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1、糖尿病的诊断及分型 中国糖尿病防治指南 总论 糖尿病的诊断糖尿病前期糖尿病分型 目录 1 糖尿病的诊断糖尿病前期糖尿病分型 糖尿病 糖尿病是一组以慢性血浆葡萄糖 简称血糖 水平增高为特征的代谢性疾病群 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和 或 胰岛素作用缺陷而引起 除碳水化合物外 尚有蛋白质 脂肪代谢异常 是一复合病因的综合征 糖尿病 久病可引起多系统损害 导致眼 肾 神经 心脏 血管等组织的慢性进行性病变 引起功能缺陷及衰竭 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 如酮症酸中毒 高渗性昏迷等 显著高血糖的症状有多尿 烦渴 多食及体重减轻 普通人群中空腹及2小时血浆糖水平的频率分布 频率 糖尿病的诊断由血
2、糖水平确定 其判为正常或异常的分割点则是人为制定 主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化 对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正 糖尿病分会 ChineseDiabetesSociety CDS 推荐在中国人中采用世界卫生组织 WorldHealthOrganization WHO 1999年提出的糖尿病诊断标准 2010年ADA糖尿病的诊断标准 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实 如复测未达糖尿病诊断标准 则需在随防中复查明确急性感染 创伤 循环或其他应激情况下可出现暂时
3、血糖增高 不能依此诊断为糖尿病 须在应激过后复查流行病学调查最好进行OGTT 如因任何原因不能采用OGTT 则可单用空腹血糖进行调查 但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏 诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹 任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间 无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量 溶于水内口服 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 口服OGTT试验 1 早餐空腹取血 空腹8 14小时后 取血后于5分钟内服完溶于250 300ml水内的无水葡萄糖75克 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 试验过程中不
4、喝任何饮料 不吸咽 不做剧烈运动 无需卧床从口服第一口糖水时计时 于服糖后30分钟 1小时 2小时及3小时取血 用于诊断可仅取空腹及2小时血 口服OGTT试验 2 血标本置于含0 1ml氟化钠 6 草酸钠 3 烘干 抗凝管中 搓动混匀后置于0 4 立即或尽早分离血浆及测定血糖 不应超过3小时 口服OGTT试验 3 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂 肾上腺能阻滞剂 苯妥因纳 烟酸3 7天 服用糖皮质激素者不作OGTT 推荐测定静脉血浆葡萄糖 采用葡萄糖氧化酶法测定 血糖测定 1 血糖测定 2 血糖测定 3 如用全血 静脉或毛细血管 测定葡萄
5、糖值 其诊断分割点如下 7 0 126 6 1 110 6 1 110 空腹或荷后2小时或两者 糖尿病 静脉 毛细血管 静脉 血浆 全血 血糖浓度 mmol L mg dl 10 0 180 11 1 200 11 1 200 目录 2 糖尿病的诊断糖尿病前期 糖调节受损 IGR 糖尿病分型 糖调节受损 ImpairedGlucoseRegulation IGR 任何类型糖尿病 DM 的糖尿病前期状态 糖调节受损 IGR 有两种状态 空腹血糖受损 ImpairedFastingGlucose IFG 糖耐量受损 ImpairedGlucoseTolerance IGT 原称糖耐量减退或糖耐量低
6、减 IFG及IGT可单独或合并存在 如图示 IGR IFG及 或IGT 及糖尿病诊断标准 静脉血浆糖值 IGR IFG IGT 的血糖诊断标准 血糖浓度 mmol L mg dl 血浆 全血 7 0 126 11 1 200 6 1 110 11 1 200 6 1 110 10 0 180 糖尿病空腹或负荷后2小时或两者 6 1 110 7 8 140 11 1 200 6 1 110 7 8 140 11 1 200 6 1 110 6 7 120 10 0 180 糖耐量受损 IGT 空腹 如行检测 及负荷后2小时 6 1 110 7 0 126 7 8 140 5 6 100 6 1
7、110 7 8 140 5 6 100 6 7 120 空腹血糖受损 IFG 空腹及负荷后2小时 如行检测 6 1 110 7 8 140 5 6 100 7 8 140 5 6 100 6 7 120 正常空腹负荷后2小时 静脉 毛细血管 静脉 6 1 110 取消了 糖尿病前期 的名称 代之以 糖尿病危险增高类型 包括以往的空腹血糖受损 IFG FPG5 6 6 9mmol L 及葡萄糖耐量异常 IGT OGTT试验中2小时血糖7 8 11 0mmol L 并相应增加了HbA1C5 7 6 4 的人群 与 糖尿病前期 相比 糖尿病危险增高类型 的提法更好地反映了血糖升高的自然病程 即中间高
8、血糖状态并非一定发展为糖尿病 从而加强了临床预防糖尿病的信心 目录 3 糖尿病的诊断糖尿病前期糖尿病分型 糖尿病分型 临床阶段正常血糖 正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病 两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病 八个亚型妊娠期糖尿病 糖尿病分型 与以往的不同 不再应用胰岛素依赖型糖尿病 IDDM 及非胰岛素依赖型糖尿病 NIDDM 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称 用阿拉伯数字表示取消原NIDDM 2型糖尿病 中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同 涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况 伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷2型糖尿病1型糖尿
9、病非常见免疫中介型妊娠糖尿病内分泌腺病药物胰外分泌病感染 糖尿病分型及病因机制的关系 遗传因素 环境因素 III HIII AIII BIIIIII GIVIII DIII EIII CIII F 胰岛素分泌及 或作用不足 部分患者可能需胰岛素以维持生存 病因分型与临床阶段的关系 31 结果判断 将印迹膜上起始线与标准带起始线对齐 观察阳性显色区带与对应的标准带位置即可判断显色区带是何种自身抗体 糖尿病抗体免疫印迹检测之结果判断相关抗体相应条带ICA IA 2A 120KD胰岛细胞抗体ICA 64KDICA 40KD谷氨酸脱羧酶抗体GADA 65KD胰岛素抗体IAA 5 8KD 糖尿病自身抗体
