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1、1 民航局机场司安全处马志刚民航局机场司安全处马志刚 机场运行不安全 事件案例分析 一 落错跑道一 落错跑道 滑行道不安全事件 二 跑道入侵事件 三 滑行错误 四 机坪不安全事件 五 鸟击航空器事件 六 其他不安全事件 滑行道不安全事件 二 跑道入侵事件 三 滑行错误 四 机坪不安全事件 五 鸟击航空器事件 六 其他不安全事件 不安全事件分析不安全事件分析 1989年年8月月19日沈阳管理局第十飞行大队日沈阳管理局第十飞行大队AN 24 3401落错跑道落错跑道 1997年年7月月27日西南航日西南航B737 3 2530号机执行厦门号机执行厦门 湛江航班进近时跑道混淆湛江航班进近时跑道混淆
2、1998年年4月月25日南航新疆公司日南航新疆公司TY 154 2621号机执行在成都航班误飞机场号机执行在成都航班误飞机场 1999年年2月月1日贵州航空日贵州航空B737 3 2582在北海着陆时落错降跑道在北海着陆时落错降跑道 2004年年7月月29日新疆通用航空日新疆通用航空Y5 8736执行调机任务落错机场执行调机任务落错机场 1999年年5月月2日南航日南航A320 2 2352执行广州 成都航班降错跑道执行广州 成都航班降错跑道 2005年年11月月7日海航新疆公司日海航新疆公司DORNIER328 3971号机在库尔勒落错机场号机在库尔勒落错机场 2006年年6月月7日和日和9
3、日连续两起在呼和浩特机场落错跑道事件日连续两起在呼和浩特机场落错跑道事件 2007年年4月月2日川航飞机在拉萨贡嘎机场滑行道上降落事件日川航飞机在拉萨贡嘎机场滑行道上降落事件 2008 年年2月月29日南航新疆公司日南航新疆公司CZ6963 航班在银川河东机场错落滑行道航班在银川河东机场错落滑行道 2008年年4月月1日荷兰属阿鲁巴公务机在天津滨海机场误落滑行道事件日荷兰属阿鲁巴公务机在天津滨海机场误落滑行道事件 2010年年2月月8日南航日南航A320 B2393号机在上海虹桥机场进近过程中认错跑道事件号机在上海虹桥机场进近过程中认错跑道事件 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑
4、行道的不安全事件 1989年年8月月19日 沈阳管理局第十飞 行大队 日 沈阳管理局第十飞 行大队AN 24 3401落错跑道落错跑道 执行哈 沈 京航班任务 在北京 落地时 由于领航员听错地面指挥 执行哈 沈 京航班任务 在北京 落地时 由于领航员听错地面指挥 落错跑道落错跑道 在东跑道落地 在东跑道落地 机组配合也不好 没及时更正 机组配合也不好 没及时更正 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件 1997年年7月月27日 西南航日 西南航B737 3 2530号 机执行厦门 号 机执行厦门 湛江 湛江 16 35在湛江机场由 南向北落地过程中 误将跑道南端正在
5、在湛江机场由 南向北落地过程中 误将跑道南端正在 扩建加长的跑道当作已开放使用的跑扩建加长的跑道当作已开放使用的跑 道道 飞机在距跑道头 飞机在距跑道头370米处接地 米处接地 4个 轮胎轻度受损 个 轮胎轻度受损 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件 1998年年4月月25日 南航新疆公司日 南航新疆公司TY 154 2621 号机执行在成都航班误飞机场号机执行在成都航班误飞机场 机组没有严格按照仪表程序飞行机组没有严格按照仪表程序飞行 五边进入 太早 飞机偏右 将空军太平寺机场误认为 五边进入 太早 飞机偏右 将空军太平寺机场误认为 双流机场而目视进近双流机场而
