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1、 护理不良事件案例分析及对策 我们应以客观眼看世界 看问题 美国对护理不良事件的定义 因护理导致的伤害 延长了病人的住院时间 导致了残疾或者两者皆有 国内对护理不良事件的定义 指与护理相关的损伤 在诊疗护理过程中 任何可能影响病人的诊疗结果 增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件 如跌倒 坠床 走失 用药错误 误吸或窒息 烫伤等 护理不良事件 0级 事件在执行前被制止 级 事件发生并已执行 但未造成伤害 级 轻微伤害 生命体征无改变 需进行临床观察及轻微处理 级 中度伤害 部分生命体征有改变 需进一步临床观察及简单处理 级 重度伤害 生命体征明显改变 需提升护理级别及紧急处理 级 永久
2、性功能丧失 级 死亡 护理不良事件分级 香港医管局 无 没有伤害 轻度 任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件 以及导致轻度损害 中度 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件 以及结果显著但没有永久性损害 严重 任何出现持久性伤害的患者安全事件 死亡 任何直接导致患者死亡的安全性事件 国家患者安全机构 atiol atient afety gency 为患者安全性事件的分级 我院2009年 2012年护理不良事件分级 我院2009年 2012年护理不良事件分类 护理不良事件监测指标分类 护理不良事件监测指标分类 护理不良事件监测指标分类 护理不良事件按照原因分类 沟通不良违反制度规程评估不足
3、资质和能力问题管理和流程问题疾病问题环境安全仪器设备 对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生急躁 过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素 惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生 责任心不强 对核对制度及操作规程的执行力度不够 是护理不良事件发生的重要因素 临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位 技术水平低下会致操作不当 1 2010年6月29日上午 某医院一名护士在给病人挂盐水时 误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉 虽经医院积极救治 但病人还是不治而亡 2 2010年5月24日 市某医院医护人员没有按照规定进行查对 为1
4、7例麻疹患儿输入了过期半年之久的 肌苷葡萄糖注射液 后被患儿家属发现 3 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者 服药护士领回药 75mg 片 后放在药盘 有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内 原瓶25mg 片 氯吡格雷片有规格25mg 片和75mg 片 执行护士凭以往印象 从备用药瓶中把75mg 片规格的药当做25mg 片发给患者3片 致患者超量服用225mg 用药 4 妊娠高血压患者 医嘱有降压药 医生再次查房时发现血压仍然很高 询问才知患者未服药 5 医生下医嘱卡托普利25mg 分两次口服 护士一次性把卡托普利25mg给服患者 6 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg 护士为患儿输入了2
5、支 注射用氨茶碱 常规剂量为0 25g 支 患儿超10倍剂量使用 用药 1 某科患者行 下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术 术后医嘱开 0 9 N S 尿激酶20万u 10ml h泵进 中断3h 医生意思是由左下肢溶栓管泵进 但未交代清楚 护士按常规由静脉泵进 一周后行 左股静脉造影术 发现泵进方式有误 只好重新置管造影 2 医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴 A班护士摆液体为复方氨基酸250ml 输液标签贴在名称上 P班护士所带实习护士把复方氨基酸250ml加给患者 患者家属发现输液卡上是500ml 为何输的液体是250ml 治疗 失血性休克患者 0型 申请输血 护士到血库核对取血900m
