2、重症H7N9禽流感患者的诊治

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1、重症H7N9禽流感患者的诊治 病史 主诉 发热6天 呼吸困难2天加重1天35岁 女性 家庭主妇2013年3月13日出现发热 T高达40 偶有咳嗽 干咳 伴咽痛 肌肉酸痛3月15日当地医院 阿奇霉素 等治疗3月18日无缓解 伴胸闷 呼吸困难再次到当地医院就诊 3月18日胸片 3月18日化验检查 血常规 白细胞1 2 109 L 淋巴细胞4 肝功能 ALT115IU LAST102IU LCK MB 110ng ml肌酸激酶 5400IU L肾功能 正常乙肝病毒检测 小三阳 既往史 抑郁症病史两年 口服氯氮平肥胖 165cm90kg 体重指数 33 家禽等接触史 发病前4天曾到菜场购买活鸡 头孢

2、抗感染 普通氧疗和无创通气胸闷 呼吸困难加重 SpO2监测显示其降低至80 3月19日改为有创机械通气吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸机条件 FiO280 PEEP12cmH2O SpO288 91 Vt450ml Pplat32cmH2O于3月20日转入我科 3月18日 19日主要治疗 入院查体 镇静HR85次 分Bp135 78mmHgSpO290 呼吸音增粗 左下肺闻及少量湿罗音心脏 腹部查体 动脉血气 PH7 421 PCO231 3 PO269FiO2100 HCO3 20 5 Lac1 3心梗定量 TNI0 034ng ml CK MB41ng mlNT BNP229ng ml 生化 A

3、LT68iu l AST163iu l CK4250iu l 3月20日化验检查 病史特点 中年女性高热 轻咳 干咳 咽痛 肌肉酸痛白细胞减低 淋巴细胞减低轻度肝功能异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭 5天出现呼吸衰竭 冬春交替时节 入院诊断 重症肺炎 病毒 急性呼吸窘迫综合征病毒性心肌炎急性肝功能损伤抑郁症 胸片进展迅速 3月18日 3月20日 病情分析 肺炎致病菌 病毒 咽拭子采样血液检查非典型病原体 血清抗体检测 痰涂片和痰培养疾控中心检测 咽拭子H7N9 H7N9禽流感肺炎 13 核酸检测 呼吸道标本 鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 检测到H7N9禽流感病

4、毒核酸病毒分离 从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒 病原学检测 14 H7N9病原学特征 正粘病毒科甲型流感病毒属依据外膜血凝素 H 和神经氨酸酶 N 蛋白抗原性不同 目前可分为16个H亚型 H1 H16 和9个N亚型 N1 N9 除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒 其内部基因来自于H9N2禽流感病毒 15 普遍对热敏感 65 加热30分钟或煮沸 100 2分钟以上可灭活对低温抵抗力较强 在较低温度粪便中可存活1周 在4 水中可存活1个月病毒对酸性环境有一定抵抗力 在

5、pH4 0的条件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上 H7N9病原学特征 16 诊断 根据流行病学接触史 临床表现及实验室检查结果 作出诊断流行病学史不详时 根据临床表现 辅助检查和实验室检测结果 特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒 或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 可以诊断 卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案 17 发病前1周内与禽类及其分泌物 排泄物等有接触史 流行病学史 卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案 18 临床特征 潜伏期一般为7天以内早期为流感样症状 发热 咳嗽 少痰 可伴头痛 肌肉酸痛和全身不适重症患者

6、迅速发展为重症肺炎 体温大多持续在39 以上 出现呼吸困难 可伴咯血痰 可快速进展出现ARDS 感染性休克 纵隔气肿 意识障碍及急性肾损伤等 19 胸部影像学特征 发生肺炎的患者肺内出现片状影像重症患者病变进展迅速 呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像 可合并少量胸腔积液 发生ARDS时 病变分布广泛 卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案 20 实验室检查 血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有细胞及淋巴细胞减少 并有血小板降低血生化检查 多有肌酸激酶 LDH 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶升高 CRP升高 肌红蛋白可升高病原学检测 1 核酸检测 呼吸道标本 鼻咽分泌物

7、 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 检测到H7N9禽流感病毒核酸 2 病毒分离 从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒 21 疑似病例 符合上述临床症状及血常规 生化及胸部影像学特征 甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感 可以有流行病学接触史确诊病例 符合疑似病例诊断标准 并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例 诊断分层 卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案 22 病情分析 重症H7N9病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭呼吸衰竭 动脉血气 PH7 421 PCO2

8、31 3 PO269mmHgFiO2100 HCO3 20 5 Lac1 3重症H7N9感染患者 23 重症患者应入院治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持 发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗 重症H7N9感染患者的治疗原则 卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案 24 治疗 病因治疗抗病毒 早期 48h内 奥司他韦 成人剂量75mg每日两次重症者剂量可加倍疗程5 7天器官功能支持和对症治疗 25 呼吸衰竭 重度ARDS 器官功能支持 机械通气 重症患者病情进展迅速 可较快发展为ARDS无创正压通气 早期可尝试使用 但重症病例疗效欠佳 需及早考虑实施有创通气有创正