6、目视进近 当高度下降至当高度下降至150米时 机组发现导航台在 左侧 又未截获盲降 同时 按照双流机场 塔台复飞指令而复飞 于 米时 机组发现导航台在 左侧 又未截获盲降 同时 按照双流机场 塔台复飞指令而复飞 于12 16在双流机场 降落 在双流机场 降落 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件 2 1999年年2月月1日 贵州航空日 贵州航空B737 3 2582执行桂林 北海航班任务 在北海着陆时落错降跑道 执行桂林 北海航班任务 在北海着陆时落错降跑道 10 23在北海机场用在北海机场用19号跑道号跑道NDB进近进近 高度约高度约 450英尺英尺 看错跑道 错
7、降在刚初验完尚未启用的新看错跑道 错降在刚初验完尚未启用的新 跑道上跑道上 机组飞行准备不充分机组飞行准备不充分 责任机长未参加飞行准备 会 机组思想麻痹 配合不好 精力分配不当 责任机长未参加飞行准备 会 机组思想麻痹 配合不好 精力分配不当 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件 2004年年7月月29日 新疆通用航空日 新疆通用航空Y5 8736执行调机任务落错 机场 执行调机任务落错 机场 执行至农八师执行至农八师147团临时机场调机任务 团临时机场调机任务 10 37机组发现 航线右侧下方 机组发现 航线右侧下方147团团14连以北约连以北约3公里处有一两侧
8、均匀插着公里处有一两侧均匀插着 彩旗 方向与彩旗 方向与147团临时机场跑道方向基本一致的道面团临时机场跑道方向基本一致的道面 机 组误认为是 机 组误认为是147团临时机场 团临时机场 10 45在距道面东头约在距道面东头约120米 处接地后 发现道面短 立即采取紧急措施 飞机至道面 西头停住 由于道面两头松软 飞机两前轮缓慢下陷约 米 处接地后 发现道面短 立即采取紧急措施 飞机至道面 西头停住 由于道面两头松软 飞机两前轮缓慢下陷约40 公分后停稳 人员安全 飞机无损 公分后停稳 人员安全 飞机无损 经查 该道面为呼图壁至克拉玛依公路新疆试验道面 长经查 该道面为呼图壁至克拉玛依公路新疆
9、试验道面 长 306米 宽米 宽24米 米 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件 1999年年5月月2日 南航日 南航A320 2 2352执行广州 成都 航班降错跑道 执行广州 成都 航班降错跑道 成都着陆时本应使用临时跑道 由于机组错误使用成都着陆时本应使用临时跑道 由于机组错误使用 新跑道仪表进近图新跑道仪表进近图 致使飞机按 致使飞机按ILS进近到决断高 度时未建立目视而复飞 备降贵阳机场 进近到决断高 度时未建立目视而复飞 备降贵阳机场 从贵阳飞往成都 机组仍错误使用新跑道仪表进近 图 致使飞机降落在尚未启用的新跑道上 从贵阳飞往成都 机组仍错误使用新跑道
10、仪表进近 图 致使飞机降落在尚未启用的新跑道上 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件 2005年年11月月7日 海航新疆公司日 海航新疆公司DORNIER328 B3971号机 执行乌鲁木齐 号机 执行乌鲁木齐 库尔勒补班任务 在库尔勒落错机场库尔勒补班任务 在库尔勒落错机场 08 58分从乌鲁木齐机场起飞 分从乌鲁木齐机场起飞 09 28塔台指挥可以下降 场压 塔台指挥可以下降 场压400米 加入米 加入04号跑道左三边 机组向右转航向号跑道左三边 机组向右转航向242 度 转弯中发现一条跑道度 转弯中发现一条跑道 报告塔台能见跑道 塔台指挥 落地 报告塔台能见跑
11、道 塔台指挥 落地 机组在拉平时感觉落错机场 但此时考虑复飞比较危险 继续落地 飞机落地 机组在拉平时感觉落错机场 但此时考虑复飞比较危险 继续落地 飞机落地20米左右刮碰到直径米左右刮碰到直径3公分的电缆 当 时电缆在断电状态 两根线杆被拉断 飞机带着被刮断 的电缆继续滑行 公分的电缆 当 时电缆在断电状态 两根线杆被拉断 飞机带着被刮断 的电缆继续滑行600米左右停止 机组和旅客安全 米左右停止 机组和旅客安全 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件 飞机受损状况 飞机受损状况 APA传感器连底座被撕裂掉 传感器连底座被撕裂掉 右侧最外侧除冰带被切伤 右侧最外侧除
