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1、甲状腺疾病 2013 01 04 2 甲状腺素结构 TG 甲状腺激素的调节 生理 下丘脑TRH 促甲状腺释放激素 垂体TSH 促甲状腺激素 甲状腺T3T4 甲状腺激素的调节 甲状腺素的血液中转运 游离激素 0 03 T4和0 3 T3只有游离激素有代谢活性甲状腺结合球蛋白 TBG 是主要的激素载体 其它载体包括前白蛋白 TBPA 和白蛋白某些药物和病理生理状态能改变结合激素水平 影响TBG的生理和病理因素 甲状腺激素的生理作用 代谢影响产热效应对糖 蛋白 脂肪代谢影响促进生长发育促进神经系统发育 主要内容 基本概念原发性甲状腺机能亢进症原发性甲状腺机能减退症 一 定义 甲状腺毒症 thyrot
2、oxicosis 组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征 甲状腺机能亢进症 甲亢 hyperthyroidism 甲状腺腺体本身产生过多甲状腺激素而引起的甲状腺毒症 原发性甲亢 病变部位在甲状腺的甲亢 继发性甲亢 病变部位在垂体的甲亢 如垂体TSH瘤 Graves病 毒性弥漫性甲状腺肿 一 定义 甲状腺机能减退症 甲减 hypothyroidism 各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征 原发性甲减 病变部位在甲状腺腺体 继发性甲减 病变部位在垂体引起的TSH分泌减少 甲状腺毒症的病因 体内合成增多滤泡破坏释放其他外伤炎症放射甲状腺激素替代异位甲状
3、腺激素产生Graves病亚甲炎多结节性毒性甲状腺肿无痛性甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎TSH瘤放射性甲状腺炎碘甲亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Graves病因和发病机制 遗传因素HLA TPO TSH受体基因环境因素感染 应激 性激素 碘 吸烟 分子模拟学说 自身免疫 免疫稳定被破坏 体液免疫 TSH受体抗体 TRab 细胞免疫甲状腺病理滤泡细胞增生肥大 炎症细胞侵润 TSH受体刺激性抗体 TSAb TSH受体 促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等TSH阻断性抗体 TSBAb TSH受体 阻滞TSH与受体结合 抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能状态取决于TSAb和TSBAb 力量对比 少部分Gr
4、aves病转化为甲状腺功能减退 TSH受体抗体致病机制 临床表现 1 甲状腺毒症2 甲状腺肿3 眼征4 特殊 甲状腺毒症 1 高代谢综合征 2 精神神经系统 3 心血管系统 4 消化系统 5 肌肉骨骼系统 6 生殖系统 7 血液系统 甲状腺肿 弥漫性 对称性肿大 与甲亢病情无关两叶上下极有震颤 血管杂音极少数甲状腺位于胸骨后 弥漫性甲状腺肿大 弥漫性血管杂音震颤质地软或韧局部压迫症 眼征 单纯性突眼 1 突眼不超过18mm2 Stellwag征瞬目 3 睑裂 4 VonGraefe征下视露白5 Joffroy征上视前额皮不皱6 Mobius征辐辏反射消失浸润性突眼 突眼超过18mmGrzave
5、s眼征ATA分级 7级 Graves眼病 GO 甲状腺功能正常的Graves眼病 少见 5 单或双侧突眼 无甲亢表现 数月 数年后出现甲亢表现 特殊临床表现 胫骨前粘液水肿 5 皮肤粗厚 韧 桔皮样 象皮腿 粘蛋白沉积的结果骨膜下骨形成 指端粗厚 Graves肢端病 外形似杵状指 透明质酸沉积 成纤维细胞和巨噬细胞浸润皮肤粗糙 突起 树皮样 胫前粘液性水肿 ClubbingandOsteoarthropathy ThyroidAcropathy 实验室检查 1 血清甲状腺激素测定TT4甲状腺素TT3三碘甲状腺原氨酸 T3T499 5 以上与蛋白结合 T3浓度与T4平行测定水平受TBG影响 实验
