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1、成人社区获得性肺炎诊治指南解读 2 一 成人社区获得性肺炎 概念 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁 即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 医院获得性肺炎 Hospitalacquiredpneumonia HAP 定义 住院48小时后发生的肺炎 一 成人社区获得性肺炎 概念 CAP与HAP的区别CAP 住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP 住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率 7 8 1 二 肺炎概述 肺炎的定义肺炎指肺实质性 含肺泡壁 即
2、广义上的肺间 的炎症 病原微生物 细菌 病毒 真菌 寄生虫物理 化学免疫损伤过敏 药物 肺炎概述 肺炎的解剖分类大叶性肺炎 肺泡性 肺泡间孔蔓延肺实变支气管一般未累及小叶性肺炎 支气管性 支气管侵润无实变间质性肺炎 肺泡壁增生间质水肿网状 大叶性肺炎右肺中叶实变 均匀密度增高 水平叶裂增宽 密度增高 边缘清楚 为叶间积液 间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状影 SARS 影像学表现 SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像 SARS SARS 人禽流感 影像学表现 胸部影像学检查重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎 少数可伴有胸腔积液等 支原体肺炎 军团菌肺炎 侵袭性
3、肺曲菌病 AIDS 卡氏肺孢子虫肺炎 15 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎链球菌肺炎 AIDS 卡氏肺孢子虫肺炎 AIDS 金葡菌肺炎 急性间质性肺炎 CAP分层处理 关键 正确评价CAP病人的病情 根据病情进行分级治疗病情严重程度不同 致病菌有显著差异分级治疗能提高诊治疗效 降低死亡率 节省医疗资源CAP分层处理决定治疗场所的选择 CAP诊断 咳嗽 咳痰 发热 肺部体征影像学 X Ray CT有或无微生物学证据 CAP病情严重程度评分 CURB 65评分系统PSI评分系统 CURB 65评分系统 Confusion对人 地点 时间的定向力障碍Uremia 7mmol LRR 30 minBlood
4、pressure 90 60mmHgAge 65y 两种评分系统与死亡率的关系 CURB 65评分与CAP严重程度相关PSI评分系统与CAP严重程度相关性不强 复杂 重症肺炎的标准 入ICU 次要标准RR 30 minPaO2 FiO2 250多叶 段性肺炎意识障碍 定向力障碍BUN 7mmol LWBC 4000 ulPLT 100000 ulT 36 低血压需要积极液体复苏 主要标准需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药 主要标准 1条次要标准 3条 二 细菌学检查的评价 门诊CAP病人 病原学检查阳性率低 经验治疗效果好 因此不要求病原学检测住院病人 病原学检查意义大 抗菌素前采集标本
5、有助于提高阳性率病原学检查的项目 痰涂片及培养 气道内吸取物及BALF涂片及培养 血培养 尿军团菌 肺链抗体检测 胸腔积液培养 细菌学检查的标准 如果该项结果可能改变对病人的抗生素治疗如果该项检查结果的阳性率可能最高 细菌学检查的指征 a气管内吸痰支气管肺泡灌洗b胸水培养c真菌 结核培养d当地流行病e军团菌特异性基培养 CAP常见病原体 a流感病毒A和B 腺病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素 三 抗菌药物治疗策略 分级经验性抗菌素治疗重症CAP联合用药应注意某些特殊感染罹患因素不推荐针对某单一病原体进行治疗推荐使用最强的抗菌素组合8h内用药 各
6、类抗菌药物分类 类抗菌药物分类 青霉素类头孢菌素类 内酰胺类其他 内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他抗菌药物 内酰胺类抗生素 青霉素类头孢菌素类其他 内酰胺类抗生素头霉素类 Cephamycins 头孢西丁 头孢美唑 头孢拉宗 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 Imipenem 美罗培南 Meropenem 单环 内酰胺类抗生素 氨曲南 青霉素类 天然青霉素 优点 杀菌力强 毒性低 价格低廉 使用方便 缺点 不耐酸 不耐酶 抗菌谱窄 易过敏 半合成青霉素耐酸青霉素包括青霉素 苯氧青霉素等耐酶青霉素包括甲氧西林 苯唑西林等广谱青霉素包括氨苄西林 对位
