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1、 慢性咳嗽的诊断与治疗 武汉大学中南医院林宇辉 咳嗽的重新认识重视慢性咳嗽的病因诊断慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽经验性的治疗 1977年发表了有关咳嗽的详细综述 ArchInternMed1977 137 1186 91 引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平 咳嗽诊治研究的大事记 1998年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布 CHEST1998 114 Supplement 133S 181S 参与该制定指南的委员会成员来自世界各地 澳大利亚 加拿大 英国 美国 2005年中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11
2、 738 44 2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表 CHEST2006 129 Supplement 1S 292S 指南一致通过急性 亚急性和慢性咳嗽的定义新术语 以上呼吸道咳嗽综合征 UACS 替代鼻后滴流综合征 PNDS 使用不明原因的咳嗽 Unexplainedcough 替代特发性咳嗽 五脏六腑皆令咳 非独肺也 肺体属金 譬若钟然 钟非叩不鸣风 寒 暑 湿 燥 火六淫之邪 自外击之则鸣 劳欲情致 饮食炙煿之火 自内攻之则亦鸣 医学心悟 咳嗽病因复杂涉及不同解剖系统 呼吸系统耳鼻咽喉消化系统心血管系统 除主要分布于上 下呼吸道外 尚存在于鼻窦 胸膜 心包膜 膈 食道 胃 耳道 鼓膜
3、等处 传入 传出冲动均经迷走神经传导 咳嗽的新认识 咳嗽 呼吸系统疾病 气管 支气管炎 疗效差 多种抗生素治疗无效费用高 无效的治疗 无益于病人长期困惑着临床医师 涉及不同解剖部位 多系统 鼻 气管 肺 胃 食道分属不同专科 呼吸 感染 变态反应科 消化 心脏 耳鼻喉科存在各种原因 感染 炎症 过敏 反流治疗 多方面 途径 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估和治疗咳嗽 需要一个科学规范的诊治指导 传统认识 新认识 咳嗽的利弊 利 清除呼吸道大量吸入物清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液清除大量异物 弊 影响工作 休息心理负担导致病情恶化引发并发症 心血管 神经系统 胃肠道 泌尿生殖器
4、骨骼肌 呼吸器官 等多个系统的并发症 咳嗽对病人的影响 广州呼研所2006 咳嗽是生理保护性反射动作 能将呼吸道异物或分泌物排出体外 另一方面也具有病理性 是呼吸系统常见症状之一 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状 唯一的症状或伴随症状呼吸专科 95 普通内科 50 慢性咳嗽 呼吸科门诊量的10 38 感冒一年四季都会发生 春秋季是多发期 美国 成年人咳嗽患病率 14 23 是就诊原因的首位 每年治疗费用超过10亿美元 咳嗽的流行病学 10 广州呼研所2006 慢性咳嗽诊治现状调查 误诊误治率高如入迷宫 咳嗽的重新认识重视慢性咳嗽的病因诊断慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢
5、性咳嗽经验性的治疗 咳嗽的分类 根据病程急性咳嗽 8周 咳嗽的分类和原因 急性咳嗽 最常见的病因普通感冒 其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘 咳嗽的分类和原因 亚急性咳嗽 最常见原因 感冒后咳嗽 又称感染后咳嗽 细菌性鼻窦炎支气管哮喘等 慢性咳嗽的定义 持续 8周常规X线检查阴性肺通气功能测定正常非血管紧张素转换酶抑制剂ACEI诱发者 如未用ACEI类药物或已停用4周以上仍咳嗽者无吸烟史 或停止吸烟4周 或职业性有害气体或粉尘暴露史无近期上呼吸道感染 或治疗8周以上仍咳嗽者 慢性咳嗽误诊误治严重 通常诊为 气管 支气管炎或慢性支气管炎 重复不必要的各种检查
6、影像学 大量抗菌药物使用 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 胃食管反流性咳嗽 GERC 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70 95 慢性咳嗽其它病因 较少见 但涉及面广 如 慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽 AC 心理性咳嗽 IrwinsRS etal AmRevRespirDis 1990 141 3 640 7 慢性咳嗽的主要病因构成 n 102 美国 马洪明 等 中华结核和呼吸杂志 2003 26 11 675 8 广州呼吸疾病研究所专科门诊n 86 慢性咳嗽的主要病因构成 慢性咳嗽的病因构成 广州
