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1、 颅脑外伤及护理 主要内容 1 瞳孔的观察 2 肢体活动情况 3 格拉斯哥昏迷评分法 GCS 及评分表 4 颅脑损伤的严重程度分类 5 意识状态的判断和方法 6 脑外伤由损伤部位和程度分为哪些 7 脑膜分为几层 8 蛛网膜下腔出血概念及临床表现 9 蛛网膜下腔出血治疗原则及护理措施 10 术后护理11 蛛网膜下腔出血出院指导 1瞳孔的观察正常瞳孔的直径2 5 4mm 对光反应灵敏 等大等圆 观察瞳孔可分为直接光反应 间接光反应 直接光反应 正常的现象是光照的瞳孔收缩 间接光反应 光照时 另一侧瞳孔也同时缩小称之 2肢体活动情况肌力的分级 0 5级共六级0级 完全瘫痪1级 肌肉能收缩 但不能产生
2、动作2级 肌体能在床面上移动 但不能抬起3级 肌体能抬高床面 但不能抗阻力4级 能抗阻力动作 但较正常差5级 肌力正常 3格拉斯哥昏迷评分法 GCS 及评分表 1 格拉斯哥昏迷评分法 GCS 临床较常用 GCS时伤者的睁眼 言语 运动三方面所得总分表示意识障碍程度 最高分为15分 表示意识清楚 12 14分为轻度 9 11分为中度 8分以下为昏迷 最低3分 分数越低则意识障碍越重 格拉斯哥昏迷评分表 GCS 睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定痛动作5刺激睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2异常屈曲3不能反应1异常伸直2无动作1 4颅脑损伤的严重
3、程度分类 轻度 GCS评分在12 14分 伤的昏迷时间在半小时以内 中度 GCS评分在9 11分 伤的昏迷时间在半小时以上或6小时以内 重度 GCS评分在8分以下 伤的昏迷时间在6小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者 5意识状态的判断 1 嗜睡 是一种病理的倦睡 唤醒后定向力基本完整 能配合检查 是意识障碍的早期表现 2 昏睡 处于较深睡眠 最重的疼痛和言语刺激可唤醒 模糊作答后又入睡 各种反射均存在 3 浅昏迷 患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应 无言语应答 并不能执行简单命令 瞳孔对光反射 角膜反射 咳嗽反射 吞咽反射及生命体征无明显改变 4 深昏迷 患者自发性动作完全消失 对任何刺激无反应
4、 瞳孔对光反射 角膜反射 咳嗽反射 吞咽反射均消失 生命体征常有改变 意识判断的方法 护士通过呼叫患者的名字 简单的对话 用手轻拍 捏 针刺患者的皮肤 压迫眶上神经反射等 观察患者有无呻吟 皱眉 肢体活动等反应 了解患者有无吞咽 咳嗽及睫毛等反射 6脑外伤由损伤部位和程度可分为 脑震荡脑挫裂伤硬膜外出血硬膜下出血蛛网膜下腔出血 辅助检查 CTMRI脑脊液检查 7脑膜可分为 硬脑膜蛛网膜软脑膜 外伤性蛛网膜下腔出血指脑实质出血直接破入或经脑室进入蛛网膜下腔引起的继发性SAH 不同于其他病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂 出血进入蛛网膜下腔引起的原发性SAH 8蛛网膜下腔出血SAH的概念 临床表
5、现 剧烈头痛 呕吐 脑膜刺激征 颈强直 凯尔尼格征阳性 布鲁津斯基征阳性 和血性脑脊液 9治疗原则 积极控制脑水肿 降低颅内压 控制继续出血和防治脑血管痉挛 护理措施 一般护理 头部稍抬 15 30 以减轻脑水肿 尽量少搬动病人 避免震动其头部 即使病人神志清楚 无肢体活动障碍 也必须绝对卧床休息4 6周 在此期间 禁止病人洗头 如厕 淋浴等一切活动 避免用力排便 咳嗽 喷嚏 情绪激动 过度劳累 避免声 光刺激等诱发再出血的因素 给予清淡易消化 含丰富维生素和蛋白质的饮食 多食蔬菜水果 避免辛辣等刺激性强的食物 戒烟酒 饮食护理 1 头痛的护理 注意保持病室安静舒适 避免声 光刺激 减少探视
6、指导病人采用放松术减轻头痛 如缓慢深呼吸 听轻音乐 全身肌肉放松等 必要时可遵医嘱给予止痛剂 2 运动和感觉障碍的护理 应注意保持良好的肢体功能位 防止足下垂 爪形手 髋外翻等后遗症 恢复期指导病人积极进行肢体功能锻炼 用温水擦洗患肢 改善血液循环 促进肢体知觉的恢复 症状护理 3 对有精神症状的病人 应注意保持周围环境的安全 对烦躁不安等不合作的病人 应加床栏 防止跌床 必要时遵医嘱予以镇静剂 4 心理护理 关心病人 鼓励病人消除不安 焦虑 恐惧等不良心理 保持情绪稳定 安静休养 10术后护理 1 术后搬运患者应特别小心 双手托头颈部 保持水平位置 防止头颈部过度扭曲或振动 同时要保持呼吸道
7、通畅 防止脑室引流管 留置导尿管等脱落 倒流及过度引流 2 病情观察 术后严密观察意识 瞳孔 生命体征 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物和呕吐物 术后48 72小时严密观察有无脑水肿 脑疝的出现 术后常规经鼻导管或气管插管氧气吸入 3 手术日禁食 术后清醒24小时可进流质饮食 第2 3日给半流质饮食 以后逐步过渡到普通饮食 昏迷及吞咽困难者 无消化道出血者手术后24小时开始鼻饲 4 术后2小时翻身一次 翻身时动作应轻柔 半昏迷及躁动不安的患者应加置床栏 5 保持切口敷料清洁干燥 避免切口感染 若手术后渗血 渗液透过纱布时 应及时报告医生给予处理 6 麻醉清醒前取平卧位 头偏向健侧或侧卧位
8、意识清醒 生命征平稳时 床头抬高15 30度 以助于颅内静脉回流 改善脑供血 缓解脑水肿 脑缺氧 从而降低颅内压 7 各种引流管妥善固定 防止脱出 翻身时注意引流管不要扭曲 打折 位置应低于外耳道 一般脑室内引流时 引流袋固定高度为高出脑室平面 平卧位外耳廊上缘 10 15cm 硬膜外 硬膜下 皮下引流时引流袋高度与外耳道平齐 注意观察引流液的颜色 量 液面波动情况 不可随意调整引流袋的高度 8 控制液体入量 不能进食者 成人每日补液量不超过2000ml 保持每日尿量不少于600ml 9 密切观察术后并发症 常见颅内出血 脑水肿 中枢性高热 胃肠道出血 切口感染和颅内感染 尿崩症 外伤性癫痫 11出院指导 1 保持良好的生活习惯 合理饮食 保持大小便通畅 养成定时排便的习惯 排便时不要憋气 保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量 2 保持良好心态 避免情绪激动 激励活动及重体力劳动 3 如确诊为动脉瘤或脑血管畸形者应指导病人尽早手术 解除浅在威胁 以防复发 4 女性病人1 2年内避免妊娠和分娩 谢谢大家
