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1、 第十一章危重症病人的营养支持 各种严重感染 急性严重创伤 急慢性器官衰竭 大手术 大出血等 是医院各科室均可遇到的急危重症 在急诊科尤为常见 营养支持是抢救成功后的重要后续治疗措施 对于危重病人 营养支持在减少并发症 保护脏器功能 促进机体康复等方面发挥着重要的作用 危重症患者营养代谢特点营养状态评定营养支持方式和监护 教学目标 识记 营养支持 肠内 肠外营养和相应的适应症 禁忌症 理解 肠内 肠外营养常见并发症的监测和护理 运用 会给患者计算每日营养需要量 能运用各种营养评定指标评估患者营养状况 营养支持 NutritionalSupport 概念 由于各种原因不能进食或正常饮食不能维持身
2、体代谢和生长发育需要时 就需要通过额外的途径或补充特殊的营养制剂来摄取足够的热量和各种营养素以满足机体细胞维持功能 结构和代谢的需要 一 危重症患者营养代谢特点 碳水化合物代谢障碍脂肪代谢紊乱蛋白质分解加速微量元素及电解质浓度变化胃肠道功能障碍 VitC 钾 镁 磷 铁 锌离子 铜离子浓度 血糖增高 三酰甘油 酮体生成 芳香族氨基酸 支链氨基酸 高代谢状态下 体内的葡萄糖需求量增加 肝糖原和肌糖原很快便消耗殆尽 应激状态下 体内儿茶酚胺浓度增加 刺激胰高血糖素分泌 抑制胰岛素分泌 出现胰岛素抵抗 糖异生作用随之加强 外周瘦体组织分解而来的氨基酸 尤其是支链氨基酸 甘油 乳酸等也转化为糖 使机体
3、处于高血糖状态 1 碳水化合物代谢改变 2 脂肪代谢改变 激素作用下 脂肪水解作用明显增加 产生三磷酸甘油酯 游离脂肪酸以及酮体等供能物质 游离脂肪酸的转化率极快 是主要的供能形式之一 组织对脂肪的氧化利用不受抑制 输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用 3 蛋白质代谢改变 高代谢状态下 蛋白质的合成代谢与分解代谢均增强 但就整体而言 分解代谢高于合成代谢 机体呈负氮平衡 分解代谢增强表现为骨骼肌 结缔组织及肠管蛋白质的分解作用明显增加 骨骼肌降解率可增加68 113 Cerra等将这种变化称之为 自身相食 单纯饥饿与创伤应激代谢的改变 二 营养状态的评估和判断 病史和体格检查体重 IBW 理想体重
4、 BMI 体重指数 机体脂肪贮存测定 TSF 骨骼肌量的测定 AMC 内脏蛋白测定氮平衡免疫功能 血清中各类蛋白的半衰期及正常值 三 营养支持方法和监护 一 ICU患者营养支持时机 二 确定营养需要量 三 营养支持的途径肠内营养肠外营养 一 ICU患者营养支持时机 一般在发生应激后24 48小时开始给予适当的营养支持 而后期的营养支持则是促进患者康复 二 确定营养需要量 1 液体需要量 25 35ml kg d给予 肝 肾 心 肺疾病 闭合性颅肺损伤的病人需要减少液体量 烧伤 创伤 腹泻 利尿 鼻胃管引流等病人需增加液体量 二 确定营养需要量 2 热能需要量 Harris Benedict H
5、B 公式 1 计算基础能量消耗 BEE 2 计算实际能量消耗 AEE 3 脂肪需要量占总热能的15 30 或1 2g kg d 的供给量 4 蛋白质需要量占总热能的15 25 或1 2 2 5g kg d 基础能量消耗 basedenergyexpenditure BEE BEE 男 Kcal 日 66 5 13 7 体重 kg 5 身高 cm 6 8 年龄 BEE 女 Kcal 日 65 5 9 6 体重 kg 1 7 身高 cm 4 7 年龄 总能量消耗 ActualEnergyExpenditure AEE AEE 基础能耗 BEE AF IF TF TF 370C为1 0 380C为1
6、 1 390C为1 2 活动因数 AF 卧床休息1 1卧床 活动 机械通气 1 2 正常活动1 3 应激因数 IF 基本原则为 轻度高代谢 术后 发热性疾病者 为1 2 中度高代谢者 如重伤 中度感染 一或两个器官系统衰竭 为1 5 重度高代谢 如多器官衰竭 严重败血症 为1 8 2 5 三 营养支持的途径 肠道内营养EnteralNutrition EN 经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要 包括口服 鼻饲和造瘘三种方式 肠内营养的优点 保持了正常生理 口腔咀嚼分泌唾液 可促进胃肠等消化腺的分泌 有助于吸收消化 提供肠粘膜细胞的营养物质 维护其功能又减少了应激性溃疡的发生 维持消化道的完
