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1、PUMCHzhuhuadong 1 机械通气基础 PUMCHzhuhuadong 2 急诊室的故事 ER 今晚8PM你到抢救室值夜班 你兴奋异常 又可以大干一场了 而护士们一看你来了 立刻就哀声叹气起来 完啦 咱们一晚上消停不了了 今天是大忙命的班 还不知道他折腾成什么样 PUMCHzhuhuadong 3 8PM第一个病人 60岁男性 COPD病史 喘憋4小时来诊 血气示pH7 29 PaO250mmHg PaCO265mmHg 你先选择鼻导管吸氧2L min SP02升至92 口唇由紫绀变成红润 但神志从清楚逐渐变得淡漠 你立刻想到患者CO2潴留加重 需要呼吸支持 PUMCHzhuhuad
2、ong 4 有创还是无创 你选择了无创BiPAP还是CPAP 你选择了BiPAP 你的下一步决策 PUMCHzhuhuadong 5 11PM第一个病人刚刚稳定 第二个病人又来了 72岁男性 COPD病史 神志不清1小时被家人送进抢救室 去年曾因 型呼衰接受气管插管机械通气治疗 血气示pH7 01 PaO240mmHg PaCO2128mmHg 面对如此糟糕的血气结果 你觉得此时必须要气管插管机械通气 但家属给了你一个意外的答复 患者自从上次气管插管后表示宁死也不再气管插管 PUMCHzhuhuadong 6 死马当活马医试试无创通气 选择BiPAP2小时后 你不能见死不救 于是乎 你想到了
3、PUMCHzhuhuadong 7 2AM第三个病人 25岁女性 发热咳嗽5天 喘憋3小时来诊 前几天有黄粘痰 近日无痰 SLE病史 长期服用激素和免疫抑制剂 口唇紫绀 储氧面罩吸氧后SP0285 血气示pH7 53 PaO252mmHg PaCO225mmHg 你想了又想 PUMCHzhuhuadong 8 你仍然决定试试无创通气 型呼衰你选择CPAP病人渐趋于稳定 PUMCHzhuhuadong 9 4AM第四个病人 75岁男性 突然发生意识丧失 呼吸有鼾声 CT提示脑出血破入脑室 5AM脑外科大夫与家属讨论手术问题期间 患者有呼吸暂停 家属要求不惜一切代价 抢救患者 你已充分体会到无创通
4、气的好处 但这个病人能否用无创通气你拿不定注意 PUMCHzhuhuadong 10 你的英明决定 请示上级大夫 上级大夫指示 不能犹豫 赶快气管插管机械通气 否则没等上手术台患者就走了 PUMCHzhuhuadong 11 6AM第三个病人喘憋加重 你别无选择 PUMCHzhuhuadong 12 因为气管插管后 你吸出了很多黄粘痰 你明白了CPAP治疗失败的原因 PUMCHzhuhuadong 13 8AM有人来接你的班了 你一夜都在忙碌 但病人病情都基本稳定 你很欣慰 护士不但没有埋怨你 反而觉得和你一起折腾很有成就感 PUMCHzhuhuadong 14 发现你对机械通气有了更深刻的认
5、识 回顾一下你非常充实的夜班经历 PUMCHzhuhuadong 15 机械通气的分类 有创通气需建立人工气道气管插管 气管切开无创通气无须建立人工气道借助面罩 鼻罩 PUMCHzhuhuadong 16 PUMCHzhuhuadong 17 无创机械通气的类型 负压通气各种躯体通气机 铁肺 胸甲式 茄克衫式等 正压通气经鼻 面 罩容量控制 压力控制 压力支持通气等 无创呼吸机 无创呼吸机 PUMCHzhuhuadong 20 无创通气鼻 面罩 PUMCHzhuhuadong 22 NPPV的特点 借助面 鼻 罩无需建立人工气道 气管插管 气管切开容易建立机械通气操作较为简单保留患者说话 吞咽
6、 咳嗽功能 PUMCHzhuhuadong 23 有创通气的特点 必须建立人工气道易发生并发症操作复杂增加患者痛苦费用昂贵 PUMCHzhuhuadong 24 NPPV的优点 降低气管插管率减少并发症减轻患者痛苦缩短住院时间节省医疗费用 PUMCHzhuhuadong 25 NPPV的缺点 需要患者配合需要自主呼吸影响痰液引流有时难以保证足够的氧合增加医务人员的工作量 PUMCHzhuhuadong 26 常用的无创正压通气技术 CPAPcontinuouspositiveairwaypressureBiPAPbilevelpositiveairwaypressure PUMCHzhuhua
