5年制课件心律失常

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1、第3章心律失常 学习目标1 讲述心律失常的分类 病因 发生机制2 认识各种常见心律失常的心电图特点3 记住各种常见心律失常的临床表现 诊断和治疗要点4 能对常见心律失常做出诊断并制定初步治疗方案 定义心律失常是指由于各种原因导致心脏激动的起源 频率 节律及激动传导速度与顺序的异常 第一节概述一 心脏传导系统的解剖心脏传导系统由负责正常激动形成和传导的特殊心肌组成 包括窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支和浦肯野纤维网等几个部分 二 分类 按产生原理自律性异常折返形成触发激动传导异常 按起源部位窦性 房性 房室交界性室性 按心律失常心率的快慢快速性心律失常缓慢性心律失常 根据心律失常时循环障

2、碍的严重程度和预后良性恶性 三 心律失常的发病机制心律失常发生的基本机制包括激动形成改变 激动传导异常或两者兼有之 四 心律失常的诊断1 病史病史通常能提供对诊断有用的线索 心律失常的存在与否及其类型 心律失常的诱因 烟 咖啡 运动及精神刺激等 心律失常频繁程度 起病方式 心律失常对病人造成的影响 二 体格检查1 心率的快慢 是否整齐整齐的心律多为窦性节律 完全性房室传导阻滞 期前收缩 心房颤动则心律不规则 2 心音强度改变对心律失常也有重要帮助 如期前收缩 心房颤动 房室传导阻滞等均有心音强弱的改变 三 心电图检查心电图检查是目前诊断心律失常最重要的检查技术 应记录12导联心电图 并记录清楚

3、显示P波导联的心电图长条以备分析 通常选择 导联或V1导联 常规心电图 四 动态心电图动态心电图可了解心悸与晕厥的发生是否和心律失常有关 心律失常或心肌缺血与日常活动的关系以及昼夜分布特征 协助评价抗心律失常药物的疗效 起搏器疗效及是否出现功能障碍等 动态心电图 Holter 五 其他如经食管心电图 临床心电生理检查等 食道调搏 心内电生理检查 五 心律失常的治疗 一 一般治疗原则心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作 除病因治疗外 尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面 二 治疗方法1 心理治疗病人多有心悸不适感而产生焦虑 紧张 因此 需给予安慰和解释 心理因素和外周环境对心律失常的影响 是一

4、项不可忽视的治疗措施 可酌用镇静药物 2 病因治疗是治疗心律失常的根本措施 某些病因去除后 心律失常可消除 3 抗心律失常药物为心律失常最常选用的治疗方法 4 机械刺激通常用刺激咽部诱发恶心 呕吐 做Valsalva动作 按压颈动脉窦 压迫眼球等以刺激迷走神经使其张力增加达到治疗阵发性室上性心动过速的目的 5 电复律抗心律失常药物未能收到满意疗效 许多异位性快速性心律失常可行直流电复律 非同步直流电复律则用于心室扑动和心室颤动 6 介入性治疗包括人工心脏起搏器 经导管电消融术 外科手术治疗 第二节窦性心律失常一 窦性心动过速成人窦性心率超过100次 分 称为窦性心动过速 一 病因1 生理性吸烟

5、 饮茶 咖啡 体力活动 情绪激动等 2 病理性发热 贫血 甲状腺功能亢进症 休克 心肌缺血 心力衰竭等 3 药物作用阿托品 肾上腺素 异丙肾上腺素等 二 心电图特点1 P波 aVF导联直立 aVR导联倒置 2 P R间期0 12 0 20秒 3 P P间距差不超过0 12秒 4 频率大多在100 160次 分 窦性心动过速 三 治疗1 一般不必治疗 2 治疗针对病因及诱发因素 3 受体阻滞剂如普萘洛尔 美托洛尔等可用于减慢心率 二 窦性心动过缓成人窦性心律低于60次 分 称为窦性心动过缓 一 病因1 生理性长期体育锻炼或重体力劳动者 老年人 睡眠时等 2 病理性冠心病 心肌炎 心肌病等 颅内压

6、增高 阻塞性黄疸 甲状腺功能减退症 伤寒等 3 药物作用洋地黄 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 拟胆碱药物 胺碘酮等 二 心电图特点1 P波 aVF导联直立 aVR导联倒置 2 P R间期0 12 0 20秒 3 P P间距差不超过0 12秒 频率大多40 60次 分 窦性心动过缓 三 治疗1 主要治疗基本病因 2 药物治疗可用阿托品 异丙肾上腺素等 3 持久严重的窦性心动过缓则应考虑安装永久性心脏起搏器治疗 第三节期前收缩期前收缩是最常见的心律失常 多为异位起搏点兴奋性增高形成折返激动引起 按异位起搏点部位的不同 可分为房性 房室交界区性 室性三种 其中以室性期前收缩最为常见 房性次之 房室交界区