7、羟基氨苄西林 对 G 均有杀菌作用 耐酸可口服 不耐酶 抗绿脓杆菌广谱青霉素包括哌拉西林 阿洛西林 替卡西林等 阿莫西林 头孢菌素类 1 第一代头孢菌素 对青霉素酶稳定 可为许多革兰阴性菌产生的 内酰胺酶水解 主要用于产青霉素酶金葡菌 其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染 头孢氨苄 头孢唑啉 肾功能损害 头孢拉定 头孢硫脒 我国对革第一临床应用肠球菌属 头孢羟氨苄 头孢菌素类 2 第二代头孢菌素 对多数 内酰胺酶较稳定 抗菌谱较第一代广 对革兰阴性菌的作用较第一代增强 头孢孟多 头孢替安 头孢呋辛酯 头孢克洛 头孢替安酯 头孢菌素类 3 第三代头孢菌素 对多种 内酰胺酶稳定 对革兰阴性菌
8、抗菌活性强 部分品种对绿脓杆菌有很好作用 头孢噻肟 头孢曲松 头孢地泰 复达欣Fortum 头孢哌酮 对绿脓杆菌好 胆汁中浓度高 头孢匹胺 头孢甲圬 第三代口服药 头孢查肟 头孢特仑酯 头孢菌素类 4 第四代头孢菌素 对多数 内酰胺酶稳定 对临床重要致病菌的抗菌活性较许多第三代头孢菌素强 头孢匹罗 Cefprirome 头孢吡肟 Cefepime G 四代 一代 二代 三代G 一代 二代 三代 四代 碳青霉烯类 亚胺培南特广谱G G 需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G 菌感染 混合感染 院内感染 免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g d 200ml 1 2h慢滴老年人 肾功能不全者
9、 中枢疾患者 癫痫史者 美罗培南 Meropenem 美平 对人的去氢肽酶稳定 不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应 可以静推 b 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 水溶性好 在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收 血清半衰期2 3小时不良反应 耳 肾毒性 神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素 对革兰氏阴性菌 结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳 对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价 不适用于治疗社区肺炎组织浓度不高 分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差 不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎抗菌活性以阿米卡星 异帕米星为佳奈替米星价格昂贵 仅对G 活性略强可一天一次给药 大环内酯类 不
10、同品种之间具交叉耐药性抗菌谱相对较窄 主要为需氧革兰阳性菌 革兰阳性球菌和厌氧球菌 对支原体属 衣原体属 军团菌属等不典型病原体也具良好作用 组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低 变态反应少 14环 红霉素 克拉霉素 罗红霉素15环 阿齐霉素16环 麦迪霉素 交沙霉素 螺旋霉素新大环内酯类特点 抗菌谱强 增强对某些病原体的作用具有良好的抗生素后效应吸收好 对胃酸稳定高细胞内浓度半衰期延长副反应少 喹诺酮类 为人工合成的抗菌素广谱 G 为主 耐药菌 衣原体 支原体等杀菌剂 抗生素后续作用 PAE 口服生物利用度较高 分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶 小儿 孕妇不宜应用细菌耐药快 交叉耐药
11、几种常用喹诺酮类药特点 萘啶酸1962年应用临床的第一个喹诺酮类药 抗菌活性差 易耐药 已淘汰 吡哌酸 PPA 对革兰氏阴性杆菌作用较强 口服后血浓度低 但尿中浓度高 主要用于治疗尿路和肠道感染 诺氟沙星又名氟哌酸 是第一个氟喹诺酮类药 抗菌谱广 抗菌作用强 明显优于PPA 主要用于治疗尿路和肠道感染 氧氟沙星又名氟嗪酸 抗菌活性强 对革兰氏阳性菌 革兰氏阴性包括绿脓杆菌均有较强作用 对肺炎支原体 厌氧菌及结核杆菌也有一定作用 环丙沙星又名环丙氟哌酸 抗菌谱广 体外抗菌活性为目前在临床应用喹诺酮类中最强呼吸喹诺酮 林可霉素类 抗G 菌 抗厌氧菌克林优于林可 抗菌作用强 血 骨 骨髓 关节中浓度