7、dong 27 在自主呼吸条件下 整个呼吸周期 吸气和呼气期间 气道均保持正压 CPAP PUMCHzhuhuadong 28 提供两种不同压力水平 即吸气相和呼气相压力 其吸气时 有一个较高的吸气压 IPAP 帮助患者克服气道阻塞 使患者较轻松吸入足够气体 使肺膨胀 改善通气 呼气时给患者较低呼气压 EPAP 使患者较轻松地呼出气体 EPAP起着呼气末正压作用 BiPAP PUMCHzhuhuadong 29 无创正压通气的适应症 COPD急性加重期OSAS某些神经肌肉疾病急性肺损伤 ALI 急性肺水肿有创通气撤离后放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者肺炎 PUMCHzhuhuadong 30 无
8、创正压通气的禁忌症 呼吸停止面部创伤循环不稳定 休克严重的心律失常意识障碍 昏迷 躁动 不能配合误吸高危患者呼吸道分泌物多且咳嗽无力严重低氧血症 100 Fio2 Pao2 60mmHg PUMCHzhuhuadong 31 可供NPPV的呼吸机 具备无创通气功能的传统呼吸机CPAP或BiPAP呼吸机 装置 单管路 面罩 连接管 PUMCHzhuhuadong 32 传统呼吸机的优点 吸氧浓度准确 易调整吸气和呼气管道分开 防止CO2重复呼吸可监测潮气量 呼吸频率 每分通气量 气道压力报警系统可以及时发现管道脱落 漏气 PUMCHzhuhuadong 33 CPAP或BiPAP呼吸机的优点 小
9、巧 轻便操作简单可家庭使用漏气补偿功能 PUMCHzhuhuadong 34 PUMCHzhuhuadong 35 伟康 respironics BiPAP PUMCHzhuhuadong 36 NPPV实施程序 选择NPPV方式 BiPAP或CPAP选择合适的呼吸机 调试正常做好NPPV失败的准备尽量向患者解释清楚 争取配合床头抬高30 45 选择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平 低高监测生命体征 HRRRBPSPO2上机30分钟后查血气 定期复查 PUMCHzhuhuadong 37 选择合适的通气模式 CPAP 型呼衰 OSASBiPAP I 型呼衰 PUMCHzhuhuadong
10、 38 应付NPPV失败的措施 床旁备有球囊面罩备好气管插管的器械建立通畅的液路备好抢救药品 PUMCHzhuhuadong 39 压力设定 起始的IPAP设为6 10cmH2OEPAP设为0 4cmH2O逐渐增加IPAP或EPAP 每次增加2 3cmH2O EPAP勿过高保证SaO2 90 尽量使FIO2 60 PUMCHzhuhuadong 40 出现高碳酸血症 设定IP较低增加IP面罩 管道漏气尽可能保持系统密闭 PUMCHzhuhuadong 41 出现低氧血症 FiO2过低增加FiO2面罩 管道漏气尽可能保持系统密闭设定EP较低增加EP痰堵加强痰液引流 PUMCHzhuhuadong
11、 42 NPPV的并发症及防治对策 胃胀 呕吐 误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动下胃管胃肠减压 PUMCHzhuhuadong 43 头带固定勿过紧可在鼻翼 鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带 局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏 避免感染 面部皮肤损伤多见于鼻梁 鼻翼两侧皮肤 PUMCHzhuhuadong 44 尽量应用鼻罩头带固定要松紧合适耐心细致做好解释工作根据病情变化 调整合适的压力水平 人机对抗 患者不耐受 PUMCHzhuhuadong 45 NPPV成功的预测因素 年青患者APACHE 评分较低患者能够合作患者和呼吸机协调同步中度CO2潴留 PaCO2 45mmHg 92mmHg