6、室检查 影响TBG 的因素 妊娠 雌激素 病毒性肝炎 新生儿影响TBG 是因素 雄激素 低蛋白血症 严重肝 肾病综合征 泼尼松 实验室检查 FT4 游离甲状腺素 FT3 游离三碘甲状腺原氨酸 TH的活性部分 不受TBG变化影响 直接反映甲状腺功能状态 实验室检查 2 TSH免疫放射测定 STSH 诊断 治疗的监测指标 原发于甲状腺疾病时 继发于垂体疾病时 甲亢治疗中STSH渐 代表轴功能恢复 实验室检查 3 甲状腺刺激性抗体 TSAbTSI 阳性率80 95 意义 早期诊断判断病情活动 是否复发停药指标 TRAb检测的临床意义 诊断Graves 病95 未经治疗的GD患者TRAb阳性鉴别甲状腺
7、毒症病因 甲状腺功能正常的眼病 甲功正常Graves眼病 亚急性甲状腺炎新生儿和胎儿甲状腺功能亢进 TRAb可过胎盘 结节性甲状腺肿伴甲亢高功能甲状腺腺瘤 实验室检查 B超检查 提示甲状腺肿大 血流丰富 甲状腺彩超 正常 甲亢 实验室检查 甲状腺核素扫描放射性核素99mTc用于甲状腺显像 反映核素在甲状腺内的分布情况 显示甲状腺的位置 形态 大小及病变的位置 范围和间接反映甲状腺功能状态 甲状腺显像 甲状腺功能正常 甲状腺功能亢进 甲亢诊断程序 甲状腺毒症 原发or继发 甲亢病因 诊断鉴别诊断 诊断 临床表现T3 T4 TSH甲状腺扫描病因 Graves病 眼征 弥漫性甲状腺肿有血管杂音 胫前
8、粘液水肿TSAb orTRAb 甲状腺毒症的病因 体内合成增多滤泡破坏释放其他外伤炎症放射甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生Graves病亚甲炎多结节性毒性甲状腺肿无痛性甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎TSH瘤放射性甲状腺炎碘甲亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎 诊断鉴别诊断 1 多结节性毒性甲状腺肿 2 高功能腺瘤 3 甲状腺炎引发甲亢 亚甲炎 桥本甲炎 无痛性甲状腺炎 产后甲状腺炎 毒性多结节甲状腺肿ToxicMultinodularGoiter 长期结节性甲状腺肿的老年人碘的摄入增加而诱发起病隐匿症状相对较轻消瘦 房颤和抑郁更常见可触及多个甲状腺结节核素检查示多个高功能区和功能抑制区不易缓解 药物治疗容易
9、复发甲状腺自身抗体滴度不高 非自身免疫病 毒性甲状腺结节显像 功能自主性甲状腺结节 腺瘤 单个结节 功能自主 20 25 转变为甲状腺毒症诊断时 75 甲功正常 20 高功能 5 为边界 碘缺乏区多见危险因素 结节大 3厘米以上 年龄大 T3水平在正常高限T3性毒症 结节分泌更多T3核素检查 热结节 正常组织被抑制 甲状腺毒性单结节 甲状腺毒症的病因 体内合成增多滤泡破坏释放其他外伤炎症放射甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生Graves病亚甲炎多结节性毒性甲状腺肿无痛性甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎TSH瘤放射性甲状腺炎碘甲亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 肉芽肿性 最常见的疼痛性甲状腺炎病
10、因 与病毒感染有关 2 3周前 临床特征 疼痛和触痛 发热和甲状腺毒症 血沉快 常在50以上 低摄碘 分离 转归 自限性一过性的甲状腺毒症和甲状腺功能低下 95 在6 12月恢复 少部分永久性甲减对症治疗 非甾体抗炎药 受体阻滞剂 糖皮质激素 甲减期行短期甲状腺素替代 亚急性甲状腺炎甲状腺显像 左异常 上正常 甲亢期 甲减期 恢复期 T4 TSH 三相演变 Subacutethyroiditis 桥本氏病 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chroniclymphocyticthyroiditis 甲状腺肿大 质地韧或硬 结节感 甲状腺萎缩可合并Graves病可一过性甲状腺毒症可合并其它的自身免疫疾病自
11、身抗体阳性 TPO TG Ab 可导致永久甲状腺功能减退 桥本 甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5 10 女性高于男性 老年人阳性率增加自身免疫甲状腺炎 AIT 的标志性抗体 阳性提示为自身免疫病因 在AIT中阳性率几乎达到100 TPOAb和TgAb常常相伴出现 在监测AIT时常常首选TPOAbGD中50 75 的患者TgAb和TPOAb阳性部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有抗体阳性 TPO Ab和Tg Ab的临床意义 产后甲状腺炎 患病率 20 的产后妇女 产后4个月内病因 自身免疫特征 甲状腺肿大 甲状腺毒症 低摄碘 甲减抗过氧化物酶抗体阳性 TPO AB 30 两相变化 30
