要时引流 检查腹部临床表现，注意排气情况 记录每日病程重点医嘱长期医嘱： 全麻下行超低位直肠癌根治术后护理常规 1级护理 禁食水 心电监护、吸氧、留置尿管
13、长期开放 记出入量，注意引流情况 预防性应用抗菌药物 抑酸、化痰和镇痛治疗 静脉肠外营养治疗，补充液量和能量，维持水电解质平衡临时医嘱： 复查血常规及相关指标长期医嘱： 雾化吸入临时医嘱： 试饮水及少量流质饮食 排尿功能训练长期医嘱： 流质及半流质饮食 根据病情停用心电监护和吸氧 尿管定时开放 根据病情停用预防性抗菌药物治疗临时医嘱： 切口换药 复查血常规及相关指标主要护理工作 定时巡视病房 观察患者病情变化及切口敷料 术后生活护理 鼓励患者床上活动，尤其下肢，预防DVT的发生 观察患者一般状况及切口敷料 术后生活护理 鼓励患者床上活动预防DVT 拍背排痰 指导排尿功能训练 观察患者一般状况及切口敷料 术后生活护理 指导排尿 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第9天（术后第5天）住院第10天（术后第6天）住院第11-12天（术后第7-8天）住院第13-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 根据临床表现、血常规及相关生化检查结果调整治疗方案 已排气排粪，可拔出引流管 依根据患者胃肠道功能决定饮食 切口换药，检查愈合情况 拔除尿管 切口换药，可间断拆线 根据血常规及相关指标检查结果，决定是否停用治疗性抗菌药物 根据病理分期，制定术后放化疗方案 书写病程记录