12、中度酸血症 pH 7 10 7 35氧合 心率 呼吸频率在2h内改善 PUMCHzhuhuadong 46 如何撤离无创通气 下调吸氧浓度逐渐下调压力水平面罩鼻罩逐渐减少上机时间 PUMCHzhuhuadong 47 何时改用有创通气 呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗 PUMCHzhuhuadong 48 机械通气的适应症 窒息严重呼吸困难或呼吸窘迫严重低氧血症 FiO2 60 PaO2 60mmHg严重高碳酸血症 PUMCHzhuhuadong 49 有创通气治疗的相对禁忌症 肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血严
13、重的低血容量休克 PUMCHzhuhuadong 50 机械通气治疗前需要做何准备 心理上给病人以安慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品 吸引 简易呼吸器 呼吸机建立气道 PUMCHzhuhuadong 51 常用通气模式 控制通气辅助通气辅助 控制通气同步间歇指令通气压力支持通气 PUMCHzhuhuadong 52 控制通气 controlledventilation CV 呼吸机完全替代患者的呼吸 其呼吸频率 潮气量均有呼吸机控制 属于完全的呼吸支持 适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸 PUMCHzhuhuadong 53 控制通气 容量
14、控制通气 VCV 呼吸机按照预置的潮气量 呼吸频率 吸气时间等完成通气支持 压力控制通气 PCV 呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作 PUMCHzhuhuadong 54 辅助通气 assistedventilation AV 在有自主呼吸的患者吸气时 呼吸机提供部分通气支持 呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时 导致气道压的降低来触发的 PUMCHzhuhuadong 55 最常用的辅助通气 压力支持通气 pressuresupportventilation PSV 患者开始吸气时 呼吸机提供预设气道正压 以帮助患者克服吸气阻力 在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下 患者自己控制呼吸频率
15、 吸 呼气时间 并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量 PUMCHzhuhuadong 56 同步间歇指令通气 Synchronizedintermittentmandatoryventilation SIMV 呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气 在两次机械周期之间允许患者自由呼吸 指令通气和患者的自主呼吸同步进行 PUMCHzhuhuadong 57 机械通气常用通气模式选择 VC或PCSIMV PSVPSV PUMCHzhuhuadong 58 呼吸机的参数设定 潮气量 每分通气量 呼吸频率吸呼比 吸气流速 吸气压力吸氧浓度触发灵敏度 Trigger 报警界限 PUMCHzhuhuadon
16、g 59 不同通气模式的参数设定 VCVFiO2 VT RR I EPCVFiO2 IP RR I EPSVFiO2 Trigger PSA CFiO2 Trigger VT RR I ESIMVFiO2 Trigger VT RR I E PUMCHzhuhuadong 60 潮气量 Tidalvolume VT VT的设定因人而异 目前 VT多设为5 8ml kg体重VT过低 会出现肺不张 低氧血症 低通气 VT过高 会出现气压伤 呼吸性碱中毒 减少心输出量 PUMCHzhuhuadong 61 呼吸频率 Respiratoryrate RR 呼吸频率一般设为12 20次 min 呼吸频率过快 可能会出现呼吸性碱中毒 内源性PEEP 气压伤等 呼吸频率过低 则会出现低通气 低氧血症 增加呼吸功 PUMCHzhuhuadong 62 吸呼比 Inspiratoryexpiratoryratio I E 吸呼比 吸气时间 Ti 呼气时间 Te 1 吸呼比一般选择1 1 5 2 2 有阻塞性通气功能障碍 可选择1 2 2 5 3 有限制性通气功能障碍 多选择1 1 1 5 4 必要时 可