12、甲状腺毒症 30 甲减转归 20 永久性甲减 再次妊娠复发治疗 对症处理 替代治疗 甲状腺毒症的少见病因 垂体TSH瘤选择性甲状腺激素抵抗滋养细胞肿瘤 葡萄胎分化性滤泡性甲状腺癌卵巢畸胎瘤外源性甲状腺素摄入遗传性非自身免疫性甲状腺功能亢进 甲状腺毒症的特殊表型 T3型甲状腺功能亢进 T3升高T4型甲状腺功能亢进 T4升高淡漠型甲状腺功能亢进症 淡漠抑郁亚临床甲状腺功能亢进 T3 T4正常 TSH低于正常 妊娠期甲亢 诊断困难 体重不随妊娠月份 而 休息时HR 100次 分四肢近端肌肉消瘦 眼征 甲状腺肿 杂音 FT3FT4升高 TSAb阳性追踪新生儿是否患甲亢 治疗 不必终止妊娠 药物治疗 产
13、后不哺乳 如手术择中期 淡漠型甲状腺毒症 甲亢 甲状腺毒症治疗 一般治疗 不可忽视 休息 营养 镇静 治疗诱因和病因对症治疗 受体阻滞剂 镇静剂特异性治疗 针对甲亢 限碘并减少甲状腺素的合成分泌抗甲状腺药物 抑制甲状腺素合成或转化131I治疗 破坏甲状腺甲状腺次全切除 破坏甲状腺 抗甲状腺药物 抑制甲状腺素合成或转化 副作用剂量依赖性非剂量依赖性 抗甲状腺药物 疗程 初始治疗期 甲巯咪唑每天10 30mg或丙基硫氧嘧啶100mg 每天3次 剂量个体化 减量期 每月随诊一次 T3T4正常后 TSH恢复慢 抗甲状腺药物减量 减至维持量的速度取决于疾病的严重程度 甲状腺肿的大小和抗甲状腺药物的剂量维
14、持治疗期 可以每3个月随诊一次 维持1 5 2年 抗甲状腺药物副作用 药物的主要副作用包括 白细胞减少 粒细胞缺乏肝脏病变 转氨酶胆红素高药物过敏症 皮疹血管炎 肾炎 肺炎短暂的甲状腺功能减退 减药后恢复这些副作用易于在治疗的最初几个月内出现 治疗前应进行实验室检查 包括白细胞计数和肝功能 肝酶和胆红素 抗甲状腺药物副作用 粒细胞缺乏 多发生在治疗的前90天内 少数病例发生突然 年长患者发生粒细胞缺乏的风险较大 死亡率高 用药剂量过大也有关 粒细胞缺乏及时治疗可恢复 可死于严重感染及甲亢危象 粒细胞缺乏的防治 定期检测粒细胞计数 4000 mm3时应进行白细胞分类白细胞计数 3000 mm3或
15、中性粒细胞计数 1500 mm3停药咽痛发热是粒细胞减少的重要征象教育所有患者发热或咽喉痛立即停用抗甲状腺药 检测白细胞 与医生取得联系 粒细胞缺乏防治 粒细胞集落刺激因子 抑制粒细胞凋亡使白细胞数目增加可缩短抗甲状腺药物致粒细胞缺乏患者的康复时间及住院日骨髓穿刺可提示预后如骨髓严重受抑提示康复时间延长并对G CSF无反应积极抗感染广谱抗生素必要时联合应用 抗甲状腺药物的肝毒性 肝脏毒性发生率 约0 1 0 2 PTU相关性肝脏毒性 过敏性肝炎 转氨酶显著升高活检可见片状或大片状肝坏死他巴唑相关性肝脏毒性典型表现 胆汁淤积活检可见胆管内胆汁淤积轻度门静脉周围炎停用药物后可以完全恢复正常但较缓慢
16、 131I治疗甲亢的适应症 总的适应症 25岁以上的Graves病 甲亢ATD治疗失败或过敏 甲亢手术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病 甲亢伴白细胞 血小板 全血细胞减少 甲亢并肝 肾等脏器功能损害 老年甲亢 甲亢并糖尿病 毒性多 单 结节甲状腺肿 131I治疗甲亢的禁忌症 禁忌症 妊娠 哺乳妇女 有严重心 肝 肾功能衰竭或活动性肺结核者 近期伴有急性心肌梗塞者 甲状腺危象相对或暂时禁忌症 以往曾用过大量碘剂而甲状腺不能摄碘者 甲状腺极度肿大伴明显的压迫症状 白细胞低于3 0 109 L或粒细胞低于1 5 109 L者 甲亢的手术治疗 甲亢危象 Thyroidcrisis 诱因 重症未治疗 术前准备不充分 感染等应激 表现 T 39 HR 140次 分 烦躁不安 大汗 腹泻 剧烈 呕吐 血压早期 晚期 休克昏迷 甲亢危象治疗 抑制甲状腺激素合成药 丙硫氧嘧啶 抑制甲状腺激素释放药 lugol s液口服 碘化钠输注 降低组织对儿茶酚胺反应性 受体阻滞剂 拮抗应激 用氢化可的松200mg 300mg输注 治疗诱因 抗感染 支持对症治疗 补液 维持水电平衡 补充大量维生素 Gra