7、呼研所 2006 慢性咳嗽的主要病因构成 曹国强中国呼吸与危重监护杂志2009 8 6 565 568 重庆三军医大 N 233 初诊患者主要因咳嗽 伴有或不伴咳痰 发热等症状求医 临床评估咳嗽已持续多长时间 咳嗽时间 3周 咳嗽时间3 8周 咳嗽时间 8周 急性咳嗽常见病因感冒其他病因支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎支气管哮喘 亚急性咳嗽常见病因感冒后咳嗽 感染后咳嗽 其他病因细菌性鼻窦炎支气管哮喘 X线胸片检查 有明确病因 常见病因肺炎肺结核肺癌 无明确病因 常见病因咳嗽变异型哮喘上气道咳嗽综合征 鼻后滴流综合征嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管返流性咳嗽 其他病因 慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结
8、核变应性咳嗽心理性咳嗽 咳嗽的重新认识重视慢性咳嗽的病因诊断慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽经验性的治疗 咳嗽变异性哮喘 CVA 1 1 定义 CVA是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其惟一或主要临床表现 无体征 但有气道高反应性 2 临床表现 主要表现为刺檄性干咳 通常咳嗽比较剧 夜间咳嗽为其重要特征 感冒 冷空气 灰尘 油烟等容易诱发或加重咳嗽 咳嗽变异性哮喘 CVA 2 3 诊断标准 1 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 2 支气管激发试验阳性或最大呼气流量 PEF 昼夜变异率 20 3 支气管扩张剂 糖皮质激素治疗有效 4 排除其他原因引起的慢性咳嗽 肺通气功能
9、和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法 上气道咳嗽综合征 UACS PNDS 1 1 定义 是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部 甚至反流入声门或气管 导致以咳嗽为主要表现的综合征 2 临床表现 除了咳嗽 咳痰外 PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感 口咽黏液附着 频繁清喉 咽痒不适或鼻痒 鼻塞 流涕 打喷嚏等 有时患者会主诉声音嘶哑 讲话也会诱发咳嗽 通常发病前有上呼吸道疾病 如感冒 史 上气道咳嗽综合征 UACS PNDS 2 3 诊断 引起UACS的基础疾病包括季节性变应性鼻炎 常年性变应性鼻炎 常年性非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染性鼻炎 真菌性鼻炎 普通感冒和副鼻窦炎等 诊断
10、标准 1 发作性或持续性咳嗽 以白天咳嗽为主 入睡后较少咳嗽 2 鼻后滴流和 或 咽后壁黏液附着感 3 有鼻炎 鼻窦炎 鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4 检查发现咽后壁有黏液附着 鹅卵石样观 5 经针对性治疗后咳嗽缓解 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 1 定义 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 是慢性咳嗽的重要原因 2 临床表现 主要症状为慢性刺激性咳嗽 常是惟一的临床症状 一般为干咳 偶尔咳少许黏痰 可在白天或夜间咳嗽 部分患者对油烟 灰尘 异味或冷空气比较敏感 常为咳嗽的诱发因素 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 3 诊断标准 1 慢性咳嗽 多为刺激性干咳 或伴少量黏痰 2 X线胸片正常
11、 3 肺通气功能正常 气道高反应性检测阴性 PEF日间变异率正常 4 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 0 03 5 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 胃食管反流性咳嗽 GERC 1 定义 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出的临床表现 2 临床表现 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感 反酸 嗳气 胸闷等 有微量误吸的GER患者 早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状 临床上也有不少GERC患者没有反流症状 咳嗽是其惟一的临床表现 咳嗽大多发生在日间和直立位 干咳或咳少量白色黏痰 胃食管反流性咳嗽 GERC 2 3 诊断 患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽 对提示诊断有一定意义 诊断标准 1 慢性