6、l 其中有一袋200mlB型血 回到手术室与麻师再次核对 但只核对血袋上的条码 加入第二袋血时 手术完毕送回科室 15分钟后 病房护士发现血尿 立即停止输血 发现血型输错 输血 1 护士为气管切开患者 给予鼻导管吸氧 2 长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清 医生交代右侧上肢不能测血压和输液 护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢 致动静脉吻合瘘堵塞 3 护士从输液侧肢体为患者抽血 导致检查结果不准确 4 查房发现 监护血压的患者 护士把血压袖带反扎 每15min测一次 气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪 并且袖带扎于留置针输液侧上肢 查看时 穿刺处已外渗肿胀 护理 5 一病人输液后 护士忘记松压脉带 造
7、成病人截肢 最后死亡 6 某科5月8日新进1名患者 医嘱给予吸氧 护理组长安排护生给病人吸氧 患者吸氧5分钟后 自述胸闷 组长立即给予拔掉吸氧管 并告知患者重新更换湿化瓶 回到处置室打开湿化瓶闻到有气味 立即询问护生在哪取的湿化液 护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛 立即给患者更换湿化瓶及湿化液 吸氧5分钟后患者症状缓解 未诉不适 患者及家属未提出异议 护理 7 某患者11月12日因 腹痛1天 进院 于11月14日09时45分死亡 患者进院后遵医嘱给予抑酸 抑制胰腺外分泌 降压 抗感染等治疗 13日9时主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗 测血压200 110mmHg 并行床旁心电图检查 未见
8、异常 请心内二科会诊 建议行上腹增强CT及腹部核磁检查 管床医生开具腹部血管核磁检查单 交付病人家属 嘱其待血压降至理想范围内后做核磁检查 13日21时患者服 柴芍承气汤 后诉腹部不适 值班医师查看患者 考虑服中药后胃肠道反应 无需特殊治疗 于11月14日8时6分患者忽然猝死 家属不能接受现实 对死因有异议 要求查看监控录像 发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次并有睡觉现象 后夜共巡视约九次 护理 8 一位手术后患者 因全身冷 自行使用充电热水袋 2h后 当班护士查看皮肤 发现左髋部8 5cm水泡 右侧腰部8 2cm皮肤烫伤 9 护士把36床甘露醇加给35床患者 家属用手机照下来
9、 10 护士为患者导尿后包皮未退回 到科室住院 患者包皮已肿胀 难以回退 反应给医生没人处理 到手术室待手术 由手术室护士退回包皮 11 护士为患者做微波治疗 患者自感温度不够 要求调高 护士按照患者要求调高功率 2次微波治疗后切口出现1 1cm水泡 护理 12 患者做尿道手术 9 10分开始手术 11 14分手术完毕 11 30 2h 回到科室 21 00 已10个小时 护士发现患者骶尾部皮肤压红 给予翻身 夜班护士交接发现已为 期压疮 13 行气管切开患者 2位护士未给患者行气管套管清洗消毒 导致堵管 痰液咳不出来 护理 1 患者术后需要输入抗生素 护士已经告知患者输入抗生素期间禁止饮酒
10、但患者没有引起重视 并于某天下午到外吃饭饮酒100ml后 出现头晕 皮肤潮红 呼吸困难 心慌胸闷 赶快回到科室处理后 无异 2 患者13 19分手术后带气管插管回监护室 麻醉清醒 神志清 给予四肢约束 患者14 20不耐受气管插管 自行将头靠近手 将气管插管拔出 立即测生命体征正常 随即告知自行拔管的危害 3 医生于22 00开出明日手术医嘱 护士到床旁把已入睡的患者叫醒 嘱咐手术前禁食水的要求 次晨 患者感饥饿 进食一个苹果 导致推迟手术 宣教 1 护生为患者的尿量多记了1400ml 2 护生趁老师下班离开 自行把口服给药注入到静脉通道 3 护生不小心把患者口服药打到 捡起来后未核对 带教老
11、师发药核对后发现多出药来 4 护生损坏贵重药品 悄悄丢掉 不报告老师 实习带教 7 1床病人要搬到32床 带教老师让实习生去执行 该病人在使用微泵生长抑素4ml h 实习生搬床后将微泵调至60ml h 当时针筒内还有3ml余量 此后患者出现恶心呕吐反应 此时才发现生长抑素已用完 8 实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完 9 某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推 当时病人输两路液体 一路输进红细胞2u 一路输进常规液 一名护生在老师的安排下静推止血药 发现该学生心不在焉 精神状态不好 立即追随到病房 该学生正预备在输血通路静推药物 立即制止 未造成差错发生 实习带教 1 患儿10个
