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1、 纵隔结构及特点郭恒强 一 基本简介 纵隔是左右纵膈胸膜及其间所夹的器官和组织的总称 其间有心脏及出入心脏的大血管 食管 气管 胸腺 神经及纵膈淋巴组织等 其前界为胸骨 后界为脊柱胸段 两侧是纵膈胸膜 向上达胸廓上口 向下抵横膈 成人纵隔的位置略偏左侧 下部较上部宽大 通常以胸骨角和第4胸椎下缘的假想平面 将纵膈分为上纵隔和下纵隔 下纵隔又以心包为界 分为前纵膈 中纵膈 后纵隔3部分 前纵隔为胸骨和心包之间的狭窄区域 后纵隔位于心包与脊柱之间 中纵隔即心包所在的位置 二 相关介绍 上纵隔内主要有胸腺 出入心的大血管 迷走神经 膈神经 气管 食管 胸导管等 前纵隔仅含有少量结缔组织和淋巴结 中纵
2、膈主要含有心包 心及出入心的大血管根部 后纵隔内含有胸主动脉 奇静脉及其属支 主支气管 食管 胸导管 迷走神经 交感神经和淋巴结等 三 分区1 二分法前纵隔后纵隔 上纵隔前纵隔2 三分法下纵隔后纵隔 上纵隔3 四分法前纵隔下纵隔中纵隔后纵隔 3 九分法用于临床放射科侧位胸片的定位诊断和描述 在侧位X线片上 以心包和升主动脉阴影的前缘以及食管阴影的前缘分别作两条纵线 将纵隔分为前 中 后三个纵区 再分别沿胸骨角和肺门下缘作两条水平线 把纵隔分为上 中 下3个横区 四 整体观 一 纵隔器官位置关系的规律性纵隔诸器官中 血管干和神经干的位置重要 因为 行经纵隔的血管 神经多为主干部分 如误伤后 影响
3、广泛 后果严重 纵隔的血管 神经干 与心 心包 气管 肺根 食管等重要器官的位置排列比较恒定 上纵隔的主要结构 由前向后成层排列 见上纵隔部分 下纵隔主要结构的位置以肺根为中心描述 见纵隔侧面观 纵隔内有三条纵行的血管干 上腔静脉 升主动脉和肺动脉干 二条横行的血管干 左头臂静脉和右肺动脉 及三对纵行的神经干 左 右侧膈神经 迷走神经和胸交感干 二 纵隔侧面观1 左侧面观 动脉侧以肺根为中心前 左膈神经 心包膈血管后 左迷走神经 胸主动脉 交感干 内脏大神经上 主动脉弓及其分支下 心包隆凸 食管上三角 由左锁骨下动脉 脊柱和主动脉弓围成 内有胸导管和食管的上份 食管下三角 由心包 胸主动脉和膈
4、围成 内有食管下份 动脉导管三角 由左膈神经 左迷走神经和左肺动脉构成 内有动脉韧带 左喉返神经 心浅丛 2 右侧面观 静脉侧以右肺根为中心前 膈神经 心包膈血管后 迷走神经 食管 奇静脉 交感干 内脏大神经上 右头臂静脉 上腔静脉 奇静脉弓 气管 食管下 心包隆凸 下腔静脉 五 上纵隔由前到后分三层浅层 静脉层 胸腺 头臂静脉 上腔静脉中层 动脉层 主动脉弓及其分支 膈神经和迷走神经深层 管道层 气管 食管 左喉返神经 胸导管等 由浅到深分5层第一层 胸腺层 有胸腺或胸腺剩件及脂肪 第二层 静脉层 有左 右头臂静脉和上腔静脉 第三层 动脉层 有主动脉弓及其三大分支 第四层 气管层 有气管及气
5、管旁淋巴结 第五层 食管层 有食管和胸导管 在1 2层之间有膈神经 2 3层之间有迷走神经 4 5层之间有左喉返神经 六 后纵隔内有气管杈及左 右主支气管 食管 迷走神经 胸主动脉 胸导管 奇静脉 半奇静脉 副半奇静脉 交感干胸段和淋巴结等 食管胸部的解剖1 分部与狭窄1 按解剖部位颈 胸 腹三段2 按临床定位上 中 下三段3 食管胸部分段上胸段两分法以气管杈为界下胸段 上段 颈静脉切迹至主动脉弓上缘三分法中段 主动脉弓至肺下静脉 左肺根下缘下段 肺下静脉 左肺根下缘至膈狭窄食管全长有三个狭窄第一狭窄位于食管上口 即咽与食管移行处 距门齿15 17cm 平均管径14mm 常阻碍内窥镜的插入 安