7、性较少见 一 病因1 生理性见于情绪激动 大量吸烟 饮酒 浓茶 咖啡等 2 病理性见于各种心脏病 如冠心病 风湿性心瓣膜病 心肌炎等 3 药物作用如洋地黄 肾上腺素 异丙肾上腺素等 4 其他如缺氧 电解质紊乱 低钾血症 低钙血症等 心脏手术和心导管检查等 二 临床表现1 症状 1 原发病症状 2 偶发期前收缩或病人不敏感时 可无症状 或偶有心脏停搏感 3 频发或病人敏感时可有心悸 咽喉部堵塞感 乏力 头晕等 如原有脑血管或冠状动脉粥样硬化的病人 甚至可引起晕厥或心绞痛 2 体征 1 原发病体征 2 脉搏脱漏 3 听诊在基本心律之间 可发现提前的第一心音增强 第二心音减弱的现象 其后有一较长的间

8、歇 三 心电图特点1 房性期前收缩 1 提前出现的P 波 形态与窦性P波略有不同 2 P R间期 0 12秒 3 QRS波群正常 也可因差异传导而宽大畸形 未下传的房性期前收缩则P 波后无QRS波群 4 不完全性代偿间歇 X 2X 房性期前收缩 2 房室交界区性期前收缩 1 逆行P 波P波在 aVF导联倒置 aVR导联直立 2 P 出现在QRS波群之前P R间期 0 12秒 出现在QRS波之后R P 间期 0 20秒 P 埋在QRS波群之中 则无P波 3 QRS波群正常 4 多数为完全性代偿间歇 房室交界区性期前收缩 3 室性期前收缩 1 提前出现的QRS波群形态宽大畸形 时限 0 12秒 2

9、 QRS波群前无相关P波 3 T波宽大 常与QRS波群的主波方向相反 4 完全性代偿间歇 PPP X2X 室性期前收缩 四 治疗1 治疗原则 1 尽可能去除病因及诱因 2 对无器质性心脏病 偶发或不影响心排血量的期前收缩 一般不需特殊治疗 3 频发的 多源性 成对的室性期前收缩 R on T型室性期前收缩 必须积极治疗 以防导致室性心动过速 心室颤动而猝死 2 药物治疗 1 房性和房室交界区性期前收缩首选药物为 受体阻滞剂或钙离子拮抗剂 2 室性期前收缩1 急性心肌梗死发生的室性期前收缩 首选利多卡因 2 洋地黄过量引起者首选钾盐及苯妥英钠 3 器质性心脏病病人频发室性期前收缩可选用普罗帕酮

10、美西律 胺碘酮等 第四节阵发性心动过速阵发性心动过速是异位快速的心搏连续三次或更多的出现 称为阵发性心动过速 其特点是突然发作 突然终止 按异位冲动发放的部位可分房性 房室交界区性 室性三大类 心室率过快时前两类不易区别 可统称室上性阵发性心动过速 一 病因1 室上性阵发性心动过速 1 生理性其发作常与体位改变 情绪激动 吸烟 饮酒 浓茶等有关 2 病理性各种心脏病 如冠心病 风湿性心瓣膜病 甲状腺功能亢进性心脏病 心肌病及预激综合征等 3 药物作用洋地黄中毒等 2 室性阵发性心动过速 1 病理性严重心肌损伤是最常见的病因 特别是冠心病急性心肌梗死 其他如心肌炎 心肌病 风湿性心瓣膜病 高血压

11、性心脏病等 2 药物作用洋地黄 奎尼丁等 3 其他如低血钾症 心脏手术 心导管检查等 二 临床表现1 阵发性室上性心动过速 1 症状突然发生心动过速 自觉心悸 头晕 头颈部发胀 胸闷 乏力 持续数秒钟 数分钟 数小时乃至数日 发作时间长 心率 200次 分 如有冠心病基础者 可导致心 脑等器官供血不足 引起血压下降 心绞痛 晕厥等 2 体征1 心律绝对规则 频率在160 250次 分 第一心音强度不变 2 脉搏细弱而快速 2 阵发性室性心动过速 1 症状心动过速突然发作 突然终止 由于发作时心房与心室收缩不协调 引起心室充盈减少 心排血量降低 可出现头晕 乏力 呼吸困难 心绞痛 晕厥等 原来的