12、月 因坠床致股骨骨折入院 为家属签了24h家属陪护告知书 护士并未对患儿采取防护措施 家属在没有跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床 导致患儿再次坠床 2 一病人请假到时间到了未归 护士没有及时催返 病人意外死亡 意外事件 3 患者带有微量泵输入液体 患者上卫生间不慎触碰致液体泵入速度改变 快速泵完 4 患者家属擅自对行约束的患者松解约束带 致使患者拔出胃管 尿管 5 一位门诊患者抽完动脉血后 护士嘱常规按压 但患者回去一个月后因在抽血部位形成动脉瘤而投诉 仔细询问后得知使患者长期服用抗凝药的原因 意外事件 6 一患者做B超检查显示有尿 但患者自述排不出 于早晨7点行导尿术 晨会8点护士交班说
13、患者行导尿术后无尿液排出 交班后到患者床前查看 发现尿管和尿袋内无尿液 检查后发现导尿管的管道堵头未拔 拔出后 尿液顺利排出 7 护士为患者导尿有阻力 询问家属 患者曾做过前列腺增生手术 护士导入后 见尿 准备打气囊固定时 尿管滑出5 6cm 护士未再插入 继续注水固定气囊 操作问题 患者输入液体1000ml 尿袋中只有35ml 查膀胱膨隆 尿管不通畅 遵医嘱拔出尿管 尿道流出5ml鲜血 家属床旁看见 质疑 请专科会诊 并再次插入尿管 第二天 尿管再次滑出 检查气囊有沙眼 质量问题 意外事件 8 2009 05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀 医院给予赔偿 理由是护士未及时发现心理变化
14、 给予指导 从移植舱内出走未及时发现 9 某科室晨间查房时发现一患者陪床母亲死在陪床上 10 一患者带胸腔闭式引流管 自行在家属搀扶下上卫生间 胸腔闭式引流管被家属不慎踩住脱出 护士赶到立即处理 11 患者意识清醒 重度烦躁 约束带制动效果欠佳 劝说无效 于4 10分拔出深静脉置管 胃管 意外事件 1 患者准备输液 并告知护士 护士准备好后 患者因为有事没有输液 护士因准备时就已把输液卡上第一组液体执行时间签好 怕后面输液组签执行时间与第一组时间不符 随即把所有液体组数根据推测签好每组执行时间 但患者一直未输液 医保检查发现患者还未输液 而输液卡已签完 以弄虚作假 拒付医保费用 2 某病人因病
15、情突然变化 心跳骤停 后抢救无效死亡 患者家属接受不了 封存病历及输液卡 家属发现输液卡每半小时签一瓶 而看到实际加液体的时间与输液卡签名时间不符 提出质疑 认为输液过快 导致病人死亡 3 记录大便次数 但未记录性质 患者消化道出血3天未发现 后患者血色素下降到3g 死亡 护理记录 4 医嘱为丙泊酚40ml 10ml h泵入 护理记录为10ml 40ml h泵入 医嘱9 30生理盐水 多巴胺160mg以20滴 分静脉输入 护理记录时间为8 30 5 患者6月6日23 45入院 抢救时间记录为6月6日01 45 6 医护记录患者神志不一致 医生首次病程记录为患者神志清楚 护士交班记录患者神志不清
16、 引发纠纷 护理记录 1 3床患者医嘱为微量泵泵入补钾 1h后家属发现药物没有减少 护士检查发现微量泵是坏了 2 晨间抢救患者 呼吸机一直报警 但找不到原因 后发现湿化罐上的感应温度计破裂漏气 设备仪器 1 医生医嘱未停55床患者长期口服药医嘱 下午才下术后医嘱停口服药 但护士查对时 服药本已送到中心药房摆药 护士没有通知药房停止摆药 也没有抽出服药单 致药房摆放双休天的口服药 每天照常发药 次日医生因认为停了长期给药 就又下了2次临时口服药 导致患者每天重复口服2次药 术后第二天大查对时发现 2 医嘱术前备皮 护士去做操作时患者外出 白班未交给中班 次日手术发现患者未备皮 3 护士为调整床位患者搬床 只搬了患者 但未搬服药单 致使患者漏服药 工作流程 4 手术后患者诉恶心 呕吐厉害 护士向患者解释后关闭镇痛泵 但未交接下一班 夜间 患者诉伤口痛 护士解释说 手术后伤口会痛 把医生叫起来处理 医生发现镇痛泵关闭状态 5 接手术患者到手术室行手术 术中使用抗生素医生医嘱为头孢曲松钠 而带入手术室的抗生素为头孢西丁钠 工作流程 1 患者入院第二日晨 遵医嘱查患者血糖17 6mmol L 试