12、高 伪膜性肠炎发生率低 潜在致畸作用 甲硝唑 抗菌谱 厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性 包括难辨梭菌 尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病 阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌 糖肽类抗生素万古替考 对革兰氏阳性菌包括MRSA MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂 适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好 能透入房水 脑膜炎和胎盘 达有效浓度不良反应需引起重视 耳 肾毒性 红人综合征等 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢 国内临床尚未见明显耐药菌 四环素类抗生素 抗菌作用 革兰阳性及阴性需氧菌和厌氧菌 衣原体 支原体 立克次体 螺旋体等感
13、染 不良反应 胃肠道反应肝毒性肾毒性对牙齿和骨发育的影响致畸作用 品种 四环素金霉素多西环素强力霉素 氯霉素类抗生素 氯霉素 作用于细菌70S核糖体的50S亚基 抑制转肽酶 使肽链延长受阻 广谱抑菌剂 对流感杆菌 脑膜炎球菌 淋球菌 螺旋体 立克次体作用强 能很好透过血脑屏障 副作用 骨髓抑制 再障 灰婴综合征 甲砜霉素 抗菌素评价指标a 抗菌谱 antibacterialspectrum 窄谱抗菌药与广谱抗菌药b 抑菌药与杀菌药抑菌药 四环素类 氯霉素类 大环内酯类磺胺类杀菌药 青霉素类 头孢菌素类 万古霉素类氨基糖苷类 喹诺酮类 多粘菌素类抗菌后效应 PAE 将细菌暴露于浓度高于MIC的某
14、种抗菌药后 再去除培养基中的抗菌药 去除抗菌药后的一定时间范围内细菌生长繁殖不能恢复正常 门诊治疗病人 既往健康 无耐药肺链感染危险因素A 大环内酯类 阿奇 克拉或红霉素 B 多西环素有合并症 慢性心肺肝肾病 DM 酒精中毒 恶性肿瘤 脾切除 免疫抑制状态或使用免疫抑制剂 过去3m内使用抗菌药物 应选不同种类药物 或具有其他耐药肺链感染危险因素A 呼吸喹诺酮 莫西 吉米 左氧750mg B 内酰胺类 大环内酯类 阿莫西林1gtid或阿莫西林 克拉维酸钾2gbid 其他 头孢曲松 泊肟 呋新500mgbid 多西环素可替换大环内酯类耐大环内酯类药物 MIC 16ug ml 肺链高发区 25 对所
15、有病人用2推荐的药物 非ICU住院病人 呼吸喹诺酮 内酰胺类 大环内酯类 头孢噻肟 曲松 氨苄西林 厄他培南适用于有指征的病人 多西环素可替代大环内酯类 对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮 两种方法疗效相似 应根据既往用药史选择由于耐药率不断增高 单药大环内酯类经验治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无耐药病原体感染危险的住院病人 而且这样的单药治疗也不常规推荐 ICU住院病人 内酰胺类 噻肟 曲松 氨苄西林 舒巴坦 阿奇霉素 氟喹诺酮 对青霉素过敏者 氟喹诺酮 氨曲南 如考虑假单胞菌 同时具备抗肺链及假单胞菌 内酰胺类 哌拉西林 他唑巴坦 吡肟 亚胺培南 美罗培南 环丙 左氧750mg 内酰胺类
16、 氨基糖甙类 内酰胺类 氨基糖甙类 抗肺链氟喹诺酮 青霉素过敏者用氨曲南替代上述 内酰胺类 CA MRSA 万古 利奈唑胺 静脉 口服序贯治疗 血流动力学稳定临床症状改善能口服药物及胃肠道功能正常口服药最好与静脉药同类 CAP抗菌素疗程 抗菌素治疗 5d体温维持正常48 72h以下指标仅1项未满足 T 37 8 HR 100 minRR 24 minSBP 90mmHg 呼吸室内空气SaO2 90 或PaO2 60mmHg能够口服药物治疗神志正常 如果初始经验治疗无效或并发肺外感染 脑膜炎 心内膜炎等 抗菌素疗程要延长 无反应性肺炎 在接受抗感染治疗的情况下 CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况 临床症状在24h恶化或在72h内无变化 6 15 CAP对初始经验治疗无效 无反应肺炎的原因 感染因素 40 耐药菌 肺链 金葡 铜绿 军团菌少见病原体 结核 真菌 奴卡 非感染因素 15 新生物 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润和肺血管炎不明原因 45 无反应肺炎的临床评估 CAP诊断 少见病原体 耐药 机械因素 应该引流的播散感染灶 药物热 无反应肺炎的实验室检查 1