12、咳嗽 以白天咳嗽为主 2 24h食管pH值监测Demeester积分 12 70 和 或 SAP 75 3 排除CVA EB PNDs等疾病 4 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 变应性咳嗽 AC 1 定义 临床上某些慢性咳嗽患者 具有一些特应症的因素 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 但不能诊断为哮喘 变应性鼻炎或EB 将此类咳嗽定义为AC 2 临床表现 刺激性干咳 多为阵发性 白天或夜间咳嗽 油烟 灰尘 冷空气 讲话等容易诱发咳嗽 常伴有咽喉发痒 变应性咳嗽 AC 2 3 诊断标准 目前尚无公认的标准 以下标准供参考 1 慢性咳嗽 2 肺通气功能正常 气道高反应性检测阴性 3 具有下列指征之一
13、 过敏物质接触史 SPT阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 4 排除CVA EB PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽 5 抗组胺药物和 或 糖皮质激素治疗有效 CVA EB AC鉴别的参考指标 感冒后咳嗽 1 定义 当感冒本身急性期症状消失后 咳嗽仍然迁延不愈 临床上称之为感冒后咳嗽 2 临床表现 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰 可以持续3 8周 甚至更长时间 X线胸片检查无异常 感冒后咳嗽常为自限性 通常能自行缓解 抗菌药物治疗无效 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者 在一般治疗无效的情况下可短期试用
14、吸入或者口服糖皮质激素治疗 如10 20mg泼尼松 或等量其他激素 3 7d 病因诊断应遵循以下几条原则 1 重视病史 包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 2 根据病史选择有关检查 由简单到复杂 3 先检查常见病 后少见病 4 诊断和治疗两者应同步或顺序进行 如前者条件不具备时 根据临床特征进行诊断性治疗 并根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查 评估慢性咳嗽的检查手段 X线胸片和肺功能是必需的临床上咳嗽病因不明而肺功能正常者需行支气管激发试验在可能有异物吸入的患者需行纤支镜检查HRCT在其他检查正常者是有必要的食管24hpH监测外周血嗜酸细胞 总IgE 过敏原检测诊断性治疗对可能的慢
15、性咳嗽病因的确立是必不可少的治疗效果要正确评估 慢性咳嗽病因诊断程序 涉及多达11项的检查 绝大多数医院不具备咳嗽诊断条件 咳嗽的重新认识重视慢性咳嗽的病因诊断慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽经验性的治疗 主要咳嗽病因的特异性治疗方案 咳嗽的重新认识重视慢性咳嗽的病因诊断慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽经验性的治疗 慢性咳嗽经验治疗临床研究 研究单位上海同济大学附属同济医院研究目的 观察经验性三步法治疗慢性咳嗽的有效性治疗方法 每部一周第一步 阿斯美2粒 tid西替利嗪10mg qn第二步 强的松25mg qdx1周有效者普米克都保200
16、mg bid第三步 奥美拉唑20mg bid吗丁啉10mg tid 余莉等 Respirology 2007 阿斯美药理作用1个药物 4种成分 5大作用 第一步 阿斯美 西替利嗪 CVA UACS PNDS 无效 第二步 皮质激素 EB CVA 第三步 奥美拉唑 吗丁啉 GERC 上海同济医院慢性咳嗽经验性三步治疗方法 无效 步骤药物目标 慢性咳嗽经验治疗临床研究 余莉等 Respirology 2007 咳嗽变异性哮喘的治疗原则 MORICEAH etal Thorax 2006 61 Suppl 1 i1 124 PeterV Dicpinigaitis et Chest2006 129 75 79 中华结核和呼吸杂志 2009 32 407 413 Respirology 2006 11 Suppl 4 S135 S136 EurRespirJ2004 24 481 492 权威指南推荐 咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似 咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗 糖皮质激素的作用 以吸入给药为主 吸入激素 ICS 可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性早期应用吸入激素可能