9、压通气 采用ARDS保护性通气策略 呼吸功能支持 卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案 重症ARDS机械通气六步法 小潮气量 RM和 或高PEEP 俯卧位通气或高频振荡通气 Pplat 30cmH2O 评价氧合 静态顺应性和死腔 吸入NO治疗 糖皮质激素 无法改善 ECMO DiazJV etal CritCareMed 2010 无法改善 无法改善 Pplat 30cmH2O 入选者高压通气时间小于7天 重度ARDS 肺保护性通气模式 容量控制通气 呼吸力学监测 SpO2 29 尝试 实施RM RM两次 压力30cmH20 维持30s 40s氧合未见改善血压下降 30 评估与判

10、断 小潮气量肺保护性通气策略效果不明显平台压 30cmH2O顽固性低氧血症 31 评估与判断 平台压 30cmH2O顺应性20cmH2OP F 69mmHg 顽固性低氧血症 传统机械通气无法维持满意氧合和 或 通气时 有条件时 推荐使用ECMO ECMO治疗 卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案 VV ECMO 支持O2供给和CO2去除lung休息 呼吸机设置 FiO2 PIP 防止呼吸机所致的肺损伤促进和等待肺功能修复 34 35 ECMO治疗下的肺保护 呼吸功能支持 3月20日V VECMO治疗 流量5 5 6 5L min呼吸机条件 FiO240 VT200ml PEEP1

11、0cmH2O RR15次 分SpO2 94 37 VV ECMO辅助下肺保护 降低呼吸机支持条件 肺休息SIMV PS模式 呼吸支持治疗 3月21日SpO2下降至85 感染性休克 心率加快 血压下降 Lac升高CO测定为14L min 39 传统机械通气无法维持满意氧合时 可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气 HFOV 高频振荡通气 HFOV 卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案 CritCareMed 1997 25 6 906 908 HFOV减轻VILI 合适的mPaw 通气位于P V曲线的 安全窗 小潮气量 HFOV临床应用 顽固性低氧血症的严重ARDS患者可早期应用HFOV

12、Fio2 70 orPEEP 14cmH2O伴有严重的高碳酸血症的严重ARDS患者pH30cmH2OVT 6ml kg以下情况禁用 气道阻塞血流动力学不稳定颅内出血严重气压伤 CritCareMed2007 35 1649 1654 42 呼吸支持治疗 V VECMO治疗 流量5 5 6 5L minHFOV FiO260 MAP36cmH2O f5Hz 肺泡内压12cmH2OSpO294 98 MAP36cmH2O降至25cmH2O FiO240 后改为常频通气 3月23日胸部CT ECMO 俯卧位通气 SupinevsProne 重力依赖区塌陷肺泡复张肺均一性改善局部应力与应变降低通气 血

13、流比改善 氧合改善减少VILI CMAJ2008 178 9 1174 1176 Proneventilationreducesmortalityinpatientswithseverehypoxemia IntensiveCareMed2010 36 585 599 建议重症ARDS患者 机械通气24 48hP F 100mmHg且无相关禁忌者 建议俯卧位通气 CritCareMed2010 38 1644 1650 俯卧位通气操作规范 物品及人员准备 胸片检查明确气管插管位置心电导联电极置于上臂外侧固定所有导管 非必须血管导管及胃管可暂时封管吸痰充分镇静以降低患者不适 建议Ramsay5分

14、 明确所有操作人员分工及职责一般由5 8人 2名护士 1 3名护工 1名呼吸治疗师 2名医生 组成治疗小组 并有专人统一指挥 JournalofCriticalCare2009 24 81 88 俯卧位通气操作规范 操作步骤 将头和躯体一起转向呼吸机侧 先侧卧位 再转为俯卧位立即检查气管插管及其他留置导管的位置及通畅性评价是否需吸痰在患者前额 肩部 骨盆 手臂 膝盖等突出部位垫软垫 并使患者腹部不接触床垫评价镇静镇痛状态并调整 适当肌松连接心电监护 JournalofCriticalCare2009 24 81 88 俯卧位通气操作规范 监测及处理 原发病相关氧合 循环状态等俯卧位通气并发症压疮气道梗阻导管脱出或移位 原发病治疗及时评价调整俯卧位通气策略定时检查并调整患者受压部位评估气道 及时吸痰做好保护 必要时摄片确认导管位置并调整 PaO2变化 52 在呼吸功能支持治疗的同时 应当重视其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染 其他器官功能维护 卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案 53 其他器官功能维护 循环功能监测 保证组织灌注肠道功能维护免疫增强加强营养支持维持内环境稳定加强感控 密切监测 防止继发感染 谢谢