12、冰带被切伤 右侧副翼被电缆扎穿 同侧副翼调整片被钢丝穿透 右侧副翼被电缆扎穿 同侧副翼调整片被钢丝穿透 左侧尾鳍有约 左侧尾鳍有约10公分的裂伤 公分的裂伤 左侧襟翼后缘有约 左侧襟翼后缘有约8公分裂伤 公分裂伤 左侧上机翼外侧扰流板有约 左侧上机翼外侧扰流板有约4公分的裂伤 公分的裂伤 左侧襟翼外侧整流罩有约 左侧襟翼外侧整流罩有约20 30公分的三角形面积部分脱落 公分的三角形面积部分脱落 左外导航灯组件碎裂 左外导航灯组件碎裂 机身 发动机 起落架未见损伤 机身 发动机 起落架未见损伤 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落
13、错跑道 滑行道的不安全事件 2006年年6月月7日和日和6月月9日 国航天津分公司 东航江苏 分公司执行至呼和浩特航班任务的两架飞机在 日 国航天津分公司 东航江苏 分公司执行至呼和浩特航班任务的两架飞机在26号跑道着 陆时 降落在呼和浩特机场未启用的新跑道上 号跑道着 陆时 降落在呼和浩特机场未启用的新跑道上 3 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件 2006年年6月月7日 国航天津分公司日 国航天津分公司B737 300 B 2598号飞机执 行 号飞机执 行CA1104航班北京航班北京 呼和浩特航班任务呼和浩特航班任务 14 22 该机首次与呼和浩特塔台建立陆
14、空通信联系 该机首次与呼和浩特塔台建立陆空通信联系 14 35 该机飞越凉城导航台 管制员指挥其下降到修正海压 该机飞越凉城导航台 管制员指挥其下降到修正海压 2700米 机组报告到达米 机组报告到达2700米后 管制员继续指挥下降至修正海 压 米后 管制员继续指挥下降至修正海 压1800米五边报告 机组复述正确 米五边报告 机组复述正确 14 41 当飞机下降到修正海压 当飞机下降到修正海压2000米 距离跑道约米 距离跑道约10海里在三海里在三 转弯位置时转弯位置时 管制员将天气实况再次通报给 管制员将天气实况再次通报给CA1104航班 机组报航班 机组报 告能见跑道告能见跑道 管制员发布
15、可以落地许可 管制员发布可以落地许可 14 46 该机降落在呼和浩特白塔机场未启用的新跑道上 航空 器未损伤 机上人员没有伤亡 该机降落在呼和浩特白塔机场未启用的新跑道上 航空 器未损伤 机上人员没有伤亡 6月7日夜 华北管理局组成的调查小组赶到呼和浩特 再次对 当事机组 机场公司和空管中心等单位就飞机操作 机组人员 分工 航行通告的发布 空管的管制服务 新跑道的禁飞标识 等情况进行了复查 对事件进行了分析 查看了新跑道的禁飞 标识 并提出了改进意见和建议 1 呼和浩特机场立即拟定补充航空通告 由呼和浩特空管中 心即时发布 2 呼和浩特机场与空管中心进行协调 制定新跑道在未启用 期间的保障措施
16、 3 呼和浩特机场新跑道未正式启用前在跑道上增加禁飞标 识 4 呼和浩特空管中心在新跑道未启用期间 要求塔台值班管 制员在航空器起降时注意观察飞机运行情况 对着陆飞机增加 新跑道未投入使用 现在使用旧跑道 的通话用语 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件 航行通告发布情况航行通告发布情况 1 2005年年11月月14日 民航呼和浩特空管中心 于 日 民航呼和浩特空管中心 于1024 世界协调时 发布 世界协调时 发布D0155 05号号C类航 行通告 内容为 距跑道南侧 类航 行通告 内容为 距跑道南侧200米位置 平行 于现跑道 新建跑道正在施工 在新建跑道两 端和中间设置地面关闭标志 每间隔 米位置 平行 于现跑道 新建跑道正在施工 在新建跑道两 端和中间设置地面关闭标志 每间隔300米为米为X 型标志 请机组注意观察 型标志 请机组注意观察 一 落错跑道 滑行道的不安全事件一 落错跑道 滑行道的不安全事件 航行通告发布情况航行通告发布情况 2 2005年年12月月31日 民航呼和浩特空管中心于日 民航呼和浩特空管中心于0937 世界协调时 发布 世界协