6、静状态下处于闭合状态 阻止吸气时空气进入食管 第二狭窄位于气管杈跨过处 相当于胸骨角平面 由于主动脉弓从其左侧壁和左主支气管从其前面跨过所致 又称支气管 主动脉狭窄 其管径平均15 17mm 距门齿25 27 5cm 第三狭窄位于食管穿膈处 在贲门上方2 4cm 相当于第10胸椎平面 其管径16 19mm 距门齿37 42cm 该狭窄可防止胃内容物返流至食管 第一 三狭窄为生理性狭窄 而第二狭窄为主动脉弓和左主气管压迫所致 无生理功能意义 在正常情况下 不影响食物通过 食管的狭窄部位 易致异物嵌顿 同时又是肿瘤的好发部位 2 位置与毗邻位置 位于上纵隔和后纵隔内毗邻 1 按解剖方位观察前方有气
7、管 气管杈 左主支气管 左喉返神经 食管前丛 心包 膈脚等 后方有食管后丛 胸主动脉 胸导管下段 奇静脉 半奇静脉 副半奇静脉右肋间后动脉 左侧有左颈总动脉 左锁骨下动脉 主动脉弓 胸主动脉 胸导管上份 右侧有右纵隔胸膜 上份 奇静脉弓和右纵隔胸膜下份 2 按部位观察 上1 3段 气管杈以上 前面及侧面有气管 左主支气管 左颈总动脉 左锁骨下动脉 左喉返神经 左迷走神经 胸导管及纵隔胸膜等结构紧密相贴 气管与食管之间有大量的结缔组织束相连 其间的蜂窝组织很少 故此段食管炎症或肿瘤时 左喉返神经和胸导管的结构可与之粘连 给手术中寻找和分离这结构造成一定的困难 中1 3段毗邻关系复杂 前方有主动脉
8、弓 气管杈 气管杈淋巴结 后邻胸导管 脊柱及其前方的蜂窝组织 左后方与奇静脉相邻 此段食管不与纵隔胸膜相接触 食管四周的结缔组织发达程度不一 并含有供应食管和其他纵隔结构的动 静脉 手术中易发生大量的出血 由于此段与重要神经和大血管相邻 手术分离困难 下1 3段前邻心包 左心房及迷走神经形成的前下丛 手术中剥离此段食管易伤及心包 右侧面有右迷走神经 稍后方有奇静脉 右迷走神经向下转至食管后方 移行为迷走神经后干 右纵隔胸膜覆盖其全长 并延伸至其后方 左侧面有左纵隔胸膜及左迷走神经相贴 左迷走神经下行转至其前方 移行为迷走神经前干 3 食管与胸膜的关系左侧在食管上 下三角处与胸膜相贴 右侧除奇静
9、脉弓处外全部与纵隔胸膜相贴 右侧纵隔胸膜常在肺根以下突入食管的后方 形成食管后隐窝 食管系膜 故经左侧胸腔做食管下段手术可破入右侧胸膜腔而导致气胸 食管中 下段穿孔可引起右侧胸膜腔积液或气胸 4 食管与胸导管的关系胸导管经主动脉裂孔进入胸腔后纵隔内 在脊柱右前方 胸主动脉与奇静脉之间 食管后方上行 并与右纵隔胸膜相贴 上行至第5胸椎平面时 横跨脊柱前方 紧贴食管左侧缘上行 进入食管上三角内 与左纵隔胸膜相贴 当食管上段损伤时 常发生左侧乳糜胸 5 食管的血供1 动脉分段性 多支性 多来源 细小A 食管胸上段右侧主要由来自第3肋间后动脉的右支气管动脉的分支供应 左侧主要有发自主动脉弓和胸主动脉的
10、左支气管动脉的分支供应 B 食管胸下段的动脉来源有三 100 接受来自胸主动脉的食管动脉 来自右肋间后动脉的食管支者占64 29 来自左肋间后动脉的食管支者占7 14 C 食管动脉的分布与吻 分布到食管各段的动脉 一般经过1 3级分支后 再分出升支和降支在食管表面互相连接形成动脉吻合 该吻合上接甲状腺下动脉 下连上位肋间后动脉的食管支 由纵行吻合再发出分支 穿肌层形成肌间和粘膜下吻合网 该吻合网与食管表面的动脉有畅通的吻合 食管表面的动脉吻合网和粘膜下的动脉吻合网发育是否良好 对因食管剥离而阻断部分血管后的侧枝循环的建立影响很大 分布到食管各段的动脉之间吻合不恒定 支气管动脉的分支与甲状腺下动
11、脉 锁骨下动脉的分支有吻合者 右侧占68 左侧占22 支气管动脉的分支与主动脉分支之间有吻合者 右侧为34 左侧为12 至食管下段的主动脉的两条分支之间有吻合者占56 2 静脉食管静脉的特点 在粘膜下层形成粘膜下静脉丛 在食管表面汇集成食管周围静脉丛 且丛与丛之间借大量穿支形成广泛吻合 食管静脉与食管动脉不完全伴行 食管上胸段静脉注入奇静脉 半奇静脉 再汇入上腔静脉 在下胸段汇集成两条较明显的静脉干 分别伴行迷走神经前 后干 向下汇入胃左静脉 6 食管的淋巴回流食管胸上段的淋巴管注入颈下深淋巴结 气管支气管淋巴结 椎前淋巴结 胸下段的淋巴管注入纵隔后淋巴结 胃左淋巴结 腹腔淋巴结 部分 20