12、心脏情况越差 心动过速发作时频率越快 持续时间越长 对血流动力学的影响也越大 常引起休克 心功能不全 2 体征1 心律轻度不齐 频率多在150 200次 分 2 第一心音强度轻度不一 3 脉搏细弱快速 4 持续发作时常有休克或心功能不全的体征 三 心电图特点1 阵发性室上性心动过速 1 房性P 波 频率多在160 250次 分 节律规整 P 波可重叠于前一心动周期的T波内 不易辨认 如为房室交界区性则为逆行P 波 可出现在QRS波群之前或QRS波群之后 也可埋在QRS波群之中 2 QRS波群时间正常 偶当伴室内差异传导时 QRS波群可宽大畸形 3 R R间期绝对规则 4 可出现继发性ST T改

13、变 V1V6 阵发性室上性心动过速 2 阵发性室性心动过速 1 QRS波群宽大畸形时间 0 12秒 频率150 200次 分 2 R R间期轻度不齐 可相差0 02 0 03秒 3 窦性P波与QRS波群无关 窦性P波频率较QRS波群频率慢 4 偶尔可产生心室夺获或心室融合波 为其特征 阵发性室性心动过速 四 治疗1 阵发性室上性心动过速 1 机械性刺激迷走神经的方法1 做Valsalva动作令病人深吸气后屏住气 然后用力做呼气动作 2 刺激咽部诱发恶心呕吐 3 压迫颈动脉窦备阿托品 肾上腺素等急救药 对老年人及有脑血管病者忌用 4 压迫眼球 2 药物兴奋迷走神经的方法可用新斯的明 升压药 有器

14、质性心脏病 高血压及支气管哮喘病人忌用 3 抗心律失常药物首选维拉帕米 其次可选普罗帕酮 洋地黄制剂 预激综合征所致者 则禁用洋地黄 苯妥英钠及钾盐 洋地黄中毒引起阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞 可首选苯妥英钠 同时补充钾盐 4 同步直流电复律药物不能控制的室上速可考虑同步直流电复律 但洋地黄中毒所致者禁用 5 预防复发可用地高辛 长效普萘洛尔 缓释维拉帕米 2 阵发性室性心动过速 1 首选治疗利多卡因 安全 有效 苯妥英钠 主要用于洋地黄中毒者 同步直流电复律 如伴有低血压 休克 心绞痛或脑缺血表现 应及时应用本治疗方法 2 次选治疗利多卡因无效可改用美西律 胺碘酮或普鲁卡因胺 3 预防

15、复发可用普罗帕酮 美西律 胺碘酮 奎尼丁等 第五节心房颤动心房颤动是由心房的异位起搏点极快而不规则地发出冲动 每分钟达350 600次 分 而心室只能接受一部分由心房传下的冲动 故心室率常在110 160次 分 节律不规则 是仅次于期前收缩的常见快速性心律失常 一 病因1 绝大多数发生于有器质性心脏病的病人 以风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄最为常见 其次是冠心病 甲状腺功能亢进性心脏病 也可见于高血压性心脏病 心肌病 预激综合征等 2 药物作用常见于洋地黄中毒 3 其他如胸腔或心脏外科手术 心导管检查等 4 极少数病人可能发生于无器质性心脏病者 二 临床表现1 症状取决于心室率的快慢 心室率不快者症

16、状可不明显 心室率较快者 可有心悸 胸闷 气促 心前区不适 乏力 头晕等症状 严重者可致晕厥 急性心功能不全 心源性休克或心绞痛 部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞 其中以脑栓塞最为常见 2 体征 1 心律绝对不规则 2 心尖区第一心音强弱不等 3 脉搏短绌 三 心电图特点1 窦性P波消失 代之以大小 间距 形态均不一的心房颤动波 f波 频率350 600次 分 2 R R间距绝对不等 3 QRS波群及T波基本正常 若伴有室内差异传导 QRS波群可发生宽大畸形 心房颤动 四 治疗1 快速房颤常用洋地黄制剂 钙离子拮抗剂 维拉帕米 受体阻滞剂 前两药禁用于预激综合征合并房颤 使心率控制在安静时60 80次 分 轻微活动时 不超过100次 分为宜 经上述处理 病人一般在1 2天内心律可望自行转为窦性 否则可应用胺碘酮 奎尼丁等药物或电复律治疗 若病人有急性心衰 血压下降等症状或预激综合征合并房颤则首选电复律 2 慢性房颤病程长 心房明显增大的老年人 房颤复律成功机会相对较少 且复律后较难维持 对此类病人 不宜强求复律 治疗主要目的应为使用地高辛控制心室率和使用肠溶阿司匹林或华法林预防栓塞并发