7、整性 包括屏障功能和免疫功能 防止细菌移位 肠内营养适应症 当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食 或摄食量不足以满足需要时 胃肠道功能允许而又可耐受 首先考虑采用肠内营养 肠内营养禁忌证症 年龄小于3个月的婴儿 空肠瘘的病人 严重麻痹性肠梗阻 上消化道出血 顽固性呕吐 腹膜炎或急性腹泻 肠内营养液 匀浆膳 天然食物 大分子营养素组成要素膳 无渣小分子物质组成混合奶 普通和高热能组件式 某类营养素为主特殊营养液 适合特殊病人和特殊病种 不同配方肠内营养制剂的特点 肠内营养的途径和方式 经胃给予经空肠给予 鼻胃管 小于4周 胃造口管 大于4周 鼻肠管 小于4周 有误吸 空肠造口
8、大于4周 有误吸 肠内营养的护理 营养液要现用现配 防止污染 喂养管固定确实 防止脱落 保持喂养管通畅 清洁 避免压迫 鼻饲者按鼻饲常规护理 肠内营养的护理 应取30 的半卧位 夜间或睡眠停止管饲 温度以40 为宜 开始时滴速以40 50 浓度逐步适应后提速100 125ml h 造瘘口干燥无菌 每天更换敷料 涂氧化锌软膏 肠内营养并发症的预防及护理 1 肠道习性改变腹泻 腹胀 呕吐 腹痛等是EN常见并发症 2 代谢性并发症主要是葡萄糖代谢紊乱和水电解质失衡 3 误吸严重并发症 多发生在经胃管鼻饲者 差错案例 某科一个护士给一个昏迷病人插胃管后上了营养液能全力鼻饲 在滴了一会儿病人也没出什么事
9、情 滴了一段时间后病人出现了呼吸困难 检查发现已滴入的能全力不在胃内而全在肺里 只好去做了手术清除 二 肠外营养 PN 营养要素由胃肠道外途径供给机休 使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况 增加体重 愈合创伤 幼儿可以继续生长发育 称此胃肠外营养 Parenterralnutrition PN 亦称人工胃肠 ArtificialGut 肠外营养优缺点 优点容易满足各种营养需求发挥作用迅速 不受消化道功能的限制缺点非生理性直接向血液中灌注营养液肠道细菌移位 增加感染并发症免疫功能受抑制 1 肠外营养适应证 不能从胃肠道正常进食 如高位肠瘘 小肠过短等 癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反
10、应过重时也可应用 严重感染或严重烧伤 多器官功能障碍等 消化不良和消化道需要休息 如溃疡性结肠炎 长期腹泻等 其他 急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭 坏死性胰腺炎 神经性厌食等 1 肠外营养禁忌证 胃肠功能正常 能获得足够营养 估计PN应用时间不超过5天 病人提示预后极差 如病人进人临终期 需及早手术的病人 不应因TPN而耽误时间 应用PN有危险者 2 肠外营养液 将脂肪乳剂 氨基酸 碳水化合物 电解质 微量元素及维生素混合于一个口袋 3升输液袋 中 成为全营养液 这种配制技术又称AIO allinone 这种营养液即可经中心静脉营养 又可经周围静脉输注 是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种
11、方式 操作过程减少 避免污染容器密封 避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和利用 减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量提高了经外周输注的可能性 全合一 输注的优点 容量小而热量高 便于总液量和总热量的调整与血液渗透压相当 可经外周静脉输注含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱可作为脂溶性维生素的载体 有利于机体吸收利用不经肾排泄 因此不存在经肾消耗能量的问题 控制速度和总量 保持血浆三酸甘油脂在200 250mg dl以下 过高循环水平的脂粒可导致急性腹痛或急性胰腺炎 也可导致肺灌注异常 脂解酶减少及凝血系统紊乱 脂肪乳剂的特点 影响脂肪乳剂物理稳定性的因素 pH值葡萄糖