12、淋巴管直接注入胸导管 肿瘤细胞发生远距离转移 这是食管癌转移比较迅速的原因之一 7 食管的神经食管的横纹肌由喉返神经支配 属躯体神经 平滑肌接受迷走神经和交感神经双重支配 属内脏运动神经 8 食管周围间隙1 在上纵隔内 食管与气管之间的食管前蜂窝组织不甚发达 甚至缺如 这给上段食管手术时食管与气管的分离带来困难 在气管杈下方 主支气管与食管之间有较多的蜂窝组织和淋巴结 形成一间隙 并与食管前面和心包后面之间的蜂窝组织相延续 2 食管后蜂窝组织间隙在食管后面 胸膜与胸内筋膜之间 侧面无明显界限 此间隙向上与颈部的椎前筋膜间隙延续 并通过膈脚间隙与腹膜后间隙相通 该间隙蜂窝组织较丰富 有利于食管的
13、吞咽运动 同时该间隙如发生感染 积液 可以广泛蔓延 七 纵隔淋巴结分群 一 解剖学分群按所在位置分四群1 纵隔前淋巴结群位于纵隔前份 大血管周围又可分左 右两群 1 左群位于主动脉弓周围 成为主动脉淋巴结 一般3 6个 可多至10个 多数位于主动脉弓及其大分支的前面 少数位于主动脉弓的前下壁 该群淋巴结收容左肺上叶 气管 心包及左半心的淋巴管 汇入左支气管纵隔干 左肺上叶肿瘤常转移至主动脉淋巴结 根治手术时应将其清除 主动脉淋巴结靠近左迷走神经 左膈神经 和左喉返神经 淋巴结肿大时可压迫这些神经 引起自主神经功能紊乱 膈肌活动异常和喉返神经麻痹等症状 2 右群位于上腔静脉周围 也称静脉前淋巴结
14、有2 3个 多至10个 收纳气管 心包和右半心淋巴管 注入右支气管淋巴干 2 气管支气管淋巴结根据部位分为5组1 肺淋巴结位于肺实质内 每侧多达18 21个 收纳肺组织的深淋巴管 注入肺门淋巴结 2 支气管肺淋巴结位于肺门处 肺血管与支气管之间 也称肺门淋巴结 3 5个 收纳肺的浅 深淋巴管 输出淋巴管注入气管支气管上 下淋巴结 3 气管支气管上淋巴结位于气管下段两侧与左 右主支气管之间 每侧各有3 6个 收纳两肺的淋巴 并接受左 右支气管肺淋巴结和气管支气管下淋巴结的输出管 注入气管旁淋巴结 4 气管支气管下淋巴结位于气管杈的下方 又称气管杈淋巴结 2 5个 可多达10个 常连结成块 收纳两
15、肺下叶 右肺中叶和两肺上叶下部的部分淋巴管 其输出 管注入气管支气管上淋巴结 该群淋巴结是左 右肺淋巴交通的桥梁 两侧肺癌均可侵犯该群淋巴结 5 气管旁淋巴结沿气管两侧排列 两侧各有3个 收纳气管支气管上 下淋巴结的输出管 还接受食管 气管 咽 喉及甲状腺的淋巴管 输出管沿气管两旁上行 参与组成支气管纵隔干 3 纵隔后淋巴结位于心包后方 食管两侧 有8 12个 主要收纳食管 心包后面及膈后面的淋巴管 输出管直接注入胸导管 4 心包前 外侧和肺韧带淋巴结心包前淋巴结位于心包前面 有1 4个 有时缺如 心包外侧淋巴结位于心包与纵隔胸膜之间 沿心包膈血管排列 每侧有2 3个 肺韧带淋巴结位于肺韧带的
16、两层胸膜之间 下肺静脉的后方 每侧有1 3个 收纳肺下叶底部的淋巴管 输出管注入气管支气管淋巴结 两肺下叶的肿瘤常转移至肺韧带淋巴结 有时可经此结侵犯腹部 二 临床分区纵隔淋巴结分区对于临床肿瘤诊断 特别在放射诊断学上有重要意义 但目前尚无统一标准 1 美国胸科协会 ATS 分区法将纵隔淋巴结分为12区 右上气管旁淋巴结 2R区 指位于气管中线右侧 主动脉弓上缘平面至肺尖平面之间的淋巴结 左上气管旁淋巴结 2L区 指位于气管中线左侧 主动脉弓上缘平面至肺尖平面之间 的淋巴结 右下气管旁淋巴结 4R区 位于气管中线右侧 上自主动脉弓平面 下到奇静脉弓远侧 左下气管旁淋巴结 4L区 位于气管中线左侧 上自主动脉弓平面 下到隆突平面 主动脉肺淋巴结 5区 包括主动脉弓下和主动脉弓旁两组淋巴结 前纵隔淋巴结 6区 位于升主动脉和头臂干前方的淋巴结 隆嵴下淋巴结 7区 位于气管隆嵴下方 肺门前方的淋巴结 食管旁淋巴结 8区 在隆嵴下区平面以下 食管中线左侧 8L区 和中线右侧 8R区 左 右肺韧带淋巴结 9区 位于肺韧带内 右气管支气管淋巴结 10R区 位于气管中线两侧 从奇静脉弓平面到右上叶支