10、检测 1 谷氨酸脱羧酶抗体GAD Ab是1型糖尿病个体较特异的免疫学指标 具有敏感性高 特异性强的特点 可在患者出现1型糖尿病临床表现前数年甚至数十年出现 在1型糖尿病的预测和早期诊断中具有重要临床意义 特别是 糖尿病自身抗体检测 2 胰岛细胞抗体 ICA 是一种混合抗体 为抗胰岛 细胞所有抗体的总称 ICA阳性预示 细胞的自身免疫损害 存在时间不超过 年 糖尿病自身抗体检测 3 胰岛素自身抗体 IAA 是一组能与胰岛素结合的抗体 它不是糖尿病患者体内的特异性抗体 单独出现不能作为 型糖尿病的诊断依据 糖尿病自身抗体检测 4 酪氨酸磷羧酶抗体 IA一2Ab 是 胰岛素B细胞特异性免疫的指标 作
11、为 型糖尿病的诊断依据 基础和进餐时的胰岛素分泌模式 胰岛素分泌曲线 胰岛素分泌 time 正常 静脉注射葡萄糖 1型糖尿病 胰岛素分泌 time 2型糖尿病 正常 静脉注射葡萄糖 胰岛素分泌质和量的改变 1型糖尿病 自身免疫中介性 1A型 起病急 幼年多见 或缓 成人多见 易发生酮症酸中毒 需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛 细胞的抗体如ICA IAA GAD IA 2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病 桥本氏甲状腺炎等 1型糖尿病 特发性 1B型 酮症起病 控制后可不需胰岛素数月至数年起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛 细胞抗体阴性控制后胰岛 细胞功能不一定明显减退
12、2型糖尿病 最多见 占糖尿病者中的90 左右中 老年起病 近来青年人亦开始多见肥胖者多见 常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢 半数无任何症状 在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗 青少年1型和2型的鉴别要点 发生致死性脑卒中的危险增加2 3倍3 1 WingardDLetal DiabetesCare1993 16 1022 25 2 UKPDS6 DiabetesRes1990 13 1 11 3 BalkauBetal Lancet1997 350 1680 4 King sFund CountingtheCost BDA 1996 5 MostRS SinnockP DiabetesC
13、are1983 6 67 91 2型糖尿病患者合并大血管病变情况 发生致死性心脏病的危险增加2 4倍3 高血压2 截肢的危险增加15倍4 5 7 18 35 4 5 患病率 脑血管疾病1 心电图异常2 间歇性跛行1 与普通人群相比 1 UKPDS6 DiabetesRes1990 13 1 11 2 TheHypertensioninDiabetesGroup JHypertens1993 11 309 17 视网膜病变1 21 糖尿病肾病2 18 1 勃起功能障碍1 20 足背动脉搏动无法触及1 13 足部皮肤缺血性改变1 6 足部振动感受阈异常1 7 糖尿病诊断时合并微血管病变情况 1型和
14、2型糖尿病的区别 1型2型所占比例5 10 90 95 病因自身免疫遗传 环境发病年龄年轻成年发病肥胖少见多见家族史无有临床症状三多一少明显不明显漏诊率低高胰岛素分泌明显减少减少或相对增加胰岛素作用不变明显减弱酮症常见少见 妊娠糖尿病 GDM 妊娠中初次发现的糖尿病 妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠 75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常 DM IGR 产后6周需复查OGTT 重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病 重新分型 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 1 细胞功能的遗传缺陷 常染色体或线粒体基因突变致胰岛 细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作用的遗传缺陷 严重胰岛素抵抗 高胰岛素血
15、症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变 胰腺炎 创伤 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 胰腺囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他内分泌腺病 肢端肥大症 柯兴综合征 胰升糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤及其他 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 2 药物或化学物诱导 Vacor 杀鼠剂 戊脘眯 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 干扰素及其他感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型 僵人 综合征 抗胰岛素受体抗体及其他 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 3 伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征 Turner综合征 Klinefeter综
16、合征 Wolfram综合征 Friedrich共济失调 Huntington舞蹈病 Laurence Moon Beidel综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader Willi综合征及其他 MODY型糖尿病 常染色体显性遗传 父母 同胞及子女三代中均有糖尿病患者家族内至少有一个患者起病于25岁以前确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗 临床诊断标准 成年发病型糖尿病 MODY WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一 即单基因突变致胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病 具有2型糖尿病表现 但发病年龄早 一般在25岁以前 呈常染色体显性遗传的共同特点 MODY的病因有遗传异质性 到目前为止已定位6种突变基因 常染色体显性遗传 线粒体基因突变糖尿病 母系遗传女性患者传递给下代 男性患者不传递给下代起病早常伴神经性耳聋 尚可有其他器官损害病程中常最终需用胰岛素治疗 母系遗传 突变检测阳性 突变检测阴性 谢谢关注