12、氨基酸电解质贮存温度和时间贮存容器 全合一 的稳定性 影响脂肪乳剂化学稳定性的因素氧气脂肪乳剂的成分保存条件 光线 温度 时间 输液袋材料 醋酸乙烯EVA 透气性 抗氧化剂浓度 维生素E C A等 微量元素硒 铜 铁 锌 锰新生儿 危重症人和HPN患者尤其应注意 全合一 的稳定性 添加维生素E应用含橄榄油的脂肪乳剂用中长链脂肪乳剂代替长链脂肪乳剂避免过早加入微量元素不提倡同时在脂肪乳剂或 全合一 中加入维生素和微量元素排除 三升袋 中的空气低温避光保存 现用现配 保存期不超过一周 预防脂肪乳剂过氧化的措施 混合顺序 微量元素和电解质加入氨基酸溶液中 磷酸盐加入葡萄糖液中 将上述两液转入3L袋中
13、 如需要 可将另外数量的氨基酸和葡萄糖液在此步骤中加入 将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中 将脂肪乳 维生素混合液加入3L袋中 排气 轻轻摇动袋中混合物 备用 全合一 的稳定性 混合注意事项 混合顺序非常重要 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释 以免发生磷酸钙沉淀 混合液中不要加入其他药物 加入液体总量应大于1500ml 混合液中葡萄糖的最终浓度为0 23 有利于混合液稳定 电解质不应直接加入脂肪乳剂中 阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷 是脂肪颗粒聚集 全合一 的稳定性 肠外营养的输注途径和方式 中央胃肠外营养 TotalParenteralNutrition TPN 锁骨下
14、静脉 颈内静脉 颈外静脉 股静脉等 外周胃肠外营养 PeripheralParenteralNutrition PPN 头静脉 前臂正中静脉 贵要静脉等 肠外营养的护理 全身情况 生命体征 神志改变 有无水钠滞留 有否低钾 低磷等 导管的监测 导管周围皮肤有无感染 导管有否裂损或脱落 必要时摄X线片 实验室检查 TPN起始阶段应每日测血糖 血气分析和电解质 稳定后每周测2次 肝 肾功能和血浆内脏蛋白 氮平衡 肠外营养的护理 调节滴速 葡萄糖的速度不超过5mg kg min 用输液泵 记录出入液量 当患者不明原因发热时 应考虑导管感染 及时拔管并做细菌培养 加抗生素 观察体温变化 与穿刺和置管有
15、关的并发症主要为误伤引起 如气胸 血胸 张力性气胸 血管损伤引起出血血肿 臂丛神经或胸导管损伤 其他如穿刺 置管 更换输液管和液体输空造成空气栓塞 导管断裂引起导管栓塞等 PN的并发症及护理 PN的并发症及护理 代谢有关的并发症的护理1 高血糖和低血糖 监测血糖和尿糖水平2 非酮性高渗性昏迷3 肠粘膜屏障功能障碍4 肝损害 PN的并发症及护理 与感染有关的并发症感染主要来源为营养液的配制过程及输入时的感染 其次为导管插入部位皮肤的污染 应严格各个操作环节的无菌技术及消毒隔离制度 有条件者可以在输液管末端放置终端过滤器 立即拔除导管 12小时左右症状逐步缓解 若持续3 5天则病情危重 肠内营养是
16、营养支持的最佳模式肠外营养是不得已模式肠内营养加肠外营养是妥协模式积极的模式是小肠移植 试验阶段 总结 病例 陈某 男 24岁 身高170cm 体重60kg 腹部外伤后空肠瘘伴严重的腹腔感染 T39 80C 思考 1 根据患者的情况 应选用何种营养支持 2 如何计算患者每日能量需要量 3 对实施该营养支持的患者 护士应重点检测什么 4 患者实施该种营养已第10天 一般情况良好 今天突然出现发热 寒战 体温390C 作为护士 你如何分析 营养支持的选择方案 2 患者每日能量需要量的计算 BEE 男 Kcal 日 66 5 13 7 体重 kg 5 身高 cm 6 8 年龄 AEE 基础能耗 BEE 活动因数 应激因数 TF 3 护士应重点检测内容 全身状况 实验室检查 导管的监测 有无相关并发症 4 你如何分析实施该种营养10天后的突然发热 感染 导管性败血症 拔除中心静脉置管后 考虑患者下一步的营养支持如何
